|
|
Рожа
МКБ-10: A46
Рожа (синонимы болезни: рожистое воспаление кожных покровов) –
инфекционное заболевание, вызывается гемолитическим стрептококком,
характеризуется лихорадкой и образованием воспалительного очага на коже (реже на
слизистых оболочках) с четко контурированными краями и усилением покраснения и
болезненности от центра к периферии.
Исторические данные
Рожа была известна с древних времен, ее достаточно подробно описал Гиппократ.
J. Hunter, Н.И. Пирогов отмечали контагиозность болезни. В 1882 г. Fehleisen
выделил из пораженной кожи больных чистую культуру стрептококка. В прошлом в
госпиталях, родильных домах довольно частыми были вспышки рожи с высокой
летальностью. После введения в медицинскую практику сульфаниламидных препаратов
и антибиотиков болезнь приобрела спорадический характер.
Этиология
Возбудителем рожи является бета-гемолитический стрептококк группы А, который
имеет 55 сероваров, из них в нашей стране проявляют преимущественно 1, 2, 4, 10
и 27-й. Стрептококк продуцирует четыре типа эритрогенного токсина, а также
гиалуронидазу, стрептокиназу, протеазу. Это факультативный анаэроб, резистентный
к факторам внешней среды. Чувствителен к нагреванию и действию дезинфицирующих
веществ.
Эпидемиология
Источник инфекции – больной рожей человек, а также здоровые носители
бета-гемолитического стрептококка. Могут быть источником инфекции больные
другими стрептококковыми болезнями – ангиной, скарлатиной и др. Заражение
наступает вследствие проникновения возбудителя через поврежденную кожу или
слизистые оболочки. Заболеваемость – только в виде спорадических случаев.
Заразность больных рожей незначительна. Самая высокая заболеваемость рожей –
во второй половине лета и в начале осени. Болеют чаще женщины и лица старшего
возраста.
Патогенез и патоморфология
Гемолитический стрептококк проникает как через поврежденную кожу (экзогенный
путь), так и лимфогенным и гематогенным путем из очагов острой и хронической
стрептококковой инфекции в организме. Формирование очага инфекции происходит на
фоне уже имеющейся сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку.
Фактором, который провоцирует возникновение рожи, является индивидуальная
предрасположенность врожденного характера или та, которая возникла в результате
повторной сенсибилизации к стрептококку. В происхождении рожистого воспаления,
рядом с токсинами стрептококка, важную роль играют тканевые биологически
активные вещества. Геморрагические формы болезни и стойкие нарушения
лимфообращения в коже возникают на фоне гипергистаминемии и угнетения процессов
инактивации гистамина.
Первичную и повторную (поздний рецидив) рожу относят к ограниченной по
времени острой стрептококковой болезни, рецидивирующую (в течение 6 месяцев), –
к хронической эндогенной болезни.
Ранние рецидивы рожи возникают вследствие активизации эндогенных (дремлющих)
очагов инфекции в коже, где в клетках системы мононуклеарных фагоцитов
сохраняется бета-гемолитический стрептококк в виде L-форм. Повторная рожа
(поздний рецидив) – преимущественно реинфекция другими сероварами стрептококка.
Рецидивам и повторному заболеванию рожей способствуют значительное снижение
секреции глюкокортикостероидов, нарушение инактивации и повышенное образование
тканевых биологически активных веществ, операции, которые приводят к стойким
расстройствам лимфообращения, развития фиброза в коже и подкожной клетчатке.
Нарушаются также другие защитно-адаптивные реакции организма, что приводит к
хронизации инфекционного процесса. В свою очередь, каждый новый рецидив рожи еще
больше изменяет реактивность организма, что создает предпосылки для последующей
вспышки болезни.
Морфологически рожа характеризуется серозным или серозно-геморрагическим
воспалением кожи. При эритематозной роже проявляется неравномерное утолщение
эпидермиса за счет отека и участков гиперпластического разрастания клеток
шиповатого и базального слоев. В дерме отек значительней, чем в эпидермисе.
Наблюдается расширение сосудов, околососудистая инфильтрация лимфоидными и
гистиоцитарными клетками. С возникновением геморрагий происходит нарушение
структуры слоев кожи, появляются множественные кровоизлияния в эпидермисе и
глубоких слоях кожи.
Буллезно-геморрагическая рожа сопровождается резко выраженным отеком,
некробиозом и некрозом тканей; характерно накопление геморрагического экссудата.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 3-5 дней.
Выделяют следующие клинические формы рожи:
1) эритематозную,
2) буллезную,
3) геморрагическую,
4) буллезно-геморрагическую.
В зависимости от течения, она может быть первичной, рецидивирующей, повторной, а
от локализации – локализованной, мигрирующей, или распространенной,
метастатической.
Болезнь начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С.
Больные жалуются на сильную головную боль, общую слабость, иногда тошноту и
рвоту. Местные проявления рожи проявляются одновременно или через несколько
часов, иногда на вторые сутки после начала болезни. В участках кожи на местах
будущих поражений появляется чувство распирания и боль, а через несколько часов
возникает болезненность регионарных лимфатических узлов.
Период разгара болезни совпадает с появлением местных изменений. Воспалительный
процесс чаще всего локализуется на нижних конечностях, несколько реже – на лице,
редко – на верхних конечностях, очень редко – на туловище, половых органах, в
области грудных желез.
Эритематозная рожа
Сначала на коже появляется небольшое розовое пятно, которое распространяется
в одном или нескольких направлениях, и образуется эритема – основной симптом
этой формы болезни. Рожистая эритема – это ограниченный участок гиперемированной
кожи с неровными четко контурированными краями в виде зубцов, «языков пламени».
Кожа в этом участке инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно
болезненная при пальпации. Иногда можно обнаружить периферический валик в виде
инфильтрированных и повышенных краев эритемы. Окраска рожистой эритемы может
быть разной – от розовой до интенсивно-красной. Гиперемия и болезненность
увеличиваются от центра к периферии. В начале болезни покраснение исчезает в
месте нажатия пальцем. Позже вследствие инфильтрации кожи и глубокого поражения
этот феномен исчезает. Во время поглаживания кожи легким касанием (без давления)
одновременно указательным и средним пальцами (одним – вдоль края пораженной
рожистым процессом участка, а другим – вдоль здоровой) возникает ощущение
«давления кожи на палец» на участке рожистого воспаления, чего не наблюдается
под пальцем на здоровой коже (симптом Андреца). Одновременно с гиперемией и
инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы,
наиболее выраженный в местах с развитой подкожной клетчаткой (участок губ, век,
половых органов, передней стенки живота). Приведенные местные признаки рожи
присущи другим клиническим формам рожи с эритематозным фоном.
Буллезная рожа
Буллезная рожа развивается в течение нескольких часов до 2-5 дней от начала
болезни. На фоне эритемы появляются буллезные элементы различной величины – от
мелких пузырьков до крупных пузырей с серозной жидкостью. Развитие пузырей
связано с отслоением эпидермиса от дермы экссудатом. Во время подсыхания пузырей
образуются бурые корки. При повреждении пузырей из них вытекает экссудат. На их
месте появляются эрозии, большие эрозированные поверхности, а в тяжелых случаях
– трофические язвы.
Геморрагическая рожа
Геморрагическая рожа характеризуется развитием на фоне эритемы разных по
размеру кровоизлияний в кожу – от петехиальных до сливных, иногда по всей
эритеме.
Буллезно-геморрагическая рожа
Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется геморрагическим синдромом с
фибринозно-геморрагическим экссудатом в полости пузырей. Все формы рожи
сопровождаются регионарным лимфаденитом и лимфангитом. Лихорадка относится к
наиболее постоянным проявлениям болезни. Температура тела достигает максимума в
первые 8-12 ч. болезни, продолжительность лихорадочного периода при лечении
больных антибиотиками не превышает 3-7 дней.
Легкие формы болезни протекают
обычно с субфебрильной температурой тела. Тоны сердца приглушены, пульс
соответствует температуре тела, артериальное давление снижается. Токсическое
поражение нервной системы проявляется головной болью, бессонницей, апатией,
рвотой, иногда менингеальным синдромом. Наблюдается олигурия, протеинурия, в
осадке мочи возможно наличие эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых и зернистых
цилиндров.
Со стороны крови в остром периоде болезни выявляется нейтрофильный лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Рожа кожи голени – это наиболее частая локализация болезни. Симптомы общей
интоксикации предшествуют развитию местных проявлений воспаления, которое,
захватывая большую часть поверхности голени, быстро распространяется ее задней и
боковыми поверхностями и медленнее – передней поверхностью, минуя участок
надколенника.
Рожа лица развивается при первичном и повторных эпизодах болезни. Наиболее
значительные изменения наблюдаются, если одновременно поражаются щеки, нос, лоб.
Воспалительный процесс распространяется на веки со значительным их отеком,
сужением глазных щелей, нередко невозможностью открыть глаза, что приводит к
искажению лица. Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов
возникает часто еще до развития изменений со стороны кожи. Для рожи волосистой
области головы характерна интенсивная боль в области очага воспаления, скрытого
волосами, инфильтрация кожи, эритемы часто нет.
Рожа верхних конечностей наблюдается сравнительно редко, развивается
преимущественно на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) руки у
женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Период между
формированием лимфостаза и развитием болезни может быть различным.
Рожа кожи промежности и половых органов протекает со значительным отеком (у
мужчин – мошонки и полового члена, у женщин – больших половых губ). Эритема
может распространяться на лобковую область и живот, реже – на ягодичную область
и бедра.
На слизистых оболочках рожистое воспаление возникает редко, воспалительный
процесс, как правило, переходит на них с прилегающих участков пораженной кожи.
Жизненно опасной является рожа глотки и надгортанника.
Мигрирующая (блуждающая) рожа обусловлена лимфогенным распространением
инфекции, является клиническим вариантом распространенной формы болезни и
начинается с поражения дистального отдела конечностей. Длится неделями, иногда
месяцами, часто воспалительный процесс возвращается на место предыдущей
локализации.
Метастатическая рожа – появление очагов воспаления кожи, удаленных от
первичного поражения, вследствие гематогенного распространения стрептококковой
инфекции.
Периодическая рожа развивается у некоторых женщин во время каждой
менструации, а с началом менопаузы продолжаются эпизоды рецидивов вместо
менструации с большой регулярностью.
Рецидивирующая рожа наблюдается довольно часто (в 20-80% случаев). Это
повторение болезни с локализацией местного воспалительного процесса в области
первичного очага. Некоторые лица переносят десятки рецидивов. Периоды ремиссии
между рецидивами колеблются от нескольких недель до двух лет. Часто рецидивы
протекают без значительной интоксикации с коротким периодом лихорадки и атипичными местными проявлениями. Прогрессируют проявления лимфостаза.
Формированию хронической рецидивирующей рожи способствуют неадекватное лечение
при первичном процессе, хронические заболевания кожи, особенно микозы, наличие
очагов хронической стрептококковой инфекции, нарушение лимфо- и кровообращения в
коже, условия труда с частыми переохлаждениями, микротравмами кожи и другими
профессиональными вредностями.
Повторная рожа возникает через два года и более после первичного, обычно с
другой локализацией процесса.
«Желатиновая» рожа Вирхова – рецидивирующая рожа на фоне слоновости. Кожа
бело-желтая, багряная или коричневая. Эритема незначительная. Четкой границы
между пораженной и здоровой кожей нет.
Белая рожа Розенберга-Унна – клиническая разновидность рожи у больных
туберкулезом, сифилисом, лепрой, экземой и некоторыми другими болезнями;
основными проявлениями являются болезненность и резкий отек кожи без
покраснения. Отсутствие эритемы объясняется интенсивной экссудацией в
лимфатических узлах, сдавлением кровеносных сосудов.
Остаточным проявлениям рожи принадлежит шелушение, пигментация, пастозность
кожи. Возможно развитие лимфостаза, который является следствием рожи и может
привести к слоновости.
Осложнения наблюдаются у 2-10% случаев в виде абсцессов, флегмон, язв, некроза и
гангрены кожи, флебита и тромбофлебита, нагноения буллезных элементов. У
ослабленных больных и пожилых людей возможны пневмония, сепсис, острая
недостаточность кровообращения. Следствием рецидивирующей рожи является
вторичная слоновость.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, в связи с широким применением антибиотиков.
При распространенной буллезно-геморрагической роже, некрозе кожи, гнойных
осложнениях процессы восстановления в очаге воспаления значительно
задерживаются, в связи с чем в ряде случаев требуется хирургическое
вмешательство.
Диагностика
Опорными симптомами клинической диагностики рожи являются острое начало
болезни, лихорадка, четко ограниченное покраснение пораженного участка кожи,
иногда с несколько приподнятыми краями, напряженность (инфильтрация) и
болезненность кожи в области поражения, позитивный признак Андреца, усиление
болезненности и покраснения от центра к периферии, иногда наличие буллезных
элементов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с эризипелоидом, сибирской язвой,
флегмоной, тромбофлебитом, различными дерматитами, ожогами, опоясывающим
герпесом.
Эризипелоид (рожа свиней) имеет профессиональный или природно-очаговый
характер. Процесс обычно локализуется на коже пальцев, температура тела при этом
нормальная или субфебрильная, признаков интоксикации нет. В месте входных ворот
инфекции развивается эритема, часто в виде различных по размерам бляшек
багрово-красного цвета, нередко с светло-фиолетовым оттенком. Края эритемы ярче,
по сравнению с центром, где кожа может иметь нормальную окраску. Данные анамнеза
указывают на микротравмы при обработке мяса, птицы, рыбы. Пребывание в
природных, относительно эризипелоида, очагах подтверждает диагноз.
У больных сибирской язвой, в отличие от рожи, изменения на коже развиваются
поэтапно, образуется характерный безболезненный карбункул (черный струп),
постепенно нарастают симптомы интоксикации. Процесс чаще локализуется на верхних
конечностях.
Флегмона характеризуется синюшно-багровым оттенком покраснения кожи без
четких границ, сильной болью в месте локализации флегмоны, усилением покраснения
и болезненности от периферии к центру, плотным характером глубокого инфильтрата,
резкой болезненностью при пальпации и движений, негативным симптомом Андреца.
Тромбофлебит начинается с боли по ходу сосудов пораженной конечности, который
в дальнейшем усиливается, появляется отек. Наблюдается покраснение кожи в виде
пятен и тяжей над пораженными венами. При пальпации они плотные и болезненные,
возможны болезненные уплотнения в виде узлов (узелков), иногда с покраснением
кожи над ними.
У больных дерматитом на фоне эритемы возникают мелкие пузырьки, чешуйки,
корочки; ощущение жара в области поражения и жгучей боли нет. В отличие от рожи,
нет регионарного лимфаденита и признаков интоксикации. В анамнезе болезни часто
выявляются сведения о контакте с различными химическими и физическими
раздражителями, некоторые из них могут быть аллергенами – медикаменты, краски,
лаки, стиральные порошки, парфюмерные изделия, дезинфицирующие средства.
Опоясывающий герпес начинается с боли или жжения по ходу нервных стволов,
лихорадки. Развивается эритема с последующим высыпанием на ее фоне
многочисленных пузырьков с серозным или геморрагическим содержимым. Характерна
сегментарная, нередко асимметричная локализация сыпи по ходу нервных стволов.
Лечение
Больным первичной, повторной рожей, а также в случае ранних рецидивов рожи
назначают бензилпенициллин каждые 3 часа: легкие формы – 100000-200000 ЕД/кг в
сутки, тяжелые – 300000-400000 ЕД/кг в сутки. Продолжительность курса лечения –
не менее 7-10 дней.
При частых рецидивах проводят два курса антибиотикотерапии с интервалом 7-10
дней с применением препаратов, которые ранее больному не назначали, –
линкомицина, оксациллина, ампициллина, метициллина. Первый курс – 10 дней,
второй – 7-8 дней со сменой препарата. Повторный курс лечения целесообразно
проводить линкомицином, поскольку этот препарат эффективен в отношении L-форм
гемолитического стрептококка. С целью противорецидивного лечения показано
введение бициллина-5 по 1500000 ЕД 1 раз в месяц в течение 1-1,5 года после
выписки из стационара. За это время обычные формы стрептококка, которые
постоянно образуются из находящихся в организме L-форм, уничтожаются
антибиотиком (бициллин), что обеспечивает освобождение организма от L-форм
стрептококка.
Если рецидивы рожи частые, применяются также глюкокортикостероиды.
Преднизолон назначают в суточной дозе 30 мг с постепенным ее снижением (курсовая
доза – 350-400 мг). При наличии стойкой инфильтрации показаны нестероидные
противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, хлотазол т.д.) в течение
10-15 дней. Лечение этими препаратами начинают одновременно с антибиотиками и
продолжают до обратного развития местных воспалительных изменений.
В случае вялого или затяжного течения болезни, для стимуляции естественных
защитных сил организма, рекомендуется применять аутогемотерапию, назначать
метилурацил, пентоксил, а также витамины группы В, рутин, аскорбиновую кислоту.
Эритематозная рожа не требует применения местных средств лечения, которые
только раздражают кожу и усиливают процессы экссудации (особенно мазь
Вишневского, ихтиоловая мазь и др.). Крупные пузыри осторожно надрезают с одного
края и делают аппликации с раствором риванола (1:1000) или фурацилина (1:5000).
У больных с частыми рецидивами рожи и наличием стойкого лимфостаза, регионарного
лимфаденита местное лечение чередуется с физиотерапевтическими процедурами –
УВЧ-терапией, ультрафиолетовым облучением, применением радоновых ванн, В
начальной стадии формирования слоновости показано назначение лидазы, подавляющей
коллагенообразующую функцию фибробластов. При стойких инфильтратах, которые не
рассасываются, применяют ультразвук.
Профилактика
У лиц, склонных к заболеванию рожей, должно проводиться тщательное лечение
сопутствующих болезней кожи, периферических сосудов, микозов стоп, хронической
венозной недостаточности, а также санация очагов хронической стрептококковой
инфекции – тонзиллита, отита, синусита, кариеса зубов. Необходимо тщательное
соблюдение личной гигиены, предотвращение микротравм, потертостей, опрелости,
переохлаждений и тому подобное. Лица с частыми рецидивами рожи, а также с
выраженными остаточными проявлениями болезни, подлежат диспансерному наблюдению,
круглогодичной бициллинопрофилактике.
|
|
