|
Сальмонеллез
МКБ-10: A02
Сальмонеллез (Salmonellosis) – острое зоонозное инфекционное заболевание с
фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое многочисленными бактериями из
рода Salmonella и сопровождается явлениями гастроэнтерита и интоксикации.
Исторические данные
В 1885 г. американские ветеринарные врачи Д.Е. Сальмон и Дж. Смит выделили из
внутренних органов погибших свиней B. suipestifer (современное название
S. cholerae suis). Вначале этот микроорганизм не связывали с заболеваниями
человека, а ошибочно считали его возбудителем «свиной чумы». В 1888 г. А.
Гартнер из мяса вынужденно убитой коровы и из селезенки умершего от употребления
мяса этого животного, выделил идентичный микроорганизм, получивший название
B. enteritidis Gartneri (S.enteritidis). В 1934 г. Международная номенклатурная
комиссия для всех этих возбудителей утвердила родовое название Salmonella (в
честь Д.Е. Сальмон), а для болезней, вызванных этими возбудителями, был принят
термин «сальмонеллез».
Актуальность
Актуальность сальмонеллеза обусловлена глобальным его распространением, ростом
заболеваемости даже в развитых странах, частыми вспышками и большой летальностью
среди детей младшего возраста. В связи с тем, что большинство сальмонелл
патогенные не только для человека, но и для различных теплокровных животных,
сальмонеллез вызывает убытки в сельском хозяйстве от падежа скота и птицы.
Этиология
Возбудитель – большая группа сальмонелл (род Salmonella, семья Enterobacteriacea),
насчитывающий в настоящее время около 2300 серотипов. Согласно классификации,
предложенной ВОЗ в 1987 г., род Salmonella включает только один вид – S.
сholeraesuis (В.М. Волжанин, А.Ю. Ковеленов, 2003). В этом виде насчитывается 7
подвидов. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О-, Vi- и
Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирования наиболее распространенных
серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных
учреждений.
Ежегодно выделяется 40-60 новых серотипов сальмонелл. Большинство сальмонелл
патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом
отношении наиболее значимыми для человека есть несколько серотипов, повсеместно
обусловливающих 85-91% сальмонеллезов человека: S. typhimurium,
S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S.
london и др.
Морфологически сальмонеллы – это грамотрицательные палочки с закругленными
концами, имеющие размеры от 1,0-3,0 до 0,2-0,8 мкм. Они, за небольшим
исключением, имеют перитрихиально размещенные жгутики, обеспечивающие им
подвижность. Спор не образуют. Сальмонеллы – факультативные внутриклеточные
паразиты.
Они достаточно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды,
сохраняются в воде до 5 мес., в мясе и колбасных изделиях – от 2 до 4 мес., в
замороженном мясе – до 13 мес., в тушках птицы – более года, в сырах – до 1
года, в яичном порошке – от 3 до 9 мес., в почве – до 18 мес. В молочных
продуктах сальмонеллы не только сохраняются до 4 мес., но и могут размножаться,
не изменяя органолептических свойств и внешнего вида этих продуктов. Для
уничтожения бактерий необходима тщательно проведенная термическая обработка.
Доказано, что в кусках мяса массой около 400 г и толщиной 20 см сальмонеллы
погибают при варке лишь через 2,5 часа. Нагревание до 70 °С выдерживают в
течение 30 мин. Сальмонеллы хорошо растут на обычных питательных средах при
температуре 8-44 °С (оптимум 37 °С).
Сальмонеллы имеют 3 основные антигена: О-соматический (термостабильный),
Н-жгутиков (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный).
Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобные энтеротоксин
и эндотоксин липополисахаридной природы.
Эпидемиология
Сальмонеллез регистрируется во всех регионах мира. Это один из наиболее
распространенных зоонозов в развитых странах. К тому же, заболеваемость
сальмонеллезом повсеместно имеет тенденцию к росту.
Источником инфекции могут быть животные и люди, причем роль животных в
эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается как в форме
клинически выраженного заболевания, так и бактерионосительства. Внешне здоровые
животные длительное время (месяцы и годы) могут выделять возбудителей с мочой,
испражнениями, молоком, носовой слизью. Большая эпидемиологическая опасность
возникает при инфицировании крупного рогатого скота, свиней, овец, лошадей.
Заражение человека происходит при уходе за животными, вынужденном убое их на
мясокомбинатах и употреблении прижизненно или посмертно инфицированного мяса, а
также молока и молочных продуктов. Инфицированность свиней может достигать 50%.
Сальмонеллезное бактериовыделение обнаружено также у собак, кошек, домашних
грызунов (мыши и крысы; инфицированность у них иногда достигает 40%), у многих
видов диких животных (лисицы, волки, песцы, обезьяны и т.д.).
Важную роль в распространении инфекции играют птицы (утки, куры). Сальмонеллы
находятся не только в мясе и внутренних органах птиц, а также в яйцах, которые
по внешнему виду, запаху и вкусовым качествам не отличаются от нормальных. В
связи с этим, не рекомендуется употреблять в пищу сырые яйца, особенно утиные и
гусиные. Сальмонеллы находят и в продуктах, изготовленных из сырых яиц, в
частности в яичном порошке. Заболевание сальмонеллезом и выделение возбудителя
замечено и среди других птиц (голуби, воробьи, чайки и др.). Доказано наличие
выделения сальмонелл у рыб, раков, крабов, ящериц, черепах, змей, лягушек.
Источниками инфекции могут быть больные сальмонеллезом люди или
бактерионосители, но их эпидемиологическая роль является второстепенной.
Наибольшее значение в таких случаях имеют декретированные лица.
Человек может быть источником некоторых видов сальмонелл (S. typhimurium,
S. haifa), особенно в условиях стационара. Наибольшую опасность человек (больной
или носитель) представляет для детей первого года жизни, которые отличаются
особой восприимчивостью к сальмонеллам. Продолжительность заразного периода у
больных определяет характер и срок болезни; он может продолжаться у человека от
нескольких дней до 3 недель (у животных – месяцами). Реконвалесцентное
носительство у людей иногда может продолжаться до 1 года.
Механизм передачи возбудителей – фекально-оральный, основной путь передачи –
пищевой. Факторами передачи сальмонелл являются пищевые продукты, чаще животного
происхождения. Большое значение в передаче инфекции играют мясные блюда,
приготовленные из фарша, мясные салаты. Водный путь передачи играет определенную
роль в заражении животных в животноводческих комплексах и на птицефабриках.
Контактно-бытовой путь передачи (через зараженные предметы обихода, полотенца,
игрушки, пеленальные столики, руки медицинского персонала и матерей) играет
наибольшую роль в стационарах, особенно в родильных, педиатрических и
гериатрических отделениях. При нарушении режима стерилизации факторами передачи
могут стать и медицинский инструментарий, оборудование (катетеры, эндоскопы и
т.п.).
При заносе возбудителя в крупные птицефабрики он быстро охватывает большую часть
поголовья.
Сальмонеллез встречается в течение года, но чаще – в летние месяцы, что
объясняется ухудшением условий хранения пищевых продуктов.
Госпитальные вспышки сальмонеллеза (преимущественно в детских стационарах)
возникают чаще в холодное время года. Они обусловлены антибиотикорезистентными
штаммами сальмонелл.
Восприимчивость к инфекции высокая, зависит от многих факторов (дозы
возбудителя, его антигенной структуры; индивидуальных особенностей человека, его
иммунного статуса и т.д.). У детей восприимчивость к сальмонеллезу значительно
выше, чем у взрослых.
Патогенез
Входными воротами инфекции является пищеварительный канал. В том случае, когда в
пищевом продукте произошло размножение возбудителя и его накопление в
значительном количестве, при поступлении такой пищи в желудок возникает массовая
гибель сальмонелл, которая сопровождается освобождением токсина. Как следствие,
первые проявления болезни будут предопределены, с одной стороны, местным
действием токсина (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), а с другой – действием
эндотоксина, проникшего в кровь и действующего на сосуды, центр терморегуляции,
надпочечники, вегетативную нервную систему, тромбоциты, лейкоциты. Уже в первые
часы заболевания циркулирующий эндотоксин, кроме лихорадочной реакции, способен
вызвать различные расстройства в организме, вплоть до инфекционно-токсического
шока. При гастритическом варианте гастроинтестинальные формы сальмонеллеза
заболевание может закончиться на этапе гибели возбудителей в желудке.
В случае недостаточной напряженности факторов неспецифической защиты
пищеварительного канала, массивной дозы возбудителя и его высокой патогенности,
возбудители попадают в тонкую кишку, интенсивно размножаются в просвете
кишечника, а благодаря своим адгезивным свойствам, «прилипают» к эпителиальным
клеткам кишечника, проникая в цитоплазму энтероцитов. Облегчает проникновение
возбудителя в клетку эндотоксин, который образуется в просвете кишечника
вследствие гибели сальмонелл.
Возбудитель фагоцитуется нейтрофильными гранулоцитами и макрофагами, в
результате чего гибнут не только сальмонеллы, но и часть фагоцитов.
Освобождается эндотоксин возбудителя и биологически активные вещества (гистамин,
серотонин и др.), что приводит к развитию воспалительного процесса в слизистой
оболочке тонкой кишки, патологическому влиянию на ее нервно-сосудистый аппарат,
нарушению терморегуляции, сосудистых расстройств в виде гипотонии, коллапса.
Сальмонеллезный эндотоксин активирует аденилциклазы, вследствие чего в
энтероцитах увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ),
что становится причиной усиленной секреции изотонической жидкости. Возникает
понос, который приводит к дегидратации организма, нарушению электролитного
гомеостаза. Развивается гипоксия с расстройствами клеточного метаболизма,
ацидоз.
В отдельных случаях возникает прорыв кишечного и лимфатического барьера, что
вызывает вторичную бактериемию, проникновение возбудителя в различные органы и
лимфатические образования, т.е. имеет место генерализация процесса, тифоподобное
течение болезни или формирование септикопиемических очагов.
Морфологические изменения при сальмонеллезе зависят от формы болезни. При
гастроинтестинальной форме в первые 3-4 дня болезни наблюдается отек, гиперемия,
мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке тонкой и частично толстой кишки, с
увеличением единичных лимфатических фолликулов. В тяжелых случаях воспалительные
изменения охватывают подслизистый слой и сопровождаются значительными
сосудистыми расстройствами, образованием эрозий и язв. При гистологическом
исследовании в кишечнике оказывается избыточная секреция слизи, десквамация
эпителия, поверхностные некрозы, неспецифическая клеточная инфильтрация.
Генерализованные формы сальмонеллеза сопровождают явления дистрофии и очаги
некроза во внутренних органах. В печени, селезенке, почках, надпочечниках,
лимфатических узлах выявляются множественные метастатические абсцессы. Иногда
наблюдаются гнойный менингит, менингоэнцефалит, пневмония, эндокардит.
Клиническая картина
Инкубационный период при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут.
(чаще 12-24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает
контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубационный период продолжается до
3-8 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения сальмонеллеза:
1. Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
а) гастритический вариант,
б) гастроэнтерический вариант,
в) гастроэнтероколитический вариант.
2. Генерализованная форма:
а) тифоподобная вариант,
б) септический вариант.
3. Субклиническая (бессимптомная) форма:
4. Бактерионосительство:
а) острое (до 3 месяцев),
б) хроническое (свыше 3 месяцев),
в) транзиторное (кратковременное).
Гастроинтестинальная форма (острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) – одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96-98%
случаев). Характеризуется острым началом, повышением температуры тела (при
тяжелых формах до 39 °С и выше), появляются общая слабость, головная боль,
озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях. Позже
присоединяются расстройства стула. Выраженность и длительность проявлений
болезни зависят от тяжести.
В случае легкой формы сальмонеллеза, температура тела субфебрильная, рвота
однократная, стул жидкий, водянистый до 5 раз в сутки, продолжительность поноса
– 1-3 дня, потеря жидкости – не более 3% массы тела.
При среднетяжелой форме сальмонеллеза температура тела повышается до
38-39 °С, длительность лихорадки – 4 дня, повторная рвота, стул до 10 раз в
сутки. Продолжительность поноса – до 7 дней; имеют место тахикардия, снижение
АД, может быть обезвоживание 1-2 степени, потеря жидкости до 6% массы тела.
При тяжелом течении гастроинтестинальной формы отмечается лихорадка (выше 39
°С), которая продолжается 5 и более дней, выраженная интоксикация. Рвота
многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки,
обильный, водянистый, зловонный, нередко с примесью слизи. Понос продолжается до
7 дней и более. Наблюдается цианоз кожи, тахикардия, значительное снижение АД.
Появляются иктеричность кожи и склер, увеличение печени и селезенки. Иногда
развивается острая почечная недостаточность. Возникает олигурия, альбуминурия,
эритроциты и цилиндры в моче, повышаются показатели остаточного азота.
Нарушается водно-солевой обмен, появляется обезвоживание 2-3 степени, что
клинически проявляется сухостью кожи, цианозом, афонией, судорогами. Потеря
жидкости достигает 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и
эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
Гастроэнтероколитический и колитический вариант заболевания диагностируется
только тогда, когда в клинической картине заболевания превалируют проявления
колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение.
Тифоподобный вариант генерализованной формы очень напоминает клиническую картину
паратифа В (начало острое, часто с ознобом, в первые 1-2 дня возможны явления
энтерита или гастроэнтерита). Больные заторможены, апатичны. Бледность кожи. С
6-7 дня – розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Живот
вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки.
Септическая форма – наиболее тяжелый вариант генерализованной формы
сальмонеллеза. Начало заболевания острое, бурное, с ознобом, высокой
температурой, которая с самого начала приобретает интермиттирующий характер,
сопровождается потливостью, тахикардией. Иногда в первые дни болезни может быть
диарейный синдром. На фоне лихорадки появляются гепатоспленомегалия, иногда –
желтуха, прогрессируют циркуляторные нарушения, вплоть до коллапса. В разных
органах и тканях формируются гнойные септические очаги. Часто гнойные очаги
развиваются в опорно-двигательном аппарате – возникают остеомиелиты, артриты.
Иногда наблюдается септический эндокардит, аортит с последующим развитием
аневризмы аорты. Могут возникать также холецистохолангиты, тонзиллиты, шейный
гнойный лимфаденит, менингиты.
Септическая форма сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может
закончиться летальным исходом, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией.
Диагноз устанавливается после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или
из крови в первые дни болезни.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основе выделения
сальмонелл из испражнений, в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления
заболевания в таких случаях отсутствуют.
Бактерионосительство. При этой форме отсутствуют клинические симптомы, она
обнаруживается при бактериологических и серологических исследованиях.
Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм
сальмонеллеза; выделения сальмонелл длится от 15 дней до 3 мес.
На хроническое носительство указывает выделение сальмонелл более 3 мес. Для
подтверждения диагноза хронического носительства рекомендуется наблюдение не
менее 6 мес. с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи,
дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют РНГА.
Диагноз транзиторного носистельства устанавливается в тех случаях, когда
отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в
предыдущие 3 мес., когда были положительные результаты бактериологического
обследования 1-2 раза с интервалом в один день при последующих отрицательных
исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические
исследования (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.
Осложнения
Осложнения могут возникать в любой период болезни. Сальмонеллез может
осложняться коллапсом, инфекционно-токсическим шоком, острой недостаточностью
сердца, почек, геморрагическим синдромом, токсической энцефалопатией, отеком
мозга, отеком легких, пневмонией.
Прогноз
У большинства больных сальмонеллез заканчивается выздоровлением. Летальность
составляет 0,1-0,4% и связана, в основном, с генерализованными формами
заболевания. В 1-3% формируется носительство различной продолжительности.
Диагностика
Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза характеризуется острым началом болезни
с коротким инкубационным периодом, сочетанием общеинтоксикационного и
гастроинтестинального синдромов, повышением температуры тела, разлитой болью в
животе (или болью, локализованной в эпигастральной области), характерными
испражнениями (жидкими, зеленоватого цвета, чрезмерными, зловонными), умеренным
лейкоцитозом, анэозинофилией, наличием нередко группового заражения с учетом
характера продуктов, повлекшим заболевание (яйца, мясные изделия и т.п.).
О тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза свидетельствуют:
заболевание начинается остро без кишечных проявлений (или с нерезко выраженного
в течение 1-2 дней гастроинтестинального синдрома); ведущий в клинической
картине – общеинтоксикационный синдром с лихорадкой, головной болью,
бессонницей, отсутствием дегидратации, гепатолиенальный синдром (часто
определяется только при УЗИ), лейкопения, анэозинофилия. Диагноз подтверждается
выделением возбудителя.
Для септикопиемического варианта генерализованной формы сальмонеллеза характерны
следующие признаки: острое начало, выраженная интоксикация с ознобом, проливным
потом, интермиттирующая или гектическая лихорадка, устойчивое, иногда длительное
(недели) течение, наличие вторичных гнойных очагов в различных органах и тканях.
Лабораторная диагностика
В анализе крови при гастроинтестинальной форме выявляется умеренный или
выраженный лейкоцитоз, анэозинофилия в начальном периоде заболевания, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, нормальная или умеренную ускоренная СОЭ.
Целесообразно анализ крови (особенно подсчет эритроцитов, лейкоцитов) проводить
с одновременным исследованием гематокрита. Тифоподобный вариант сальмонеллеза в
первые дни заболевания сопровождается лейкоцитозом, в дальнейшем в крови
появляются такие же изменения, как и при брюшном тифе.
При септикопиемическом варианте выявляется лейкоцитоз, характерный резкий сдвиг
в формуле крови влево до юных форм, значительно ускоренная СОЭ.
Анализ мочи указывает на наличие токсических реакций (следы белка, единичные
лейкоциты и эритроциты, цилиндры).
Копроцитограма при гастроинтестинальной форме характеризуется наличием мышечных
волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов, слизи, иногда – эритроцитов.
Диагноз подтверждается выделением возбудителя. Материалом для исследования
являются: рвотные массы, промывные воды, кал, моча, желчь, кровь, остатки пищи,
спинномозговая жидкость (при наличии менингеального синдрома). Порядок сбора
материала такой же, как и при брюшном тифе. Ответ может быть получен через 4-5
суток.
Из серологических методов диагностики используют РНГА с групповым диагностикумом
и РА (Видаля) с парными сыворотками крови (в конце 1-й недели и через 7-10 дней,
как правило, после стационарного лечения). Минимальный диагностический титр –
1:160. Более доказательным является нарастание титра антител при повторном
исследовании.
С целью экспресс-диагностики в последние годы применяют имунофлюоресцентный
метод, реакцию коаглютинации, а также ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР
(полимеразную цепную реакцию).
Дифференциальный диагноз
Гастроинтестинальные формы сальмонеллеза следует дифференцировать с пищевыми
токсикоинфекциями, холерой, шигеллезом, иерсиниозом, различными хирургическими и
соматическими заболеваниями (острый аппендицит, острый панкреатит, абдоминальная
форма инфаркта миокарда). Тифоподобный вариант сальмонеллеза дифференцируют с
брюшным тифом, паратифом.
Септикопиемический вариант сальмонеллеза в ряде случаев необходимо
дифференцировать с малярией, туберкулезом, лейкозами, злокачественными
новообразованиями, ВИЧ-инфекцией.
Лечение
Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые
формы) и эпидемиологическим (лица, проживающие в общежитии или принадлежащие к
декретированной группе) показаниям. Все остальные лечатся в домашних условиях.
Режим. В острый период заболевания назначается полупостельный режим,
гигиенический туалет полости рта, слизистых оболочек и кожи. При развитии генерализованных форм сальмонеллеза назначается строгий постельный режим.
Диета. Планируя диету при сальмонеллезе, необходимо учесть индивидуальные
особенности больного, степень интоксикации, клинические проявления болезни,
реактивную способность организма.
При тяжелом и среднетяжелом течении гастроинтестинальные формы сальмонеллеза
рекомендуют начать (В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко, 2005) с голодного чайного
дня: только крепкий горячий полусладкий чай, не менее 1 л в день, глотками.
Далее добавляют слизистые супы (рис, геркулес, манная каша), свежевыжатые соки
фруктов и ягод, отвар шиповника в теплом виде. Хорошие результаты получают при
назначении на 1-2 дня «яблочной диеты»: 5 раз в день по 200-300 г тщательно
натертых сырых яблок кисло-сладких сортов, без кожуры и сердцевины. При
отсутствии яблок используют в том же количестве натертую морковь, предварительно
слегка приварив ее. Затем назначают на 2-4 дня диету № 4, а после ликвидации
острых явлений, частичной нормализации стула – диету № 4б. После нормализации
стула показана диета № 2.
Питание больных генерализованными формами сальмонеллеза аналогично диете при
брюшном тифе.
При гастроинтестинальных формах этиотропная терапия показана в случаях
среднетяжелого и тяжелого течения гастроэнтеритических форм или при появлении
клинических признаков колита. Препаратами выбора являются фторхинолоны:
ципрофлоксацин по 1,0 г/сутки, офлоксацин по 0,4 г/сут или норфлоксацин по
0,8 г/сут внутрь или парентерально в течение 3-7 дней, цефалоспорины ІІІ
поколения (цефтриаксон) по 1, 0-2,0 г в сутки в течение 5-7 дней. Вместе с тем,
эти препараты должны применяться с учетом региональной чувствительности к ним.
В начальный период заболевания целесообразно промыть желудок 2-3 л воды или 2%
раствором натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью желудочного зонда
до отхождения чистых промывных вод.
При легких формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых
растворов (оралит, глюкосалан и др.). Количество жидкости, которую выпивает
больной, должна соответствовать ее потерям.
При среднетяжелом течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, отсутствии
рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также можно вводить
перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят
внутривенно. Объем жидкости, которая вводится, определяется степенью
обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38-40 °С со скоростью
40-48 мл/мин. Наиболее эффективным считают «Квартасоль», содержащей в 1 л
апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия
ацетата и 1,0 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные
растворы: «Трисоль» – в 1 л апирогенной дистиллированной воды 5 г натрия
хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида, «Ацесоль» – в 1 л
апирогенной воды
5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида. Нельзя вводить
изотонический раствор натрия хлорида или глюкозы в связи с тем, что они не
восполняют дефицит калия.
При тяжелом течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза больного
госпитализируют в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании
лечение начинают с внутривенного введения подогретых полиионных растворов
(«Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60-80 мл/мин. Общий объем определяется
степенью дегидратации. Введение отменяют после прекращения рвоты, стабилизации
гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек.
Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное
преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. Общий
объем введенных растворов при тяжелых формах колеблется в пределах 4-10 л.
В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от
инфузионной терапии назначают 60-90 мг преднизолона или 125-150 мг
гидрокортизона (внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение
– до 120-300 мг преднизолона в сутки). Средствами неспецифической
дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полисорб МП и
др.
При развитии генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут.)
антибактериальная терапия обязательна. Большинство штаммов, выделяемых в
последнее время, резистентны к ампициллину, хлорамфениколу. Поэтому
рекомендуется (В.М. Волжанин, А.Ю. Ковеленов, 2003) терапия одним из следующих
препаратов: цефтриакон (по 2,0 г/сут), ципрофлоксацин (по 0,4-0,6 г/сут),
офлоксацин (0,2-0,4 г/сут) внутривенно в течение 10-14 дней (до 5-7-го дня
нормальной температуры тела) или их комбинация с аминогликозидами.
При септических формах сочетают лечение антибиотиками с хирургической санацией
гнойных очагов.
Для санации хронических носителей назначаются антибиотики, которые сочетают с
иммуностимулирующими препаратами (тималин, Т-активин).
Выписка из стационара проводится после полного клинического выздоровления, не
дожидаясь результатов контрольного бактериологического исследования кала,
которое проводится через 2 дня после окончания этиотропной терапии. Если
повторно выделены сальмонеллы, наблюдение (и при необходимости – лечение)
осуществляют амбулаторно. Декретированным лицам проводят трехкратное (с
перерывами в 1-2 дня) исследование испражнений.
Лиц, перенесших острые формы болезни, после выздоровления допускают к работе.
Реконвалесцентов, работающих на пищевых предприятиях, и у которых повторно
выделены сальмонеллы после выписки из больницы, в течение 15 дней не допускают к
работе по специальности, их трудоустраивают на такую работу, где они являются
эпидемически безопасными. За это время проводят трехкратное исследование кала.
При установлении бактерионосительства более 3 мес. эти лица как хронические
носители сальмонелл отстраняются от работы по специальности.
Выявленным бактерионосителям из декретированных групп для установления характера
носительства (острое, хроническое, транзиторное) в течение 2-х недель проводят 5 бактериологических анализов кала, 2 серологических анализа (выявление
специфических антител в РНГА) и бактериологическое исследование желчи.
Диспансерному наблюдению в КИЗе подлежат только лица декретированных групп в
течение 3 месяцев с ежемесячным врачебным осмотром и бактериологическим
исследованием кала. В случае выделения сальмонелл этих лиц отстраняют от работы,
до получения отрицательных результатов трехкратного исследования кала. Если
установлено хроническое бактерионосительство, их переводят на 1 год на другую
работу.
Профилактика и мероприятия в очаге
В эпидемическом очаге выявляют и обезвреживают источник инфекции, проводят
бактериологическое исследование пищевых продуктов и лиц, принимавших участие в
приготовлении пищи. За эпидемическим очагом наблюдают в течение
1 недели. После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию;
если больной остался дома, осуществляют текущую дезинфекцию.
Опасность могут представлять лица, работающие в детских дошкольных,
лечебно-профилактических учреждениях, занятые непосредственно обслуживанием и
питанием детей, на молокоперерабатывающих предприятиях, детских молочных кухнях,
предприятиях общественного питания и торговли. Их с профилактической целью
обследуют при поступлении на работу в соответствующие учреждения.
Бактериологическому обследованию также подлежат дети в возрасте до двух лет при
направлении в соматические и инфекционные стационары, независимо от диагноза,
при наличии в анамнезе в последние 3 недели дисфункции кишечника или повышенной
температуры тела.
С целью профилактики внутрибольничного заражения особое внимание уделяется
соблюдению санитарно-гигиенического режима в отделениях для новорожденных и
недоношенных детей, проведению дезинфекционных мероприятий.
Государственный санитарный надзор за пищевыми предприятиями, осуществляемый в
стране, предусматривает соблюдение технологии приготовления пищи, в частности,
достаточную термическую обработку, систематический контроль изготовления,
хранения, транспортировки и реализации продуктов. Категорически запрещено
поступление утиных и гусиных яиц в торговую сеть и использование их на
предприятиях общественного питания.
Ветеринарная служба должна обеспечивать строгий санитарный контроль убоя скота и
птицы.
|
|