|
|
Полиомиелит
МКБ-10: A80, B91
Полиомиелит – острое инфекционное заболевание вирусной природы, антропоноз,
характеризующееся симптомами интоксикации и признаками поражения нервной
системы, что клинически проявляется в виде вялых параличей и парезов мышц
конечностей, туловища и др.
В начале 50-х годов ХХ века эпидемии полиомиелита регистрировались в
70 странах мира. После введения активной иммунизации живой вакциной Сэбина
заболеваемость снизилась более чем в 200 раз. В настоящее время в нашей стране
регистрируются единичные случаи заболевания, чаще всего, невакцинированных
детей.
Этиология
Полиомиелит вызывается РНК-содержащим вирусом, с резко выраженной
нейротропностью, эпителиотропностью. Различают 3 серотипа вируса (I, II, III). I
серовар наиболее вирулентен, вызывает эпидемии. II серовар вызывает
спорадические заболевания. III серовар – наименее нейротропен. Во внешней среде
полиовирусы устойчивы, выдерживают замораживание, при 60 градусах гибнут через
30 минут, при 100 градусах – сразу, УФО и дезинфектанты действуют на них
губительно.
Эпидемиология
Источник инфекции – больной человек, вирусоноситель. Вирус начинает выделяется
из организма со слизью носоглотки, калом, мочой в последние 3-5 дней инкубации,
максимальное выделение – в первые 3-5 дней болезни. Механизмы передачи –
фекально-оральный (водный, алиментарный, контактно-бытовой), воздушно-капельный.
Сезонность – летнее-осенняя. Заболевают преимущественно дети до 10 лет.
Иммунитет после перенесенного заболевания – стойкий типоспецифический.
Патогенез
Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей или
желудочно-кишечного тракта. Во время периода инкубации вирус размножается в
лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем гематогенно попадает в ЦНС, в
клетки передних рогов спинного мозга, продолговатого мозга, ядра
черепно-мозговых нервов, вызывая поражения нервных клеток. Перенесенное
заболевание оставляет стойкий пожизненный, но типоспецифический иммунитет.
Патоморфология
В нейронах происходит распад тигроидного вещества, деструкции подвергаются их
ядра и ядрышки, что является признаком необратимых изменений в клетках и
стойкого выпадения функций. На месте погибших нервных клеток разрастается
нейроглия, наступает перерождение осевых цилиндров двигательных нервов и
иннервируемых ими мышечных волокон.
Клиническая картина
Инкубационный период – от 2 до 35 дней (чаще – около 5-12 дней). Различают
2 основные формы полиомиелита:
1. Формы болезни без поражения нервной системы.
1.1. Инаппарантная – не сопровождается клиническими симптомами, это
вирусоносительство, диагностируется при вирусологическом обследовании.
1.2. Абортивная форма (малая болезнь) проявляется общеинфекционными симптомами
без поражения ЦНС. Это умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, могут
быть катар ВДП, разлитые интенсивные боли в животе, дисфункция кишечника.
Диагноз затруднителен (эпид. анамнез – контакт с больным), необходимо
лабораторное обследование. Течение доброкачественное, выздоровление через 3-7
дней.
2. Формы с поражением нервной системы.
2.1. Непаралитическая или менингеальная.
2.2. Паралитическая – в зависимости от преимущественной локализации процесса,
спинальная, понтинная, бульбарная, энцефалитическая и смешанные формы.
По выраженности клинических симптомов и течению болезнь может протекать стерто,
в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. По исходам – может быть полное
выздоровление с восстановлением нарушенных функций и с остаточными двигательными
расстройствами в виде параличей и парезов, без нарушения трофики или в сочетании
с ним.
В развитии паралитических форм болезни различают следующие периоды:
1. Препаралитический (3-5 дней).
2. Паралитический (до 2 недель).
3. Восстановительный (несколько лет).
4. Период остаточных явлений.
В течение первых 1-3 дней отмечается недомогание, повышение температуры тела,
насморк, фарингит, расстройство стула или запор. После 2-4 дней апирексии вновь
повышается температура тела до 39-40 °С, головная боль, адинамия, сонливость,
боли в спине, конечностях, могут быть тонические и клонические судороги,
потливость, менингеальные симптомы, вегетативные расстройства (гипергидроз,
красный дермографизм).
Параличи появляются внезапно в течение нескольких часов на фоне нормальной
температуры тела. Поражаются преимущественно мышцы конечностей, особенно
проксимальных отделов. Мышцы нижних конечностей страдают при поражении
поясничного отдела спинного мозга, верхних конечностей – при локализации
процесса в шейном отделе. Паралич охватывает только часть мышц, в то время как
функция других сохраняется – «лоскутное» поражение, нарушается взаимодействие
мышц.
В антагонистах развивается спазм, сильные боли заставляют принимать облегчающую
позу, возникают рефлекторные контрактуры, деформации конечностей.
В восстановительный период и период остаточных явлений – постепенное
восстановление нарушенных функций, наиболее полно – в мышцах кисти, шеи,
предплечья, сгибателей стопы, сравнительно хорошо – функции черепных нервов.
Наиболее медленно – в нижних конечностях (четырехглавой мышце, разгибателях
голени).
Понтинная форма – локализация процесса в нижнем отделе моста, поражается ядро
лицевого нерва с развитием паралича мимических мышц.
Бульбарная форма – поражение ядер черепно-мозговых нервов, эта форма приводит к
большому проценту летальных исходов.
Менингеальная форма ограничивается менингеальным синдромом, хотя у некоторых
больных могут появиться легкое диффузное и избирательное снижение мышечной силы
при сохраненной объеме активных движений, возникает несимметричность рефлексов.
В ликворе изменения отстают от клинических проявлений, давление его повышено,
цитоз – 200-300 клеток в 1 мл, могут преобладать нейтрофилы, а затем лимфоциты,
сахар нормальный или несколько повышен, белок нормальный или умеренно повышен.
Течение благоприятное, выздоровление – через 3-4 недели.
Осложнения
Пневмония, ателектазы легких, миокардит, при бульбарных формах могут развиваться
тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, перфорацией,
кишечной непроходимостью.
Диагностика
В современных условиях при наличии единичных случаев и легких форм болезни
диагностика представляет большие трудности. Базируется на данных
эпидемиологического и клинического обследования (предварительный диагноз),
окончательный – с учетом данных вирусологического и серологического
исследований. Материал для вирусологического исследования – фекалии, смывы из
носоглотки, кровь, СМЖ, взятые в возможно более ранние сроки от начала
заболевания. Серологическая диагностика – нарастание титра антител не менее чем
в 4 раза в парных сыворотках, взятых в начале болезни и через 4-5 недель. Имеет
значение и анализ ликвора.
Дифференциальный диагноз
Полиомиелит дифференцируют от острого миелита, полирадикулоневрита, ботулизма,
клещевого энцефалита, эпифизарного остеомиелита, понтинную форму следует
отличать от неврита лицевого нерва.
Лечение
Развитие у ребенка симптомов, подозрительных на полиомиелит, требует:
1. Срочной госпитализации больного.
2. Строгого постельного режима. Физический покой в препаралитической стадии для
уменьшения степени развивающихся параличей и для их предупреждения. Удобное
положение больного, сокращение активных движений, сокращение до минимума
различных манипуляций (в том числе инъекций), сокращение количества исследования
и проверок объема движений и силы мышц.
3. Специфического противовирусного лечения нет. Может использоваться
гамма-глобулин по 0,3-0,5 мл/кг массы тела. Показаны анальгетики, седативные,
проведение дегидратации (лазикс, диакарб) на фоне препаратов калия. Показаны
большие дозы аскорбиновой кислоты 0,1 г/кг веса в сутки детям до года и 1
г/сутки на 4 приема старшим детям. При параличах – «лечение положением»,
специальная укладка туловища и конечностей, предупреждающая развитие контрактур,
мышечной и суставной тугоподвижности, растяжения пораженных мышц. Больной должен
лежать в кровати со щитом, плоской подушкой. Конечностям придается специальное
положение, в зависимости от пораженных мышц, которое фиксируется мешочками с
песком. При нарушении дыхания требуется ИВЛ с санацией дыхательных путей,
кормление больных через зонд. В восстановительном периоде показаны
антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), дибазол, витамины группы
В, аскорбиновая кислота (курс 3-4 недели), показаны повторные курсы. Могут
использоваться анаболические стероиды в раннем восстановительном периоде.
Сосудистые препараты – трентал, кавинтон, фосфаден. Лечебная физкультура. В
резидуальном периоде – ортопедические мероприятия, иногда – операции по
ликвидации контрактур, пересадка мышц и др. Продолжать занятия лечебной
физкультурой.
Профилактика
Наибольшее значение имеет вакцинация живой вакциной, применяют внутрь
одновременно с вакциной АКДС с трехмесячного возраста трехкратно с интервалом в
1,5 месяца. Затем ревакцинация на 2 и 3 году жизни дважды через 1,5 месяца.
Последующие ревакцинации – однократно в 6-7 и 14-15 лет. Больных обязательно
изолируют, выписка из стационара – не ранее 21-го дня от момента заболевания.
Бывшие в контакте дети и взрослые подвергаются карантину на 20 дней.
|
|
