|
|
Столбняк
Столбняк (tetanus) – острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием
на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением
нервной системы, характеризующееся тонико-тетаническими судорогами скелетной
мускулатуры.
Актуальность и исторические данные
Столбняк – одно из давнейших заболеваний человека, которое известно медицине.
Первым врачом, который описал клинику столбняка, был Гиппократ. От столбняка
умер его сын, и поэтому он детально описал клинику этого заболевания и дал ему
название «tetanus». И только в ХІХ ст. ученые-хирурги Н.И. Пирогов и Т. Бильрот,
которые наблюдали столбняк у раненых на войне, впервые выдвинули мысль о
инфекционной природе этого заболевания. Доказано это было позже в 1884-1885 гг.
учеными М.Д. Монастырским и А. Николаером. В 1890 г. удалось получить токсин
столбнячной палочки сразу же двум ученым – Е. Behring и S. Kitasato. Французский
иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина.
Актуальность столбняка обусловлена его особенностями: повсеместное
распространение, общая восприимчивость, отсутствие иммунитета даже после
перенесенного заболевания, тяжелое и очень тяжелое течение болезни с высокой
летальностью (на данный момент около 15-20% заболевших погибает).
Этиология
Возбудитель столбняка Clostridium tetani принадлежит к роду Clostridium
семейства Bacillaceae. Это грампозитивные палочки, подвижные за счет
перитрихиально расположенных жгутиков. C. tetani является анаэробом, образует
споры. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных
палочек» или «теннисных ракеток». Вегетативные формы C. tetani имеют способность
вырабатывать экзотоксин – один из сильнейших биологических ядов, который по силе
уступает только токсину ботулизма. Токсин имеет такие фрагменты:
• Тетаноспазмин – наиболее агрессивная фракция токсина. Механизм действия связан
с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов в синапсах. Первоначально
токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические
сокращения мышц.
• Тетанолизин проявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действие,
вызывает развитие местных некротических поражений.
• Низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию ацетилхолина в
нервно-мышечных соединениях и может вызывать гемолиз эритроцитов.
В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами.
Выживают при температуре 90 °С в течение 2 часов. Вегетативные формы столбнячной
палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30 минут – при
80 °С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6
часов.
C. tetani имеет два вида антигенов: О – соматический и Н – жгутиковый.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в
кишечнике которых обитает возбудитель. Последний выделяется во внешнюю среду с
фекалиями. Столбнячная палочка также широко распространена в почве и других
объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Самая
высокая зараженность почвы выявляется в Тернопольской, Волынской, Киевской
областях (приблизительно 90%).
Столбняк – не контагиозное заболевание, от больного к здоровому не передаётся.
Механизм передачи – контактный. Возбудитель проникает через поврежденные кожные
покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). Часто столбняк
возникает у людей, которые получили ранение во время боевых действий. К группе
риска относятся также сельскохозяйственные работники, люди, работающие на своих
огородах и садовых участках. Возникновение столбняка возможно после укуса
домашних и диких животных, если при этом в рану попали возбудители столбняка.
Столбняк может развиваться в послеоперационный период у лиц, которым было
недостаточно тщательно проведена обработка операционного поля или раны.
Чаще болеют столбняком жители южных регионов, в большей мере с тропическим и
субтропическим климатом. В связи с увеличением количества наркозависимых лиц, в
последнее время выделяют еще одну группу риска – инъекционные наркоманы, которые
используют необработанные шприцы, часто вводят себе наркотик через одежду.
Повышению уровня заболеваемости способствует травматизм (бытовой,
производственный, военный и т.д).
Естественная восприимчивость людей высокая. В зонах с умеренным и теплым
климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяца (май – сентябрь). В
тропиках четкой сезонности не прослеживается. У переболевших столбняком
иммунитет не формируется.
Патогенез. Патоморфология
Столбнячные палочки не имеют инвазивных свойств. Они не способны проникать через
неповрежденную кожу. Палочки размножаются только в зоне инокуляции.
Сама столбнячная палочка за пределы раны не выходит, но образованный токсин
поступает в кровь, лимфу и периневральные полости, достигая главной цели –
нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных
нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг.
Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к
поперечно-полосатым мышцам, обуславливая их тоническое напряжение. Судорожные
сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых,
обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию
гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического
ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой
уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения
диафрагмальных и межреберных мышц. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола
мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также
приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной
остановкой дыхания и сердечной деятельности.
Смерть больного может наступить во время приступа от асфиксии, от паралича
сердечной деятельности и дыхания, от осложнений (чаще всего – пневмонии). На
секции выявляют отек и застойное полнокровие мозга, иногда – мелкие геморрагии.
Наиболее выраженные эти изменения в гипоталамусе, в стриопалидарном участке,
красных ядрах мозгового столба, моторном ядре тройничного и дорсального
блуждающего нервов. Во внутренних органах выявляются признаки нарушения
кровообращения, в скелетных мышцах – коагуляционный некроз, гематомы. Находят
точечные геморрагии в сердечной мышце под сердечной оболочкой.
Клиническая картина
Классификация столбняка
І. По механизму заражения:
• травматический (раневой),
• на почве воспалительных процессов (чаще всего – в среднем ухе),
• криптогенный (очаг не удается установить).
ІІ. По степени распространения судорог:
1. Общий (генерализованный):
• типичный (нисходящий),
• атипичный (бульбарный, новорожденных, гинекологический, торакоабдоминальный,
восходящий).
2. Местный:
• локализированный,
• лицевой паралитический столбняк Розе,
• головной столбняк Бруннера (цефалитический).
ІІІ. По длительности течения:
• молниеносный (до 1 суток),
• острый,
• подострый,
• хронический (если болезнь рецидивирует несколько месяцев в несанированном
очаге; эта форма признается не всеми).
ІV. По тяжести течения:
• легкий,
• средней тяжести,
• тяжелый,
• очень тяжелый.
Инкубационный период колеблется от 1 до 21 суток (в среднем, 1-2 недели), в
отдельных случаях он превышает 30 суток, то есть клинические проявления
возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Заболевание
начинается остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия, лишь
иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в
месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.
В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее
ранний признак – тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже уже в
полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот
период, – тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия, ригидность затылочных мышц.
Тризм – это напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к
затрудненному открытию рта. Тонические судороги мимической мускулатуры
выражаются в «сардонической улыбке» (risus sardonicus), придающей лицу больного
своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы,
опущенные уголки рта. Также возникает дисфагия (затрудненное болезненное
глотание), которая обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Ригидность
затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, при
столбняке не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими
менингеальными знаками.
На 2-3-й день заболевания появляется напряжение мышц конечностей, спины, шеи; от
напряжения свободны только кисти рук и стоп. Больной приобретает характерный вид
– голова закинута назад, позвоночник согнут в поясничном отделе вперед, ноги
вытянутые (опистотонус). При тяжелом течении пациент иногда лежит в кровати,
опершись только на затылок и пятки. В некоторых случаях возможны и другие
положения в кровати: вследствие сильного напряжения мышц тело нагибается вперед
(эмпростотонус) или сгибается в одну сторону (плевростотонус). Почти
одновременно в процесс втягиваются и межреберные мышцы, и диафрагма, их
тоническое напряжение приводит к ограничению дыхательной экскурсии,
поверхностному частому дыханию. Вследствие тонических сокращений мышц
промежности возникает утрудненное мочеиспускание и дефекация. Напряжение мышц
сопровождается сильной болью, от которой больные иногда кричат. Кожные и
сухожильные рефлексы повышаются.
На фоне постоянного гипертонуса возникают тетанические судороги, которые длятся
от нескольких секунд до 1 минуты и повторяются несколько раз за сутки. Далее они
становятся более частыми и более длительными, повторяются несколько раз на
протяжении часа, а иногда и ежеминутно (статус тетаникус). Во время судорог лицо
больного синеет, выразительнее становится опистотонус, кожа покрывается каплями
пота. Как правило, при судорогах больные прикусывают язык. Во время приступа
могут наступить переломы костей, разрывы мышц. Сознание больных обычно остается
ясным.
Температура тела в начальный период может быть субфебрильной, иногда достигает
38 °С, значительно повышаясь при возникновении тетанических судорог. АД
нестабильное – от гипотензии к повышению его, особенно на фоне судорожных
приступов.
Местный столбняк
Наиболее легкая форма местного столбняка – локализированная. При этом у больного
возникают напряжение и болезненное сокращение мышц в области раны, усиливающиеся
при пальпации и перкуссии в этой зоне.
Лицевой столбняк Розе возникает при ранении в голову (в область лица) и шею.
Один из первых симптомов – паралич n. facialis на стороне поражения. Могут
возникать судороги грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Часто развивается паралич
глазного яблока и век на стороне ранения. Бывают нарушение речи, реже –
глотания.
Головной столбняк Бруннера – наиболее тяжелая форма местного столбняка. Он
возникает при ранении в голову с повреждением вещества мозга. Наиболее
постоянный признак – поражение VІІ пары черепных нервов. Особенностями этой
формы является быстрое прогрессирование, раннее поражение дыхательного и
сосудодвигательного центров.
Осложнения
Наиболее часто осложнения возникают в разгар болезни: асфиксия, переломы
позвоночника, костей, разрывы мышц, ателектаз легких, эмболия легочной артерии,
кровоизлияния в вещество мозга с последующим развитием коматозного состояния,
спазм коронарных сосудов и инфаркт миокарда, миокардит, отек-набухание головного
мозга, дегидратация, сепсис, пневмония, паралитическая кишечная непроходимость,
контрактуры мышц и суставов.
Прогноз
При легком течении столбняка выздоравливают практически все. При среднетяжелом
течении случаи смерти редки, но возможны. При тяжелом течении прогноз
сомнительный, особенно в первые дни заболевания. Основная причина смерти в это
время – асфиксия.
Диагностика
Диагноз базируется на данных анамнеза (наличие ранений или травм, ожогов,
отморожений, хирургических вмешательств, родов во внебольничных условиях) и
характерной клинической картине (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия,
постоянное тоническое напряжение мышц, обильное потоотделение).
В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
анэозинофилия. В разгар болезни повышен удельный вес мочи, появляется белок.
Обязательно надо проводить ЭКГ-контроль. Уже с первых дней болезни у больного
возникает синусовая тахикардия. При прогрессировании заболевания возможно
нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
Специфическая диагностика заключается в обнаружении возбудителя в ране при
бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или выделение при посеве на
соответствующие питательные среды (кровяной агар, среда Китта-Тароцци). Токсин в
исследуемом материале можно обнаружить при помощи биологической пробы на белых
мышах.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с паратонзиллитом, артритом нижней
челюсти, перитонзиллярными и заглоточными абсцессами, воспалением надкостницы
зуба, бешенством, истерическими судорогами, с отравлением стрихнином,
эклампсией, эпилептическими припадками.
Лечение
Все больные столбняком, независимо от его тяжести, подлежат обязательной
госпитализации. Госпитализацию можно проводить в любое отделение, где может быть
оказана квалифицированная помощь, ввиду того, что больные для окружающих не
опасны. Учитывая непредсказуемость течения и быстроту прогрессирования болезни,
целесообразно госпитализировать таких пациентов в отделение реанимации.
ечение больных столбняком должно быть комплексным и включать: обеспечение
соответственных условий (полное спокойствие) и тщательный уход, снятие
судорожного синдрома, хирургическую обработку раны, нейтрализацию циркулирующего
в крови токсина, предупреждение осложнений и их лечение, регуляцию
водно-электролитного баланса.
Производится тщательная ревизия раны, ее хирургическая обработка. Обработку
проводят даже в тех случаях, когда рана уже зажила, ввиду возможности сохранения
и размножения в ней возбудителя.
Важнейшим компонентом успешного лечения является нейтрализация токсина. С этой
целью как можно раньше больному внутримышечно вводят противостолбнячную
лошадиную сыворотку (доза 500 МЕ/кг) или противостолбнячный иммуноглобулин –
лошадиный (до 10000 МЕ), человеческий (500-3000 МЕ). Для создания активного
иммунитета в период реконвалесценции показано введение противостолбнячного
анатоксина по 1 мл 3 раза с интервалом в 3-5 дней.
Одним из важных компонентов лечения также является снятие судорожного синдрома.
Обычно начинают лечение с назначения раствора хлоралгидрата и литической смеси,
которая содержит нейролептики. Литическую смесь (наиболее часто применяемая
пропись: аминазина 2% – 2 мл, промедола 2% – 1 мл, димедрола 1% – 2 мл) больной
получает внутримышечно 3 раза в сутки. Действие литической смеси можно усилить,
назначив седуксен несколько раз в день. Также для купирования и предотвращения
судорог используют антидеполяризирующие миорелаксанты (курареподобные
препараты). К препаратам этой группы относятся тубокурарин, диплацин.
Антибиотики назначают с целью профилактики вторичной инфекции (полусинтетические
пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).
Профилактика
Неспецифическая профилактика столбняка заключается в предупреждении травм
(соблюдения правил техники безопасности на производстве и в домашних условиях),
запрещении внебольничных абортов.
Специфическая профилактика проводится в обязательном (плановом) порядке. В
Украине вакцинируются все дети, начиная с трехмесячного возраста, вакциной АКДС,
в состав которой входит очищенный столбнячный анатоксин. АКДС вводят в дозе 0,5
мл троекратно с интервалом 30-45 дней.
Ревакцинация проводят АКДС вакциной через 1,5-2 года после окончания вакцинации,
затем в 6 и 11 лет. В возрасте 16 лет, а затем через каждые 10 лет ревакцинируют
АДС-М-анатоксином.
Плановая ревакцинация после 16 лет проводится не всем, а лишь лицам, относящимся
к группам риска, в частности, строителям, землекопам, военнослужащим.
Экстренную профилактику проводят обязательно при травмах, отморожениях, ожогах
ІІ-ІV ст., укусах животных, внебольничных родах и абортах. Для экстренной
иммунопрофилактики столбняка используют противостолбнячную сыворотку (доза 3000
МЕ), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (250 МЕ) и адсорбированный
столбнячный анатоксин.
|
|
