|
|
Стафилококковые болезни
Стафилококковые болезни – группа заболеваний, вызываемых бактериями рода Staphylococcus, характеризующихся разнообразной локализацией патологического
процесса и клиническим полиморфизмом.
Актуальность. Исторические данные
Гнойно-воспалительные заболевания кожи, мягких тканей и внутренних органов
известны с древнейших времен. Возбудитель впервые обнаружен в 1878 г. Р. Кохом.
В 1879 г. Л. Пастер описал возбудителей и назвал их «пиогенными вибрионами». В
1884 г. они были изучены и описаны Ф. Розенбахом под названием «стафилококки»
(от греческого «staphyle» – гроздь и «coccos» – зерно).
Стафилококковая инфекция по данным ВОЗ продолжает повсеместно распространяться с
нарастающей динамикой. Заболевания встречаются во всех возрастных группах
населения, начиная с младенческого возраста. Уникальность данной патологии
состоит в том, что она способна поражать все органы и системы в виде
локализованных или генерализованных форм. Выделяют следующие нозологические
формы: болезни кожи и подкожной клетчатки, органов дыхания, нервной системы и
органов чувств, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной
ткани, кровообращения, мочеполовых органов, а также сепсис. Эти особенности
придают стафилококковой инфекции общеклинический характер, поскольку актуальны
для специалистов разных направлений: инфекционистов, терапевтов, хирургов,
педиатров, дерматологов, неврологов и др.
Этиология
Различают 3 вида стафилококка: золотистый (S. aureus), эпидермальный (S.
epidermidis), сапрофитный (S. saprophyticus). Золотистый стафилококк принято
считать патогенным. Эпидермальный стафилококк может вызывать патологические
процессы в ослабленном организме, особенно у новорожденных и недоношенных детей.
Стафилококки имеют шаровидную форму, их диаметр – 0,5-1,5 мкм,
грамположительные. В мазках из чистой культуры располагаются скоплениями,
напоминающими гроздья винограда, в мазках из гноя встречаются короткие цепочки,
одиночные и парные кокки. Некоторые штаммы образуют капсулу или микрокапсулу
полисахаридной природы. Хорошо растут на обычных питательных средах с рН 7,2-7,4
при температуре +37 °С; образуют ферменты, расщепляющие многие углеводы и белки.
В течение инфекционного процесса могут изменять свои ферментативные, инвазивные
и токсигенные свойства. Быстро приобретают устойчивость к антибиотикам.
Стафилококки устойчивы во внешней среде: хорошо переносят высушивание, под
действием прямых солнечных лучей погибают только через несколько часов. При
комнатной температуре остаются жизнеспособными на предметах ухода за больным в
течение 35-50 дней. Особенно долго сохраняются на пищевых продуктах, в
частности, фруктах (до 3-6 мес.). При кипячении гибнут мгновенно, при
температуре +80 °С – через 20 мин., под действием сухого пара – через 2 ч.
Обеззараживаются дезинфицирующими растворами: 3% фенола и 0,1% сулемы, 1%
хлорамин.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Наибольшую опасность
представляют больные с открытыми очагами инфекции (раны, фурункулы), лица со
стафилококковыми поражениями верхних дыхательных путей (ангина, фарингит,
конъюнктивит, ринит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероколит,
энтероколит). Обширным резервуаром стафилококка являются бактерионосители, у
которых возбудитель локализуется на слизистой оболочке носа.
Механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный, фекально-оральный.
У новорожденных и детей первого полугодия жизни заражение осуществляется через
руки персонала или матери, при контакте с загрязненными предметами ухода,
игрушками, при употреблении инфицированных смесей и молока.
Стафилококковая инфекция регистрируется в виде спорадических случаев и групповых
заболеваний. Описаны эпидемические вспышки в родильных домах, отделениях для
новорожденных и недоношенных, домах ребенка.
Заболевания регистрируются на протяжении всего года.
Патогенез. Патоморфология
Для возникновения стафилококковой инфекции необходимы следующие условия:
1) наличие входных ворот инфекции;
2) повышение порога чувствительности организма;
3) отсутствие специфической и неспецифической защиты по отношению к
стафилококку.
Бактериемии способствуют нарушения питания, авитаминоз, нерациональное
применение антибиотиков. В результате размножения и гибели стафилококков в
макроорганизме накапливается значительное количество токсина, что приводит к
развитию общей интоксикации. Клинические проявления стафилококковой инфекции
разнообразны и обусловлены различными видами токсинов стафилококка. При
преобладании гемолизинов – возникают поражения органов и тканей с
геморрагическим синдромом, при продукции токсина-1 – синдром токсического шока,
при воздействии энтеротоксинов – поражение желудочно-кишечного тракта.
В месте внедрения возбудителя возникает воспалительный очаг, для которого
характерны серозно-геморрагический экссудат, зона некроза, окруженная
лейкоцитарной инфильтрацией. Возможно образование микроабсцессов с последующим
слиянием в крупные очаги.
Генерализации инфекции способствуют нарушения питания, авитаминоз,
нерациональное применение антибиотиков. Размножение и гибель стафилококков ведет
к общей интоксикации. При преобладании гемолизинов развивается отек тканей с
геморрагическим синдромом. Вследствие продукции токсина-1 возникает синдром
геморрагического шока, а при образовании энтеротоксинов – поражение
желудочно-кишечного тракта.
Для стафилококковой пневмонии характерны множественные очаги воспаления и
деструкции.
При стафилококковых поражениях желудочно-кишечного тракта, протекающих по типу
пищевой токсикоинфекции, наблюдается преимущественное поражение желудка и тонкой
кишки. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, отмечаются серые отрубевидные
налеты, изредка массивные фибринозно-гнойные пленчатые наложения. Лимфатические
фолликулы (пейеровы бляшки) увеличены в размерах, набухшие. В толстой кишке чаще
определяется только полнокровие.
Патологоанатомические находки при сепсисе разнообразны. Нередко при очень бурных
клинических проявлениях морфологические изменения не успевают развиться, и
поэтому весьма скудные. Характерно желтушное окрашивание кожи и склер,
геморрагии на коже и во внутренних органах, особенно в почках, тромбозы вен.
Селезенка значительно увеличена в объеме, дряблая, с обильным соскобом на
разрезе. Во всех паренхиматозных органах и сердечной мышце отмечаются признаки
дистрофии и жировой инфильтрации.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от нескольких часов (9-10) до 3-5 дней.
Различают локализованные и генерализованные формы стафилококковой инфекции.
К локализованным формам в раннем возрасте относят стафилодермию,
везикулопустулез, пузырчатку новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера.
Стафилодермия – одна из самых распространенных форм, наблюдается в различном
возрасте. У новорожденных чаще регистрируют везикулопустулез, пузырчатку
новорожденных (пемфигус), реже – эксфолиативный дерматит Риттера.
Везикулопустулез характеризуется появлением на 5-6-й день жизни ребенка пустул
(размером 2-3 мм), которые располагаются на волосистой части головы, туловище и
в кожных складках. Пузырьки через 2-3 дня лопаются и образуются корочки. Иногда
вокруг пустул появляются инфильтраты, возможно также развитие множественных
абсцессов и реже – флегмоны.
Пузырчатка новорожденных характеризуется высокой контагиозностью. Общее
состояние детей нарушается, они становятся вялыми, повышается температура тела,
снижается аппетит. В области паховых складок, подмышечных впадин, на коже живота
и шеи появляются пузыри различной величины, вначале заполненные серозным, а
через 2-3 дня – серозно-гнойным содержимым. При вскрытии пузырей обнажается
эрозивная поверхность. Пузырчатка новорожденных может протекать с осложнениями
(конъюнктивит, отит, пневмония) и являться первичным очагом сепсиса.
Эксфолиативный дерматит Риттера – наиболее тяжелая форма стафилодермии у
новорожденных. Заболевание начинается на 5-6-й день жизни ребенка с появления
красноты и мацерации кожи. Вскоре на коже появляются пузыри, которые быстро
увеличиваются в размерах и сливаются между собой. Происходит отслойка эпидермиса
и образование эрозий. Заболевание протекает с явлениями интоксикации, высокой
температурой тела. К 10-11-му дню болезни эксфолиативный дерматит принимает
выраженный характер: кожа ребенка краснеет, появляются обширные эрозии на
туловище и конечностях. При растирании участков практически здоровой кожи
эпидермис сморщивается и отслаивается (симптом Никольского).
У детей старшего возраста стафилококковое поражение кожи проявляется
фолликулитом, фурункулезом, карбункулом, гидраденитом. Воспалительный процесс в
этих случаях локализуется в устье волосяного фолликула. Наиболее тяжелые формы –
фурункул и карбункул, при которых в процесс вовлекаются глубокие слои дермы, а
при карбункуле – и подкожная клетчатка. Фолликулезы локализуются чаще всего на
задней поверхности шеи, в области поясницы и подмышечных впадинах. Гидраденит
наблюдается, в основном, у детей в период полового созревания и располагается в
области апокриновых потовых желез. Характеризуется склонностью к подострому и
хроническому течению, часто рецидивирующему.
Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом может развиться при
любой локализации стафилококкового очага (инфицированная рана, ожоговая
поверхность, панариций, флегмона, фурункул, остеомиелит). Начало острое,
температура тела повышается до 38,5-39,5 °С, иногда отмечается рвота. Через 3-4
дня после возникновения первичного стафилококкового очага появляется
мелкоточечная сыпь, которая локализуется на внутренней поверхности верхних и
нижних конечностей, внизу живота. Сыпь располагается на гиперемированном фоне
кожи, сгущается вокруг первичного очага поражения, сохраняется в течение
1-2 дней. В зеве может наблюдаться умеренная разлитая гиперемия; с 4-го дня
болезни – «сосочковый» язык. Увеличение лимфатических узлов соответствует
локализации поражения.
В периоде реконвалесценции может наблюдаться пластинчатое шелушение кожи.
Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) и лимфатических сосудов (лимфангоит)
стафилококковой этиологии чаще наблюдаются при наличии стафилококкового
поражения кожи. В клинической картине отмечаются повышение температуры тела,
симптомы интоксикации (потеря аппетита, головная боль, нарушение сна).
Пораженный регионарный лимфатический узел плотный, увеличенный, резко
болезненный при пальпации. В дальнейшем катаральный лимфаденит переходит в
гнойный, с расплавлением лимфатического узла. При лимфангоите отмечаются боль и
гиперемия кожи с инфильтрацией по ходу лимфатических сосудов.
Поражение слизистых оболочек. При конъюнктивитах поражение обычно двустороннее,
при этом отмечается гнойное отделяемое из глаз, отек век, гиперемия конъюнктив и
инъекция сосудов склер. Воспалительный процесс может протекать длительно. В
отдельных случаях наблюдаются тяжелые осложнения (гнойный дакриоцистит, этмоидит, флегмона орбиты, сепсис). Афтозно-язвенному стоматиту часто
предшествует герпетическая или респираторная инфекция. В тяжелых случаях
заболевание начинается с повышения температуры тела и симптомов интоксикации.
Язвы слизистой оболочки ротовой полости и языка покрываются желтыми налетами,
которые нередко сливаются. У больных во время приема пищи наблюдается обильная
саливация и резкая болезненность. Как правило, отмечается увеличение
подчелюстных и подъязычных лимфатических узлов. Характерным является торпидность
патологического процесса и низкая эффективность применения антибактериальных
средств.
Поражение ЛОР-органов. Риниты и гнойные назофарингиты стафилококковой этиологии
являются частыми формами стафилококковой инфекции. Характерно постепенное начало
и затяжное течение. Возможно развитие отита, пневмонии, энтерита, синуситов.
Стафилококковые ангины. Ангина может быть лакунарной, фолликулярной, но чаще
носит гнойно-некротический характер. Течение стафилококковой ангины торпидное,
длительность лихорадки составляет 7-8 дней; местные изменения сохраняются 7-10
дней.
Стафилококковые отиты возникают чаще у детей раннего возраста. Воспалительный
процесс в среднем ухе имеет гнойный характер, склонность к затяжному и
хроническому течению.
Поражение костей и суставов. Остеомиелиты стафилококковой этиологии могут
возникать первично и вторично, как следствие септического процесса.
Воспалительный процесс локализуется преимущественно в бедренной и плечевой
кости. Остеомиелит характеризуется острым началом, повышением температуры тела,
выраженной интоксикацией, рвотой, беспокойством, возможно появление
мелкоточечной сыпи. В первые дни болезни местные изменения выражены
незначительно, однако отмечается резкая болезненность при перемене положения
тела, ограничение подвижности пораженной конечности. Позже появляются локальные
симптомы в виде повышения температуры кожи, отечности, напряженности, местной
болезненности при пальпации.
Стафилококковые артриты. Характеризуются сильными болями, ограничением функции
сустава, его деформацией, местным повышением температуры.
Поражение органов дыхательной системы. Ларингиты и ларинготрахеиты являются
наиболее частой формой стафилококкового поражения дыхательных путей. Они
встречаются на фоне респираторно-вирусных инфекций (грипп, парагрипп,
аденовирусная инфекция). При ларингоскопии обнаруживают некротические или
язвенно-некротические изменения в гортани и трахее. Течение ларинготрахеитов
длительное, с частым развитием стеноза гортани, обструктивного бронхита и
пневмонии.
Клиническая картина стафилококковых пневмоний характеризуется полиморфизмом
симптомов. В типичных случаях отмечается бурное начало, сопровождающееся
выраженной лихорадкой, интоксикацией и быстро нарастающими изменениями в легких.
Одной из особенностей стафилококкового поражения легких является образование
воздушных полостей (булл). Буллы могут быть как единичные, так и множественные.
Чаще воздушные полости появляются в периоде реконвалесценции и значительно реже
– в разгаре заболевания. При перкуссии над очагом поражения определяется
тимпанит, аускультативно – ослабленное или амфорическое дыхание. При
рентгенологическом исследовании легких буллы представляют кольцевидные
образования с резко очерченными контурами. У большинства больных процесс
образования булл протекает благоприятно, однако в ряде случаев возможно развитие
пневмоторакса или эмфиземы легких.
Абсцессы легких развиваются к 5-6-му дню заболевания. Для абсцессов
стафилококковой этиологии характерно субплевральное расположение,
преимущественная локализация в правом легком. Одним из тяжелых осложнений
является гнойный плеврит. Развитие плеврита сопровождается резким ухудшением
состояния больного: появляется боль в грудной клетке, болезненный кашель;
температура приобретает гектический характер, нарастает одышка, усиливается
цианоз. При большом количестве гнойного выпота в плевральной полости отмечается
асимметрия грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отставание в
акте дыхания пораженной половины грудной клетки. Возможно смещение органов
средостения. Выраженность физикальных данных зависит от локализации плеврита
(пристеночный, базальный, междолевой).
Стафилококковые поражения пищеварительного тракта разнообразны по месту
локализации – стоматит, гастрит, колит. Тяжесть и течение зависят от возраста, преморбидного фона, пути заражения и инфицирующей дозы. Поражение
желудочно-кишечного тракта часто протекает по типу пищевой токсикоинфекции.
Инкубационный период короткий (несколько часов). Заболевание начинается остро,
появляются резкие боли в эпигастральной области, многократная рвота, слабость,
головокружение, гипер- или гипотермия. Одновременно могут отмечаться выраженные
патологические изменения со стороны нервной системы (судороги) и
сердечно-сосудистые нарушения (акроцианоз, приглушенность сердечных тонов,
нитевидный пульс, снижение артериального давления). Заболевание может протекать
по гастритическому варианту (с поражением только желудка), однако у большинства
больных в патологический процесс вовлекается тонкая кишка (гастроэнтерит), реже
и толстая кишка (гастроэнтероколит). Стул частый, жидкий, водянистый, с примесью
слизи. В тяжелых случаях, наряду с токсикозом, развивается эксикоз. При
проведении своевременной адекватной терапии через 6-8 ч симптомы интоксикации
уменьшаются и исчезают к концу суток. В конце первой недели заболевания стул
нормализуется и наступает выздоровление. Осложнения наблюдаются редко.
Поражения нервной системы. Гнойный менингит – одна из самых тяжелых форм
стафилококковой инфекции. Стафилококковые менингиты составляют 2-3% от общей
заболеваемости гнойным менингитом.
Особенностью стафилококковых менингитов является склонность к затяжному
волнообразному течению, абсцедированию и частому вовлечению в воспалительный
процесс вещества головного мозга. Характерно формирование тяжелых остаточных
изменений ЦНС (гидроцефалия, эпилепсия и др.).
Поражения мочеполовой системы стафилококковой этиологии проявляются в виде
уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита, очагового нефрита. Клинические
симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс мочевыводящих
путей и почек, не отличаются от аналогичных проявлений, вызванных другой
бактериальной флорой. При исследовании мочи обнаруживают лейкоцитурию,
гематурию, цилиндрурию, протеинурию.
Генерализованные формы (септицемия, септикопиемия) – наиболее тяжелые формы
стафилококковой инфекции. В зависимости от входных ворот, выделяют следующие
формы сепсиса: пупочный, кожный, легочный, энтеральный, тонзиллогенный,
отогенный.
Течение сепсиса может быть острейшее (молниеносное), острое, подострое и
хроническое.
Осложнения
Инфекционно-токсический шок, эндокардит у лиц с неизмененными клапанами или
протезированными клапанами сердца, внутричерепной эпидуральный абсцесс,
спинальный эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема, тромбоз синусов твердой
мозговой оболочки.
Прогноз
При стафилококковой инфекции возможно циклическое течение с благоприятным
исходом, формирование затяжных и рецидивирующих форм, продолжительное
носительство.
Диагностика
Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Лабораторная диагностика. В гемограмме – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
ускоренная СОЭ. В анализе мочи – протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия,
микрогематурия. Бактериологический метод является решающим для этиологического
подтверждения диагноза. В зависимости от тяжести заболевания и локализации
патологического процесса, посев берут со слизистой оболочки зева, ротовой
полости, носа, гортани, кожи, раны, гнойных очагов. При генерализованных формах
бактериологическое обследование предусматривает посев крови, мочи, желчи,
пунктата костного мозга, плевральной, цереброспинальной и синовиальной жидкости.
При гастроинтестинальной форме проводят посевы фекалий, рвотных масс, промывных
вод желудка, остатков пищи.
В случае исследования секционного материала бактериологическому изучению
подвергают кровь из сердца, небные миндалины, легкие, печень, селезенку, тонкую
и толстую кишку, брыжеечные лимфатические узлы, содержимое желудка, кишечника,
желчного пузыря.
Серологическая диагностика. Используют реакцию агглютинации с ауто- и
высокоагглютинабельными штаммами, РП Г А с антигенами стафилококка, определение
в крови анти-a-токсина по методу Выгодчикова, определение содержания
антилейкоцидина в сыворотке крови.
Экспресс-методы диагностики: радиоиммунный, иммуноферментный и латексный
экспресс-тест.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика стафилококковой инфекции проводится с
локализованными и генерализованными формами гнойно-воспалительных заболеваний
другой этиологии (сибирская язва, дифтерия, пемфигоидный сифилид,
менингококковая инфекция). Стафилококковые гастроэнтериты необходимо
дифференцировать с сальмонеллезом, шигеллезом, пищевыми токсикоинфекциями,
вызванными условно патогенными микроорганизмами, отравлением грибами, амебиазом.
Лечение
Комплексное лечение проводится с учетом формы, тяжести, периода заболевания и
возраста. При легких локализованных формах стафилококковой инфекции можно
проводить только симптоматическую и местную терапию.
Обязательной госпитализации подлежат больные с генерализованными и тяжелыми
формами болезни, независимо от возраста, а также новорожденные при любой форме
стафилококковой инфекции. Больных изолируют в боксы, что способствует
профилактике внутрибольничной инфекции.
Основным правилом медикаментозной терапии больных различными формами
стафилококковой инфекции является рациональное сочетание антибактериальных
препаратов и специфических средств. Большое значение имеет санация первичного
очага, а при генерализованной инфекции – вторичных очагов. По показаниям
назначают дезинтоксикационную и регидратационную терапию, проводят лечение
неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая
недостаточность, дыхательная недостаточность). Выбор антибактериальных
препаратов зависит от формы и периода заболевания, тяжести процесса, возраста и
преморбидного фона. Нередко назначают комбинации 2-3 антибиотиков. Наиболее
широко применяют цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон,
цефтазидим), аминогликозиды (амицил), фторхинолоны (норфлоксацин,
ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин), ванкомицин. При генерализованных
формах целесообразно внутривенное введение антибиотиков.
В комплексном лечении больных стафилококковой инфекцией большое значение имеет
специфическая терапия.
Стафилококковый анатоксин применяется для стимуляции выработки специфических
антител. Препарат вводится по схеме: 0,1 мл – 0,2 мл – 0,3 мл – 0,4 мл –
0,6 мл – 0,8 мл – 1,0 мл подкожно. Препарат вводят с интервалом 1-2 дня.
Стафилококковый бактериофаг применяют местно (при стафилодермии, фурункулезе,
остеомиелите, инфицированных ранах), внутрь (при острых энтеритах,
энтероколитах), подкожно или внутримышечно в течение 4 дней – 0,25-0,5-1,0-1,0 с
интервалом 1-2 дня.
Гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин. Препарат вводят внутримышечно
в дозе 5-8 АЕ/кг массы тела в сутки ежедневно или через день; курс терапии – 5-7
инъекций. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 20-50 АЕ/кг.
Гипериммунная антистафилококковая плазма. Вводится внутривенно с интервалом в
1-3 дня (5,0-8,0 мл/кг/сут) в течение 3-5 дней. Реконвалесценты подлежат
диспансерному наблюдению, в зависимости от клинической формы и тяжести
стафилококковой инфекции, на протяжении от 1 месяца до года.
Профилактика
Профилактическую работу следует проводить во всех медицинских учреждениях. В
женской консультации организуется систематическое наблюдение и обследование
беременных, при этом особое внимание уделяется диагностике и лечению «малых»
форм стафилококковой инфекции (ринит, конъюнктивит, стафилодермия).
Особое значение имеет раннее выявление патогенных штаммов стафилококка и
стафилококковых заболеваний у медицинского и обслуживающего персонала детских
стационаров. Одновременно проводят санитарно-гигиенические мероприятия,
направленные на прерывание путей распространения стафилококка (дезинфекция
предметов обихода, качественная уборка помещений, неукоснительное выполнение
противоэпидемического режима, правильное хранение молочных смесей и др.).
Следует строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении
медицинских манипуляций и хирургических операций.
Исключительно ответственная роль принадлежит контролю за соблюдением
технологических норм при обработке пищевых продуктов, их транспортировке и
хранении на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания.
|
|
