|
|
Ротавирусный гастроэнтерит
МКБ-10: A08.0
Ротавирусный гастроэнтерит (син.: ротавирусная инфекция) – острое
антропонозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи,
характеризуется общей интоксикацией, поражающее слизистые оболочки тонкой кишки
и ротоглотки с ведущим синдромом гастроэнтерита и дегидратации организма.
Актуальность
Краткие исторические сведения. По данным ВОЗ, ежегодно ротавирусные
гастроэнтериты становятся причиной смерти от 1 до 3 млн. детей. Ротавирусная
инфекция составляет около 25% случаев так называемой «диареи путешественников».
В тропических странах её регистрируют круглый год, с некоторым повышением
заболеваемости в прохладный дождливый сезон. В странах с умеренным климатом
довольно ярко выражена сезонность с наибольшей заболеваемостью в зимние месяцы.
Ротавирусный гастроэнтерит достаточно широко распространён в Украине:
регистрируют как спорадические заболевания, так и вспышки. Характерна высокая
очаговость в организованных коллективах, особенно ДДУ. Нередко заболевание
проявляется групповыми вспышками при внутрибольничном заражении в родильных
домах и детских медицинских стационарах разного профиля. В родильных домах чаще
болеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми и
хроническими заболеваниями, с различными видами иммунодефицита. Клинические
проявления заболевания в виде крупных вспышек известны с конца XIX века.
Возбудитель впервые выделен и описан Р. Бишопом с соавт. (1973). Во многих
регионах земного шара заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами занимает
второе место после заболеваемости ОРВИ.
Этиология
Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Rotavirus семейства Reoviridae.
Родовое название он получил из-за сходства вирионов (под электронным
микроскопом) с маленькими колёсами, имеющими толстую втулку, короткие спицы и
тонкий обод (лат. rota, колесо). По антигенным свойствам ротавирусы подразделяют
на 9 серотипов; поражения у человека вызывают серотипы 1-4 и 8-9, прочие
серотипы (5-7) выделяют у животных (последние не патогенны для человека).
Ротавирусы устойчивы во внешней среде. На различных объектах окружающей среды
они сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес., в фекалиях – до 7 мес. В
водопроводной воде при 20-40 °С сохраняются более 2 мес.; на овощах и зелени при
температуре +4° С – 25-30 суток.
Эпидемиология
Источник инфекции – человек (больной и вирусоноситель). Эпидемическую
опасность больной представляет в течение первой недели болезни, затем
контагиозность его постепенно уменьшается. У отдельных больных период выделения
вируса может затягиваться до 20-30 дней и более. Лица без клинических проявлений
болезни могут выделять возбудитель до нескольких месяцев. В очагах инфекции
бессимптомных носителей ротавирусов чаще выявляют среди взрослых лиц, тогда как
основную группу заболевших острым ротавирусным гастроэнтеритом составляют дети.
Бессимптомные носители вируса имеют большое значение, особенно среди детей
первого года жизни, чаще всего заражающихся от своих матерей. Взрослые и дети
старшего возраста заражаются от больных детей, посещающих организованные детские
коллективы. Механизм передачи – фекально-оральный, пути передачи – водный,
пищевой и бытовой. Наиболее важную роль играет водный путь передачи возбудителя.
Заражение воды открытых водоёмов может происходить при сбросе необезвреженных
сточных вод. При контаминации воды центральных водопроводов возможно заражение
большого количества людей. Из пищевых продуктов опасны молоко и молочные
продукты, инфицируемые при переработке, хранении или реализации. Реже вирусы
передаются воздушно-капельным путём. Контактно-бытовая передача возможна в семье
и в условиях лечебных стационаров. Естественная восприимчивость к инфекции
высокая. Наиболее восприимчивы дети до 3 лет. Внутрибольничное заражение
наиболее часто регистрируют среди новорождённых, имеющих неблагоприятный
преморбидный фон и находящихся на искусственном вскармливании. У них
гастроэнтериты протекают преимущественно в тяжёлой форме. В группу риска также
входят пожилые люди и лица с сопутствующей хронической патологией.
Постинфекционный иммунитет непродолжителен.
Патогенез
Входными воротами для вируса является слизистая оболочка тонкой кишки,
преимущественно 12-перстной и верхнего отдела тощей кишки. При поступлении в
тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные адсорбирующие функционально
активные клетки ворсинок её проксимального отдела, где происходит репродукция
возбудителей. Размножение вирусов сопровождается выраженным цитопатическим
эффектом. Снижается синтез пищеварительных ферментов, в первую очередь,
расщепляющих углеводы. Вследствие этого нарушаются пищеварительные и
всасывательные функции кишки, что клинически проявляется развитием диареи
осмотического характера.
Патоморфология. Ротавирусная инфекция приводит к морфологическим
изменениям кишечного эпителия – укорочению микроворсинок, гиперплазии крипт и
умеренной инфильтрации собственной пластинки. Циркуляция ротавирусов, как
правило, ограничена слизистой оболочкой тонкой кишки, однако в отдельных случаях
вирусы можно обнаружить в собственной пластинке слизистой оболочки и даже
регионарных лимфатических узлах. Репродукцию вирусов в отдалённых зонах и их
диссеминацию наблюдают только при иммунодефицитах.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 1 до 7 суток, чаще 2-3 дня. Заболевание
начинается остро, с одновременным появлением повторной или многократной рвоты,
тошноты и диареи. Обычно однократная или повторная рвота прекращается уже в
первые сутки, а при лёгком течении болезни её может не быть вообще. Диарея
длится до 5-7 дней. Испражнения жидкие, зловонные, желто-зеленого цвета. Кровь в
стуле и тенезмы не характерны.
Больного беспокоят выраженная общая слабость, плохой аппетит, тяжесть в
эпигастральной области, иногда головная боль. Часто отмечают умеренные
схваткообразные или постоянные боли в животе. Они могут быть диффузными или
локализованными (в эпигастральной и околопупочной областях). Внезапно
возникающие позывы к дефекации носят императивный характер. При лёгком течении
заболевания стул кашицеобразный, носит каловый характер, не чаще 5-6 раз в
сутки. В случаях средней тяжести и при тяжёлом течении заболевания частота
дефекаций нарастает до 10-15 раз в сутки и более, стул жидкий, обильный,
зловонный, пенистый, жёлто-зелёного или мутного белого цвета. Примесь слизи и
крови в испражнениях, а также тенезмы нехарактерны. При осмотре больных обращают
на себя внимание выраженная адинамия и слышимые на расстоянии шумы кишечной
перистальтики. Язык обложен, возможны отпечатки зубов по его краям. Слизистая
оболочка ротоглотки гиперемирована, отмечают зернистость и отёчность язычка.
Живот умеренно болезнен в эпигастральной, пупочной и правой подвздошной
областях. При пальпации слепой кишки отмечают грубое урчание. Печень и селезёнка
не увеличены. У части больных выявляют склонность к брадикардии, приглушённость
тонов сердца. Температура тела остаётся нормальной или повышается до
субфебрильных цифр, однако при тяжёлом течении болезни может быть и высокой. При
тяжёлых формах возможно развитие нарушений водно-солевого обмена с
недостаточностью кровообращения, олигурией и даже анурией, повышением содержания
азотистых веществ в крови. Характерная черта этого заболевания, отличающая его
от других кишечных инфекций, – одновременное развитие клинических проявлений со
стороны верхних дыхательных путей в виде ринита, ринофарингита или фарингита. У
взрослых ротавирусный гастроэнтерит обычно протекает субклинически. Манифестные
формы можно наблюдать у родителей больных детей, у людей, посещавших
развивающиеся страны, и при иммунодефицитах, в том числе у лиц преклонного
возраста.
Осложнения
Осложнения бывают редко. Необходимо учитывать возможность наслоения вторичной
бактериальной инфекции, которая приводит к изменениям клинической картины
болезни и требует другого терапевтического подхода. Недостаточно изучены
особенности течения ротавирусной инфекции у лиц с иммунодефицитами
(ВИЧ-инфицированные и др.). Может наблюдаться некротический энтероколит и
геморрагический гастроэнтерит.
Диагностика
Ротавирусы можно выделять из фекалий, особенно в первые дни болезни. Для
консервации кала готовят 10% суспензию на растворе Хенкса. Исследуют в РКА, РЛА,
РСК, ИФА, реакций иммунопреципитации в геле и иммунофлюоресценции (РИФ) парные
сыворотки с целью обнаружения и определение нарастания титра антител в динамике
заболевания. Специфические антитела в крови больного обнаруживают с помощью
антигенов ротавирусов, поражающих животных (телят). Серологическая диагностика
носит ретроспективный характер, поскольку подтверждением диагноза считают не
менее чем 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых в
первые дни болезни и через 2 нед.
Дифференциальная диагностика
Ротавирусные гастроэнтериты следует отличать от других острых кишечных
инфекций различной этиологии (с шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом, ОКИ,
вызванными условно-патогенными микроорганизмами, другими вирусными диареями).
Наибольшие сложности при этом вызывают диарейные заболевания, вызываемые другими
вирусами (коронавирусы, калицивирусы, астровирусы, кишечные аденовирусы, вирус
Норволк и др.), клиническая картина которых ещё недостаточно изучена.
Лечение
Специфических и этиотропных препаратов нет. В острый период болезни
необходима диета с ограничением углеводов (сахара, фруктов, овощей) и
исключением продуктов, вызывающих бродильные процессы (молока, молочных
продуктов). Учитывая особенности патогенеза заболевания, желательно назначение
полиферментных препаратов – абомина, полизима, панзинорма-форте, панкреатина,
фестала и др. В последнее время с успехом применяют мексазу. Благоприятно
сочетание этих препаратов с интестопаном и нитроксолином. Показаны адсорбирующие
и вяжущие средства. Коррекцию водно-электролитных потерь и дезинтоксикационную
терапию проводят по общим принципам. При обезвоживании I или II степени
глюкозоэлектролитный раствор вводят перорально. По рекомендации ВОЗ используют
следующий раствор: натрия хлорид – 3,5 г, калия хлорид – 1,5 г, натрия
гидрокарбонат – 2,5 г, глюкоза – 20 г на 1 л питьевой воды. Взрослому больному
раствор дают пить малыми дозами (30-100 мл) через каждые 5-10 мин. Можно давать
раствор Рингера с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора, а также раствор 5,
4, 1 (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида на 1 л
воды) с добавлением глюкозы. Помимо растворов, дают другие жидкости (чай, морс,
минеральную воду). Количество жидкости зависит от степени обезвоживания и
контролируется клиническими данными, при достижении регидратации пополнение
жидкости организма проводят в соответствии с количеством потерянной жидкости
(объем стула, рвотных масс). При тяжелых степенях обезвоживания регидратацию
осуществляют внутривенным введением растворов. Поскольку в большинстве случаев
дегидратация больных слабая или умеренная, достаточно назначения регидратантов
внутрь (оралит, регидрон и т.д.).
Профилактика
Основу составляют общие гигиенические мероприятия, направленные на
предупреждение попадания и распространения возбудителей водным, пищевым и
бытовым путями. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий включает
оздоровление окружающей среды, строгое соблюдение санитарных норм при
водоснабжении населения, канализации, а также строгое соблюдение правил личной
гигиены. В ряде стран разрабатывают и успешно применяют вакцины, обладающие
довольно высокой профилактической эффективностью.
|
|
