|
|
Пищевые токсикоинфекции
Пищевые токсикоинфекции (toxicoinfectiones alimentares) – группа острых полиэтиологических болезней, возникающих вследствие употребления в пищу
инфицированных различными микроорганизмами продуктов питания и характеризующихся
кратковременным течением с симптомами общей интоксикации и острого
гастроэнтерита.
Диагноз «пищевая токсикоинфекция» указывает на то, что заболевание вызвано
микроорганизмом и его токсичными субстанциями. В отличие от этого, диагноз
«пищевое отравление» устанавливается в случаях заболеваний, возникших вследствие
употребления в пищу ядовитых продуктов (несъедобные грибы, ягоды, проросшее
зерно и т.д.), диагноз «пищевая интоксикация» – при попадании в пищевой продукт
токсических веществ (мышьяк, пестициды и т.д.). Поэтому диагноз «пищевая
токсикоинфекция» подчеркивает инфекционную природу заболевания, хотя болезни,
которые отнесены к пищевым токсикоинфекциям, являются полиэтиологическими, они
имеют ряд общих признаков, позволяющих их объединить (острое начало болезни с
кратковременным течением, наличие общетоксических и гастроинтестинальных
симптомов, одинаковый фактор передачи – пищевой продукт, в котором произошло
размножение и накопление соответствующих возбудителей и токсинов, нередко
групповой характер заболевания).
Исторические данные
К середине ХIХ века одна из самых распространенных в то время теорий объясняла
возникновение «пищевых отравлений» попаданием в организм человека продуктов
распада белков – так называемых птомаинов. М. Пекин (1812), А. Болингер (1876)
установили связь пищевых токсикоинфекций с употреблением в пищу мяса животных,
которые болели септикопиемическими болезнями. В дальнейшем было установлено, что
подобные заболевания могут вызывать инфицированные условно-патогенными
бактериями и их токсинами продукты питания как животного, так и неживотного
происхождения. В начале ХХ в. П.Н. Лащенковым (1901) и В.И. Яковлевым (1906)
была описана клиническая картина стафилококковых пищевых интоксикаций.
Актуальность
Пищевые токсикоинфекции относятся к повсеместно распространенным болезням. На
частоту возникновения пищевых токсикоинфекций влияют несоблюдение работниками
предприятий общественного питания правил личной гигиены, хранения полуфабрикатов
и готовых блюд, сроков и условий реализации готовой продукции. Нередко
заболевание охватывает десятки и даже сотни людей, что приводит к существенным
экономическим потерям.
К тому же, часто возникают определенные трудности при проведении этиологической
расшифровки этих заболеваний (в 40-60% случаев установить природу их так и не
удается). Поэтому не всегда обнаруживается источник инфекции, становится
невозможным проведение эффективных противоэпидемических мероприятий. Нередко
пищевые токсикоинфекции ведут к обострениям хронических заболеваний
желудочно-кишечного тракта, способствуют хронизации ряда болезней дигестивной
системы.
Этиология
К возбудителям пищевой токсикоинфекции относится много видов условно-патогенных
бактерий, которые могут продуцировать экзотоксины в период жизнедеятельности вне
организма человека в различных продуктах. Разнообразные экзотоксины являются
основным фактором патогенности возбудителей пищевых токсикоинфекций. Характерной
для экзотоксинов является их универсальное действие, что проявляется изменением
сосудистого тонуса, снижением артериального давления, изменением сердечного
ритма (брадикардия или тахикардия). Среди экзотоксинов – энтеротоксины
(термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в
просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных
клеток.
Возбудителями пищевых токсикоинфекций, которые способны продуцировать
энтеротоксины, являются Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus
mirabilis, Bacillus cereus. Энтеротоксины также образуются возбудителями пищевых
токсикоинфекций, принадлежащих к родам Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Serratia, Pseudomonas Aeromonas.
Возбудители пищевых токсикоинфекций довольно устойчивы в окружающей среде, могут
размножаться в пищевых продуктах, содержащих белок, с образованием различных
факторов патогенности.
Эпидемиология
Источником инфекции являются люди и животные, как больные, так и
бактерионосители, выделяющие возбудителя с испражнениями и, таким образом,
инфицирующие почву, предметы окружающей среды, овощи и особенно корнеплоды, воду
открытых водоемов. Путь передачи пищевой токсикоинфекции – только алиментарный.
Заболевание людей происходит при загрязнении пищи (мясо, молоко, студень, фарш,
паштеты, котлеты, рыба, винегрет, салаты и т.п.) в процессе приготовления,
транспортировки, хранения и реализации готовой продукции, а также при отсутствии
надлежащего санитарного контроля за лицами, работающими на пищевых предприятиях.
Доказано и эндогенное заражение мяса при убое и обработке туш больных животных.
Заболевания пищевой токсикоинфекцией всегда связаны либо с инфицированным
продуктом, который не прошел достаточной термической обработки, или с готовой
пищей, инфицированной после приготовления (в случае хранения такой пищи вне
холодильника). Механизм заражения – фекально-оральный, факторы передачи –
молоко, молочные продукты, кремы, мясо, рыба, колбасы, студень.
Для возникновения заболевания необходимо, чтобы в организм попало с пищей
достаточное количество возбудителя и его токсина. Количество возбудителя и доза
токсина, способных вызвать заболевание, определяется состоянием организма
человека (в первую очередь, кислотностью желудочного сока, наличием или
отсутствием заболеваний дигестивной системы, характером употребляемой пищи), а
также свойствами возбудителя и его токсинов.
Восприимчивость к пищевым токсикоинфекциям достаточно высока (80-100%).
Отмечается летне-осенняя сезонность, связанная с ухудшением в этот период
условий хранения пищевых продуктов.
Для пищевых токсикоинфекций характерны как спорадические случаи, так и
эпидемические вспышки.
Патогенез
Воротами инфекций является пищеварительный канал. Развитие патологического
процесса возможно только в случае массивного поступления в организм с
инфицированными продуктами питания как самого возбудителя, так и токсинов –
продуктов его жизнедеятельности.
Возбудители могут продуцировать токсин как в продуктах питания, так и в
организме человека. Основным условием возникновения заболевания является
действие токсина в сочетании с возбудителем. При этом постоянным местом действия
токсина является желудок и верхний отдел тонкой кишки.
Экзотоксин, поступивший в желудок вместе с инфицированной пищей, под действием
желудочного сока может разрушиться, но в случаях недостаточной секреторной
активности, может оказывать или раздражающее действие на желудок, следствием
чего является рвота (защитная реакция организма – выделение токсина), или
всасываться в кровеносное русло, вызывая общетоксический эффект (парез сосудов,
стазы, угнетение функции нейтрофилов, токсическое действие на ЦНС и т.д.).
Действие на ЦНС проявляется слабостью, головной болью, иногда судорогами. В
случаях очень большой дозы всасываемого токсина диспептический синдром иногда не
успевает проявиться, и тогда в клинике основными будут проявления
инфекционно-токсического шока.
При высокой кислотности желудочного сока наступает массовая гибель возбудителей
с выделением некоторыми из них эндотоксина, который может либо усилить
раздражение желудка и рвоту, либо, всасываясь в кровь, усилить общетоксические
реакции, или, проникнув в тонкую кишку, проявить свое энтеропатогенное действие,
что приведет к возникновению раздражения, повреждению эпителия кишечника,
усилению перистальтики, появлению диарейного синдрома.
Благодаря способности некоторых возбудителей к внутриклеточному паразитированию
(энтеропатогенная кишечная палочка, протей) и высокой ферментативной активности
некоторых возбудителей (особенно резко выраженной в Cl. рerfringens), местное
действие эндотоксина может усиливаться. Вследствие действия всех этих факторов
возникают местные изменения в тонкой и даже толстой кишках (от незначительной
местной гиперемии и отека до глубоких язв, которые пронизывают всю толщу кишки
(Cl. рerfringens).
У некоторых возбудителей пищевой токсикоинфекции имеется способность
образовывать особый энтеротоксин, механизм действия которого близок к механизму
действия холерогена холерного вибриона (ЕПКП-3). В таких случаях активация
системы аденилатциклазы приводит к быстрому обезвоживанию и обессоливанию
организма без выраженных морфологических изменений в кишечнике. Потеря жидкости
сопровождается прогрессирующими циркуляторными нарушениями, гипоксией,
нарушениями функций всех органов и систем.
Энтеротоксин у других возбудителей (стафилококк) усиливает моторику кишечника и
вызывает диарейный синдром благодаря действию на нервные окончания.
Клиническая картина
Инкубационный период при пищевых токсикоинфекциях сравнительно непродолжительный
(в среднем, 1-12 ч; может сокращаться до 30 мин. или, наоборот, удлиняться до 24
ч и более). Несмотря на полиэтиологичность пищевых токсикоинфекций, основные
клинические проявления синдрома интоксикации и водно-электролитных расстройств
при этих заболеваниях сходны между собой и мало отличаются от таковых при
сальмонеллезе. Болезнь, как правило, начинается с тошноты, повторной рвоты,
жидкого стула энтеритического характера от нескольких до 10 раз в сутки и более.
Боль в животе и температурная реакция могут быть незначительными, однако в части
случаев наблюдаются сильные приступообразные боли в животе, кратковременное (до
1 суток) повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, общая слабость, головная
боль. При осмотре больных определяется бледность кожи, иногда периферический акроцианоз, похолодание конечностей, болезненность при пальпации в
эпигастральной и пупочной областях, изменения частоты пульса, снижение
артериального давления. Степень выраженности клинических проявлений
(дегидратации и деминерализации) зависит от объема потерянной больными жидкости
при рвоте и диарее (см. раздел «Холера»). Течение болезни короткое и, в
большинстве случаев, составляет 1-3 дня.
Несмотря на сходство клинических проявлений пищевых токсикоинфекций, течение их
имеет определенные особенности, в зависимости от вида возбудителя. Так, для
стафилококковой инфекции характерны короткий инкубационный период и бурное
развитие симптомов заболевания. В клинической картине доминируют признаки
гастрита: многократная рвота, резкие приступообразные боли в подложечной
области. Характер стула может не изменяться. Температура тела, в большинстве
случаев, остается нормальной или кратковременно повышается. Значительное
снижение артериального давления, цианоз и судороги иногда наблюдаются уже в
первые часы заболевания. Но течение болезни, в большинстве случаев,
кратковременное (не превышает 1-2 суток) и благоприятное. В случаях пищевой
токсикоинфекции, вызванной Clostridium рerfringens, клиническая картина сходна с
таковой при стафилококковой инфекции, но дополняется развитием диареи с
характерным жидким водянисто-пенистым, нередко кровянистым, стулом; быстро
нарастает обезвоживание, снижается артериальное давление. Увеличивается печень и
селезенка. Иногда развиваются некротический энтерит и анаэробный сепсис. Пищевые
токсикоинфекции, вызванные E. coli, как правило, имеют легкое течение с
незначительно выраженными явлениями общей интоксикации и обезвоживания. Наиболее
типичными проявлениями коли-инфекции является сильная боль в животе, диарея в
сочетании с нормальной или субфебрильной температурой.
Преимущественно легкое течение, часто без температуры и без рвоты, имеют пищевые
токсикоинфекции протейной этиологии. Основными симптомами являются боль в животе
и жидкий стул без патологических примесей. Вместе с тем, возможно и бурное
течение с температурой 38 оС и выше, многократной рвотой, жидкими обильными
зловонными испражнениями, быстро приводящими к обезвоживанию, снижению
температуры, коллапсу. Иногда протейные пищевые токсикоинфекции сопровождаются
сильной болью в животе, подобно таким, какие бывают при острой хирургической
патологии (острый аппендицит, перфорация).
Осложнения
К осложнениям пищевых токсикоинфекций относятся инфекционно-токсический или
дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями
электролитного (гипокалиемия) обмена, тромбоз мезентериальных сосудов, сепсис.
Прогноз
Прогноз, в основном, благоприятный, но всегда серьезный при осложненных случаях
и тяжелом течении.
Диагностика
Диагностика пищевых токсикоинфекций базируется на данных клинической картины,
эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Среди
клинико-эпидемиологических данных наибольшее значение в диагностике пищевых
токсикоинфекций имеют следующие признаки: острое начало с преобладанием в
клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита), отсутствие
гипертермии или ее кратковременный характер, короткий инкубационный период и
непродолжительное течение самого заболевания, групповой характер заболеваемости
и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта, взрывной характер
заболеваемости.
В лабораторной диагностике пищевых токсикоинфекций большое значение имеет
бактериологический метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных
возбудителей. Для бактериологического исследования берут рвотные массы,
промывные воды желудка, кал, остатки пищи, а в случае генерализованной инфекции,
при подозрении на анаэробный сепсис, – также кровь, мочу и желчь. Забор
материала проводится до начала лечения противомикробными препаратами (если
таковые применяются). При получении культуры необходимо учесть, что
условно-патогенные и даже патогенные бактерии могут выделяться от практически
здоровых людей. И в связи с тем, что выделение у больного того или иного
микроорганизма еще не дает оснований считать его возбудителем болезни,
необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у других
одновременно заболевших, а также с теми, которые получены из загрязненного
продукта.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику между пищевыми токсикоинфекциями различной
этиологии, как правило, можно провести только после получения результатов
бактериологического и серологического исследований. Несмотря на трудоемкость
выполнения этих исследований, этиологическую расшифровку осуществить часто не
удается.
Дифференциальная диагностика пищевых токсикоинфекций проводится с
сальмонеллезом, шигеллезом, холерой, иерсиниозом, некоторыми хирургическими
заболеваниями брюшной полости (острый аппендицит, панкреатит и др.), токсикозом
беременных, отравлением грибами, метиловым спиртом, инфарктом миокарда.
Лечение
Лечение должно быть комплексным и проводиться незамедлительно. На догоспитальном
этапе неотложную помощь больному оказывают на дому, и только после этого его
госпитализируют. Показаниями к госпитализации является тяжелое состояние
больного, выраженная дегидратация, невозможность оказать первую медицинскую
помощь на месте. Для транспортировки больного с диарейным синдромом рекомендуют
(М.А. Андрейчин, 2007) использовать специальные носилки с клеенкой, имеющей
отверстие, карман для судна и фиксатор со штативом инфузионной терапии.
С целью освобождения от микробов и токсинов необходимо как можно скорее промыть
желудок и кишечник. Для промывания используют изотонический раствор натрия
хлорида, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната или кипяченую воду. Применение
раствора перманганата калия возможно только после забора рвоты или промывных вод
на бактериологическое исследование. Промывание осуществляют до отхождения чистой
воды. Целесообразно в целях дальнейшего выведения токсинов, которые остались в
пищеварительном канале, назначать тот или иной энтеросорбент. Доказано, что
раннее применение энтеросорбентов способствует быстрому улучшению самочувствия,
снижению интоксикации, предупреждает развитие тяжелой формы бактериального
эндотоксикоза. При коллапсе необходимо вводить глюкокортикоиды,
сердечно-сосудистые препараты.
Проводится регидратационная и дезинтоксикационная терапия. При отсутствии рвоты
регидратацию проводят перорально (применяют глюкосол, регидрон и др.). При
выраженном обезвоживании – полиионные растворы («трисоль», «квартасоль»,
«ацесоль») целесообразно вводить внутривенно еще на догоспитальном этапе.
Важное значение в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями имеет диета. В
первые сутки, при наличии тошноты и рвоты, назначают голод, после исчезновения
этих проявлений – диета № 4 с постепенным расширением ее через
3-4 дня.
Постельный режим в первые 2-3 дня необходим только больным с тяжелым течением
болезни. Больным со среднетяжелыми формами разрешается посещение туалета.
Больным с легкими формами заболевания назначается палатный режим.
Обычно антибактериальная терапия при пищевых токсикоинфекциях не применяется.
Это объясняется тем, что возбудитель в организме не приживается. Чаще вызывается
условно-патогенными микроорганизмами, на которые антибиотики и сульфаниламидные
препараты действуют слабо. Кроме того, они могут привести к развитию
дисбактериоза. К тому же, заболевание имеет склонность к краткосрочному течению
и самоизлечению.
Вместе с тем, абсолютным показанием к назначению антибиотика являются развитие
сепсиса (Ж.И. Возианова, 2001).
Л.В. Молчанов, С.М. Захаренко (2005) рекомендуют внутривенное применение
фторхинолонов (офлоксацин или ципрофлоксацин) при тяжелом течении эшерихиоза.
Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления,
нормализации стула и температуры тела. Работников пищевых объектов и лиц,
приравненных к ним, выписывают при тех же условиях с одним негативным посевом
кала, взятого через два дня после окончания этиотропного лечения.
Профилактика
Профилактика предусматривает комплекс медико-санитарных и ветеринарных
мероприятий. К медико-санитарным мерам относится контроль за условиями хранения
мяса, рыбы, мясных, рыбных продуктов, соблюдение правил их транспортировки,
сроков хранения. Строгому контролю подлежат предприятия общественного питания.
Обработку сырого и прошедшего термическую обработку мяса (рыбы) необходимо
проводить на отдельных столах с использованием отдельных разделочных досок и
ножей, которые должны быть маркированными. Лица, допускаемые к работе с
продуктами питания, должны пройти тщательное бактериологическое обследование. К
такой работе не допускают лиц, имеющих гнойничковые заболевания кожи, ангину,
жидкий стул.
Ветеринарная служба осуществляет наблюдение за животными, проводит выявление
больных животных, следит за соблюдением правил разделки туш, исследует после
забоя паренхиматозные органы и мясо. Не допускается загрязнение пищевых
продуктов мухами, выделениями домашних животных, грызунов.
Важна пропаганда знаний по пищевой санитарии среди населения, проведение
обучения санитарно-гигиеническому минимуму работников сферы общественного
питания.
|
|
