|
|
Токсоплазмоз
МКБ-10: В58
Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание, вызванное внутриклеточным
паразитом Toxoplasma gondii, характеризующееся полиморфизмом клинических
проявлений с преимущественным поражением нервной, лимфатической систем, глаз,
скелетных мышц и миокарда.
Актуальность. Исторические данные
Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется совокупностью взаимосвязанных
факторов микроорганизма, макроорганизма и внешней среды. Контролировать и
кардинально влиять на распространение токсоплазмоза тяжело, поскольку
распространение его в природе происходит без участия человека в организме более
300 видов млекопитающих и 100 видов птиц. Заражение происходит легко и, в
большинстве случаев, заболевание протекает латентно. Особенно опасен
токсоплазмоз для людей с иммунодефицитом как первичного, так и вторичного
характера, в том числе для беременных, у которых состояние природного вторичного
иммунодефицита сочетается с возможностью непосредственного патологического
влияния возбудителя на плод. Крайне тяжело токсоплазмоз протекает у больных
СПИДом, приобретая характер агрессивной инвазии с летальным исходом. Несмотря на
разнообразие лекарственных средств, терапия токсоплазмоза остается
проблематичной. По разным литературным данным, инфицированность взрослого
населения земного шара токсоплазмозом составляет от 30 до 80%, в некоторых
регионах приближаясь к 90% и выше.
Открытие возбудителя токсоплазмоза в 1908 г. принадлежит итальянскому учёному
Splendore, выделившему паразита у кроликов в Бразилии. Он впервые провел опыты
по заражению токсоплазмами морских свинок, кроликов и собак. Ученые Nicolle и
Manceaux, изучавших лейшманиоз у диких животных в Тунисе, при исследовании
внутренних органов грызунов Гонди (Ctenodactylus gondi) обнаружили неподвижных
одноклеточных паразитов, выделив их в самостоятельный род Toxoplasma и
предоставив видовое название «Toxoplasma gondii». В 1923 г. чешский офтальмолог
Yanky подробно описал случай врожденного токсоплазмоза.
Этиология
Возбудитель Тoxoplasma gondii (подцарство Protozoa, тип Apicomplexa) –
облигатный внутриклеточный паразит, существует в трех формах: тахизоиты
(эндозоиты или трофозоиты), брадизоиты (цистозоиты) и ооцисты. Тахизоиты (4-7 х
2-4 мкм), по форме напоминают полумесяц с закругленным задним концом или лук с
натянутой тетивой (toxon). При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма
приобретает голубовато-серый, а ядро – красно-фиолетовый цвет. Тело возбудителя
покрыто трёхмембранной пелликулой. Цитоплазма гомогенная, с мелкими гранулами.
Тип движения токсоплазмы скользящий, при проникновении в клетки – вращательный.
Размножение токсоплазм происходит в клетках макрофагально-фагоцитарной системы
(МФС) путем продольного деления или эндодиогении. После разрушения пораженных
клеток токсоплазмы высвобождаются, проникают в здоровые клетки, и процесс
повторяется снова. Тахизоиты чувствительны к действию термических, физических и
химических агентов. При нагревании до 55 °С они гибнут в течение
10 мин., чувствительны к высушиванию, УФО, через 5-10 мин. разрушаются в 50%
растворе спирта, 1% растворе фенола, 1% растворе хлорной кислоты, 2% растворе
хлорамина, хорошо переносят низкие температуры.
При адекватном иммунном ответе тахизоиты трансформируются в брадизоиты, которые
являются основной формой существования токсоплазм в организме промежуточного
хозяина. Брадизоиты – это внутриклеточные паразиты с удлиненной формой тела и
смещенными к заднему концу ядрами. Брадизоиты, находящиеся в стадии
относительного покоя, окруженные неровной общей оболочкой, называются
псевдоцистами (тканевые цисты).
Ооцисты имеют округло-овальную форму, размерами 9-11 х 10-14 мкм. Они образуются
в результате полового процесса, происходящего в эпителиальных клетках кишечника
исключительно домашних кошек и диких видов семейства Felidae (кошачьих). После
пероральной инвазии токсоплазмы проникают в эпителиальные клетки кишечника, где
размножаются путем шизогонии с образованием мерозоитов. В дальнейшем из части
мерозоитов образуются мужские половые клетки (микрогаметы), и женские
(макрогаметы). Вследствие слияния гамет в организме основного хозяина
формируются окруженные собственной оболочкой незрелые ооцисты. Созревание ооцист
происходит через 2-4 дня во внешней среде при температуре 4-37 °С, достаточной
влажности и доступе кислорода. Кошка начинает выделять ооцисты с фекалиями уже
на 3-4-й день после заражения. Фазы бесполого жизненного цикла происходят как в
организме основного, так и промежуточного хозяина (мерогония), половое развитие
– в организме кошачьих (гаметогония), процесс созревания цист происходит только
в окружающей среде (спорогония).
Культивируют токсоплазм на куриных эмбрионах и культурах тканей. Для поддержания
их роста и размножения используют лабораторных животных, чаще – белых мышей.
Эпидемиология
Токсоплазмоз – убиквитарный зооноз.
Источник инфекции: домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих
(рысь, пума, ягуар, оцелот, бенгальский кот, тигр, лев и др.).
Механизм передачи – преимущественно фекально-оральный. Пути его реализации –
алиментарный, водный, контактно-бытовой. Основной фактор передачи – сырое,
недостаточно термически обработанное мясо (особенно баранье, свиное).
Дополнительные факторы передачи – плохо вымытые овощи, фрукты, зелень, грязные
руки. Возможна также реализация контактного механизма передачи через микротравмы
наружных кожных покровов. Вертикальная передача происходит редко (один случай на
1000-3500 родов). Наиболее опасно, когда серонегативная мать впервые заражается
незадолго до зачатия или во время вынашивания ребенка. Естественная
восприимчивость к токсоплазмозу высокая. Токсоплазмоз часто является
оппортунистической инфекцией при СПИДе. Более восприимчивы лица молодого
возраста, у людей старше 60 лет токсоплазмоз встречается редко.
Токсоплазмоз широко распространен во многих странах мира, особенно в тропических
регионах. В Украине нет официальной регистрации данного заболевания.
Иммунитет: нестерильный, реинвазия не доказана.
Патогенез. Патоморфология
Ворота инвазии – органы пищеварения. Паразиты попадают в тонкую кишку,
преимущественно в нижние отделы, с пищей, содержащей ооцисты или псевдоцисты.
Защитные оболочки возбудителя растворяются пищеварительными ферментами человека,
паразиты высвобождаются и начинают активно размножаться в клетках кишечного
эпителия, что приводит к формированию очагов некроза и последующей гибели
клеток. Токсоплазмы фагоцитируются макрофагами, но фагоцитоз часто остается
незавершенным, что способствует уклонению токсоплазм от иммунного надзора и
создает условия для персистенции инвазии. В дальнейшем возбудители попадают в
мезентериальные лимфатические узлы, в результате чего развивается специфический
мезаденит. Преодолевая лимфатический барьер, токсоплазмы гематогенно и
лимфогенно могут проникать во все клетки-мишени органов с хорошим
кровоснабжением (головной мозг, скелетные мышцы, печень, селезенка, глаза,
миокард, лимфатические узлы). Поражаться могут любые клетки, за исключением
эритроцитов. При адекватном иммунном ответе процесс размножения токсоплазм
приостанавливается, появляются специфические антитела (конец 1-й – начало 2-й
недели), усиливается продукция г-интерферона, б-интерферона, ИЛ-2,
ИЛ-12, ИЛ-15 и других цитокинов. Большинство тахизоитов (до 90%) погибают,
другие, проникнув в клетки, трансформируются в брадизоиты и формируют
псевдоцисты. Формирование специфического иммунитета приводит к затуханию острой
фазы (прекращается диссеминация токсоплазм) и заболевание переходит в
хроническую стадию, которая, в большинстве случаев, протекает латентно.
Воздействие различных неблагоприятных факторов на организм человека с
хронической токсоплазменной инвазией способствуют обострению болезни.
Псевдоцисты разрушаются, брадизоиты трансформируются в тахизоиты, которые
активно размножаются в клетках нервной ткани, сетчатки, сосудистой оболочки
глаз, мышцы сердца, лимфоидной ткани, легких и др. При остром токсоплазмозе в
период беременности, в результате воспалительных изменений плаценты и нарушения
ее барьерной функции, тахизоиты поражают миометрий, алантоидальную мезенхиму с
последующим поражением тканей эмбриона.
При патологоанатомическом исследовании тяжелые генерализованные формы
токсоплазмоза характеризуются признаками анемии, кровоизлияний в серозные
оболочки, дилатацией полостей сердца, очагов пневмонии, отека легких,
некротизированных очагов в печени, селезенке, набухания лимфатических узлов,
полнокровия сосудов головного мозга.
Патоморфологическая картина пораженных тканей представлена в виде очагов
некроза, диффузной или гранулематозной пролиферации ретикулярных клеток,
лимфогистиоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов по периферии некротических
очагов. В пораженных тканях обнаруживаются токсоплазмы (трофозоиты).
Клиническая картина
В настоящее время единой общепринятой классификации токсоплазмоза нет.
В Украине используют упрощенный вариант классификации А.П. Казанцева (1985),
согласно которой выделяют следующие формы токсоплазмоза.
По способу заражения:
• Врожденный.
• Приобретенный.
По давности инвазии:
• Острый.
• Первично-латентный.
• Вторично-латентный.
• Первично-хронический.
• Вторично-хронический (хронические формы могут протекать с рецидивами и
ремиссиями).
По состоянию иммунной системы:
• Токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц.
• Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных.
По тяжести течения:
• Легкая степень.
• Средняя степень.
• Тяжелая степень.
Инкубационный период – 5-23 дня.
Первичное инфицирование в большинстве случаев (более 95%) протекает латентно.
Манифестная форма характеризуется постепенным развитием симптоматики. На фоне
нормальной температуры тела или субфебрилитета увеличиваются шейные и/или
подмышечные лимфатические узлы, они эластичные, безболезненные. Иногда
заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 38,5 °С и выше,
головных болей, симптомов острого энтерита или даже гастроэнтерита. Описаны
случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмоза – с высокой лихорадкой,
интоксикацией, обильным потоотделением, макулопапулезной сыпью, болью в животе.
К концу первой недели болезни увеличиваются печень и селезенка, появляются
умеренные боли в мышцах верхних и нижних конечностей, боли в суставах. Острый
хориоретинит развивается у 20% больных и проявляется частичным выпадением полей
зрения. Со второй недели болезни значительно уменьшаются проявления общей
интоксикации, исчезает диарейный синдром, но прогрессируют признаки поражения
опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и органов
ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденит, мезаденит, гепатолиенальный
синдром). С третьей-четвертой недели болезни уменьшается интенсивность всех
симптомов, но некоторое время сохраняются лимфаденопатия и гепатолиенальный
синдром. У 95-99% иммунокомпетентных лиц острая стадия переходит в латентную
форму хронической стадии. Под действием различных иммуносупрессорных факторов
хроническая латентная форма токсоплазмоза может переходить в манифестную, а
после – снова в латентную.
Осложнения
При часто рецидивирующем или генерализованном токсоплазмозе возникает синдром
хронической усталости, миокардиодистрофия, при поражении мозга – снижение
интеллекта, устойчивые психоневрологические расстройства, эпилептиформные
приступы, при вовлечении в патологический процесс зрительного аппарата –
развитие атрофии зрительного нерва и слепоты. У женщин токсоплазмоз может стать
причиной невынашивания беременности, нарушения менструального цикла.
Прогноз
Для иммунокомпетентных лиц – благоприятный. Для ВИЧ-инфицированных, людей с
выраженным иммунодефицитом возрастает риск развития генерализованных форм с
поражением ЦНС. У детей с врожденным токсоплазмозом возможно прогрессирующее
снижение остроты зрения, нарушение интеллекта.
Диагностика
Эпидемиологический анамнез – уточнение особенностей эпидемиологического
анамнеза.
Клиническая диагностика – характерная полиморфная симптоматика.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, иногда – небольшое
количество атипичных мононуклеаров (1-3%). СОЭ нормальная или немного повышена.
В период латенции общий анализ крови без патологии.
СМЖ: иногда ксантохромная, вытекает под давлением с незначительным лимфо- и
моноцитарным цитозом (100-200 клеток в 1 мл), гипогликоррахией, незначительным
повышенным уровня белка.
Специфические лабораторные методы: микроскопический, биологический, МФА,
иммунопероксидазный, ELISA с определением Anti IgM, Anti IgА, Anti IgЕ, Anti IgG
к T.gondii, ПЦР DNA T.gondii в крови, СМЖ, лимфоидной ткани.
Инструментальные исследования
ЭКГ, рентгенологические исследования, УЗИ, КТ, МРТ поражённых органов и систем.
Консультации специалистов
По показаниям: окулист, невропатолог, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог.
Дифференциальный диагноз
Токсоплазмоз необходимо дифференцировать от ряда заболеваний инфекционной и
неинфекционной природы: лимфогранулематоз, лимфолейкоз и другие заболевания
системы крови, туберкулез, листериоз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз,
начальные проявления СПИДа, заболевания нервной системы и органов зрения,
системные заболевания соединительной ткани. У детей, с учетом возраста,
токсоплазмоз необходимо дифференцировать от ЦМВИ, герпетических инфекций,
различных ОРВИ, краснухи, вирусных гепатитов. У женщин, имеющих повторные
выкидыши, необходимо исключать гинекологическую патологию.
Лечение
Лечению подлежат больные с острой, либо с обострением хронической стадии
токсоплазмоза.
Лечение
Профилактика
1. Профилактика первичного инвазирования токсоплазмами: избегать неосторожного
контакта с кошками и их испражнениями, не употреблять сырое или недостаточно
термически обработанное мясо, соблюдать правила личной гигиены.
2. Профилактическая токсоплазмоцидная терапия обострений у ВИЧ-положительных
пациентов.
3. Скрининговые обследования беременных и тех, кто планирует беременность.
4. Скрининговое обследование доноров органов.
Специфическая профилактика не разработана.
|
|
