|
|
Холера
МКБ-10: A00
Холера (cholera) – острая антропосапронозная кишечная инфекция с
фекально-оральным механизмом передачи. Вызывается холерным вибрионом,
характеризуется эпидемическим распространением, бурным течением с выраженной
диареей, развитием дегидратации, деминерализации, ацидоза и гемодинамическими
расстройствами.
Исторические данные
Холера относится к древнейшим заболеваниям человека. Название ее происходит от
гр. cholera (chole – желчь + rheo – вытекать). К 1817 г. холера была
эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек
Ганг и Брахмапутра. С XIX в. распространение холеры приобретает характер
пандемий, их учет ведется с 1817 г.: первая пандемия – с 1817 до 1823 гг.,
вторая – с
1826 до 1837 гг., третья – с 1846 до 1862 гг.; четвертая – с 1864 до 1875 гг.;
пятая – с 1883 до 1896 гг.; шестая – с 1902 до 1926 гг.
С 1961 г. началась cедьмая пандемия холеры, вызванная, в отличие от предыдущих
пандемий, холерным вибрионом Эль-Тор. В 1905 г. Готшлих на карантинной станции
Эль-Тор выделил у пилигримов с диареей еще одного возбудителя, который и получил
название Эль-Тор. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Тор официально признан как
возбудитель холеры. За 30 лет седьмой пандемии холеры в мире зарегистрировано 1
млн. 750 тыс. заболевших (Ж.И. Возианова, 2001). Начиная с 1970 г., холера
ежегодно регистрируется в 30-40 странах мира. В 1994 г. более 1000 человек
заболели в Дагестане, более 800 – в Украине.
В январе 1992 г. из водорослей реки Ганг (Индия) был выделен первый штамм
V. choleraе 0139. Выделенные штаммы после изучения были классифицированы как
холерные вибрионы 0139 серогруппы Бенгал по месту первого обнаружения.
Наблюдались вспышки холеры, вызванные этим возбудителем в Индии, Бангладеш, а
также в других странах Азии, Европы, США. Быстрое распространение холеры дало
основание считать, что возникла новая, 8-я пандемия холеры.
В связи с общей восприимчивостью к холере, простотой инфицирования, тяжелым,
быстро прогрессирующим течением болезни, заканчивающимся смертью в случае
отсутствия своевременной помощи, большими затратами для локализации и ликвидации
очага холеры, она отнесена к карантинным инфекциям. Обо всех случаях заболевания
холерой необходимо сообщать в ВОЗ.
Этиология
Возбудитель холеры (Vibrio cholerae) – короткая изогнутая грамотрицательная
палочка (1,5-3,0 х 0,2-0,6 мкм) с полярно расположенным жгутиком, который
обусловливает его выраженную подвижность. Характерна форма в виде запятой. Спор
и капсул не образует. При температуре от 10 до 40 °С хорошо растет на обычных
щелочных средах. Возбудители холеры на плотных питательных средах образуют
прозрачные, выпуклые, дисковидные колонии. Оптимальной средой для выращивания
холерного вибриона является 1% пептонная вода, мясопептонный бульон.
Возбудители холеры (особенно биовар Эль-Тор) сравнительно устойчивы к действию
факторов внешней среды. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, сточных
водах, канализации, морской воде, пляжном песке, на продуктах (в течение 1-4
мес.), в фекалиях без высыхания – до 2 лет. При наличии определенных условий
могут размножаться в водоемах, иле. Вибрион Эль-Тор хорошо размножается в свежем
молоке и на мясных продуктах. Весьма чувствителен к действию дезинфицирующих
средств. Холерные вибрионы высоко чувствительны к действию кислот. Так, соляная
(хлороводородная) кислота даже в разведении 1:10000 действует на них губительно.
При температуре 80 °С погибают в течение 5 минут.
Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции – больные холерой и вибриононосители, а также
водная среда и гидробионты. На одного больного в очаге холеры Эль-Тор приходится
от 10 до 1000 здоровых носителей.
Механизм передачи при холере – фекально-оральный, с реализацией его водным,
пищевым и контактно-бытовым путями. Ведущий путь передачи – водный.
Инфицирование источника водоснабжения часто является причиной возникновения
самых бурных и массовых вспышек холеры.
В связи с тем, что вибрион Эль-Тор может храниться и размножаться в организме
простейших, ракообразных, рыб, сине-зеленых водорослей, возможно инфицирование
при употреблении в пищу сырых или недостаточно термически обработанных креветок,
рыбы, крабов, моллюсков, лягушек.
Восприимчивость к холере высокая, она достигает 95-100%. Большое значение имеет
кислотность желудка (часто холерой заражаются лица с гипо- и анацидным
гастритом) и другие факторы неспецифической резистентности организма. Чаще
болеют дети.
Сезонность холеры – летне-осенняя.
Перенесенная болезнь оставляет нестойкий видоспецифический иммунитет.
Патогенез
Входными воротами инфекции при холере является пищеварительный канал. Холерные
вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там соляной кислоты.
Заболевание возникает лишь тогда, когда они преодолели желудочный барьер и
достигли тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять
экзотоксин. Размножение и частичная гибель вибрионов сопровождается выделением
токсических субстанций. Экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген)
активирует аденозинциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление
циклических нуклеотидов. В результате этого возникает гиперсекреция энтероцитами
воды и солей в просвет кишечника. Эти механизмы объясняют возникновение и
усиление диареи. Потеря жидкости и электролитов при холерной диарее и рвоте
происходит значительно интенсивнее, чем при других диареях. Развивается
внеклеточная изотоническая дегидратация. Потеря жидкости достигает 1 л в час.
Как результат – уменьшение объема плазмы, снижение объема циркулирующей крови и
ее сгущение.
Быстро возникает гиповолемия, сгущение крови с нарушением микроциркуляции, что
может привести к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.
Ацидоз, развивающийся при шоке, усиливается дефицитом щелочей. Как результат
сложного механизма действия эндо- и экзотоксина на метаболические циклы, в
организме уменьшается генерирование энергии, в результате чего снижается
температура тела. В возникновении судорог ведущее значение имеет ацидоз с
накоплением молочной кислоты и гипокалиемия. Снижение температуры тела вызывает
ритмичное сокращение скелетных мышц, которые генерируют тепло.
Тяжесть состояния и клинические проявления заболевания находятся в прямой
зависимости от степени обезвоживания.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток (чаще 2-3 суток).
Главным показателем тяжести течения холеры является степень обезвоживания.
Согласно рекомендациям В.И. Покровского, В.В. Малеева (1973, 1978) различают
4 степени обезвоживания:
I степень – потеря жидкости равна 1-3% массы тела (стертые и легкие формы);
II степень – 4-6% (форма средней тяжести);
III степень – 7-9% (тяжелая форма);
IV степень – 10% и более (декомпенсированная, очень тяжелая форма).
I степень обезвоживания встречается у 50-60% больных, II – в 20-25%, III – в
8-10%, IV – в 8-10% (В.В. Фисун, 2003).
При стертом течении болезни может быть лишь однократный жидкий стул без
нарушения самочувствия больного и отсутствия обезвоживания. В более выраженных
случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.
Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и
отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений.
В дальнейшем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми
ощущениями, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений
увеличивается. Испражнения вначале имеют каловый характер, а со временем
приобретают водянистый вид, обычно они не имеют запаха, но иногда появляется
своеобразный запах рыбы, сырости. Характерно выделение большого количества
жидкости и наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), которые
напоминают рисовый отвар.
У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется до 3-5 раз в сутки, общее
самочувствие у них остается удовлетворительным, появляется незначительное
ощущение слабости, жажды. Продолжительность болезни ограничивается
1-2 днями.
В случае средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к
поносу присоединяется рвота. Рвотные массы часто имеют такой же вид «рисового
отвара», как и испражнения. Рвота, как правило, появляется после диареи,
возникает внезапно, без предшествующей тошноты, очень часто – фонтаном, не
сопровождается болью в животе. С присоединением рвоты обезвоживание (эксикоз)
быстро прогрессирует, жажда становится невыносимой, нарастает бледность кожи,
тургор ее снижается. Количество мочи уменьшается. Стул – до 10 раз в сутки,
обильный. Могут возникать единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп,
жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук. Может быть умеренная
тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.
При тяжелой форме холеры (III степень обезвоживания) имеют место резко
выраженные признаки эксикоза вследствие обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию)
стула и такой же обильной и многократной рвоты. Возникают болезненные судороги
конечностей и мышц живота, в дальнейшем при прогрессировании болезни клонические
судороги изменяются на тонические.
Снижается тургор кожи, собранная в складку кожа долго не расправляется; на
кистях – кожа в складках (симптом «руки прачки»). Определяются темные круги
вокруг запавших глаз («симптом черных очков»), тусклость склер придает лицу
больного страдальческое выражение («лицо Гиппократа»), голос становится сиплым,
глухим («vox cholerica»), может появиться афония. При дегидратации IV степени
появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого
наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, артериальное давление
прогрессивно снижается. Язык сухой, с трудом высовывается изо рта. При пальпации
живота определяется переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум
плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены.
Температура тела нормальная. Мочеотделение уменьшается, возможна анурия.
Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови
на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия,
гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия.
Очень тяжелая форма холеры (дегидратация IV степени – алгид) характеризуется
внезапным бурным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных
дефекаций и обильной рвоты; через 3-12 часов у больного развивается тяжелое
состояние (алгид) со снижением температуры тела до 34-35,5 оС (вплоть до
«трупной температуры» – 31 оС). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким
потом, эластичность и тургор ее резко снижены («рука прачки»). Еще больше
заостряются черты лица (типичное «холерное лицо» или «facies Hippocratica»),
нарастает синюшность вокруг глаз, а при нарастании обезвоживания – «симптом
заходящего солнца». Уши, нос, кончики пальцев, губы – серо-синюшного или
фиолетового цвета. Усиливаются судороги (поза «борца» или «гладиатора»
вследствие общих судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное
сокращение прямых мышц живота. Болезненные судороги усиливаются даже при легкой
пальпации живота. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит
в сопор, а далее – в кому. Расстройства сознания совпадают по времени с
нарушением дыхания – от частого поверхностного к патологическим типам дыхания
(Чейн-Стокса, Биота).
Имеет место выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20 х 109/л),
относительная плотность плазмы достигает 1,035-1,050. Уровень калия, натрия и
хлора существенно снижен, декомпенсированный метаболический ацидоз.
При очень тяжелой форме холеры смерть может наступить через 3-4 дня.
При благоприятном течении при обезвоживании любой степени наступает реактивный
период (выздоровление). Происходит постепенное угасание острых проявлений
болезни, кожа приобретает нормальный цвет, восстанавливается ее эластичность,
пульс постепенно приближается к норме, повышается артериальное давление.
Температура тела постепенно (на протяжении 2-3 дней) возвращается к норме.
Возможны также следующие варианты течения холеры (В.И. Покровский,
В.В. Малеев, 1978):
1. Молниеносная холера, когда клинические проявления нарастают столь
стремительно, что от момента появления первых признаков болезни до смерти
проходит несколько часов. Для этого варианта течения холеры характерны:
профузный понос, частая рвота, быстрое развитие острой циркуляторной
недостаточности, гипотермии. При проведенной быстрой госпитализации,
своевременно начатой интенсивной водно-солевой терапии, исход может быть
благоприятным.
2. «Сухая холера» протекает без диареи и рвоты вследствие пареза гладкой
мускулатуры ЖКТ, которая развивается вследствие гипокалиемии. Протекает с резким
токсикозом, артериальной гипотонией, энцефалопатией, менингеальными симптомами,
судорогами, тахипноэ, сердечной недостаточностью, анурией. Заканчивается быстрым
летальным исходом при сочетании циркуляторной и дыхательной недостаточности.
Диагностика таких редких случаев затруднительна (важную роль в постановке
диагноза играет эпиддиагноз).
3. Геморрагическая холера встречается у больных при некоторых соматических
заболеваниях пищеварительного тракта, печени, сосудов (язвенная болезнь,
неспецифический язвенный колит и т.д.). В этих случаях, как в испражнениях, так
и в рвотных массах появляется примесь крови (испражнения имеют вид «мясных
помоев», со сгустками крови). Заболевание характеризуется крайне тяжелым
течением и обычно заканчивается летальным исходом.
У детей (особенно в возрасте до 3-х лет) чаще наблюдается тяжелое течение
холеры. Определенные особенности в течении холеры можно наблюдать при сочетании
этой болезни с шигеллезом (схваткообразные боли в животе, повышение температуры
тела до фебрильных или субфебрильных цифр, тенезмы, в испражнениях – примеси
слизи и крови), с амебиазом (боли в правой подвздошной области, болезненность
при пальпации слепой кишки, примесь крови, хлопьев стекловидной слизи в стуле;
кал в виде «малинового желе»).
Осложнения
Осложнения при холере могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции с
развитием пневмонии, абсцессов и флегмон. Возможны также нарушения мозгового
кровообращения, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность.
Гиповолемический шок следует рассматривать не как осложнение, а как вариант
тяжелого течения холеры.
Ряд осложнений может быть связан с инфузионной терапией при нарушении правил ее
проведения, дозирования инфузионной жидкости и ее компонентов, приготовления и
хранения растворов. При введении большого количества (10-15 л в сутки и более)
растворов могут возникать пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела
до 38-40 оС, тахикардия, одышка). Для предотвращения таких реакций нужно вводить
только подогретые до 38-40 °С растворы.
При отсутствии четкого контроля за уровнем электролитов в плазме крови
инфузионная терапия без своевременной ее коррекции может привести к гипокалиемии
(тахикардия, нарушение сердечного ритма, падение артериального давления, парез
кишечника) или гипернатриемии (повышение температуры тела, жажда, боль в области
сердца, сердцебиение).
Прогноз
Прогноз при своевременном и адекватном лечении холеры благоприятный. Летальность
составляет 0,1-1%. Однако летальность может быть значительной при тяжелом
течении холеры и запоздалом лечении.
Вибриононосительство является кратковременным (в 90% лиц оно прекращается в
ближайшие недели после перенесенного заболевания). Вместе с тем, встречаются
случаи у людей с заболеваниями пищеварительной системы (анацидный гастрит,
гельминтозы, дисбактериоз и т.д.), когда вибриононосительство продолжается
длительное время (месяцы и даже годы).
Диагностика
Диагноз базируется на совокупности анамнестических, эпидемиологических,
клинических и лабораторных данных. Существенное значение для установления
диагноза имеют данные эпидемиологического анамнеза, наличие подобного
заболевания в окружении больного, пребывание заболевшего в неблагоприятной по
холере местности, питье кипяченой воды из неблагоприятных в эпидемиологическом
отношении источников, купание в запрещенных по эпидемическим показаниям местах.
Характерными для типичных форм холеры признаками являются: острое (внезапное)
начало болезни с поноса (испражнения частые, в большом количестве, водянистые,
при тяжелом течении – вид «рисового отвара») и последующей рвоты без тошноты,
болей в животе, тенезмов), температура тела нормальная или даже субнормальная,
быстрое прогрессирование обезвоживания и метаболических нарушений, охрипший
бесшумный голос (до афонии), циркуляторные расстройства (тахикардия, снижение
артериального давления вплоть до коллапса, бледность кожи, цианоз, «руки
прачки», «холерные очки»).
Лабораторная диагностика
В общем анализе крови выявляется эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина,
лейкоцитоз, небольшой нейтрофилез, незначительно увеличенное СОЭ.
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое
исследование с целью выделения возбудителя. Для бактериологического исследования
берут испражнения, рвотные массы больных, желчь (в период реконвалесценции у
переболевших во время дуоденального зондирования), инфицированные продукты,
объекты окружающей среды; у лиц, умерших от холеры, исследуют отрезок тонкой
кишки и желчный пузырь. Исследуемый материал собирают в индивидуальные отмытые
от дезинфицирующих растворов судна (или другие сосуды), которые обезврежены
кипячением. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек
собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной
пробкой. Для взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки. В
случае обследования реконвалесцентов и здоровых лиц, имевших контакт с
источником инфекции, им предварительно дают солевое слабительное (20-30 г магния
сульфата). Порядок забора и доставки материала для исследования на холеру
регламентируют соответствующие инструкции и приказы Министерства
здравоохранения. Положительный результат дают через 12-36 часов, отрицательный –
через 12-24 часа.
Для диагностики болезни применяют следующие методы:
люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионохолерной О-сывороткой с
последующей микроскопией в темном поле, ПЦР, выявление антигена холерных
вибрионов в реакции коагглютинации (РКА), реакции латекс-агглютинации (РЛА),
проведение иммуноферментного анализа (ИФА).
При госпитализации у больного обязательно определяют показатели гематокрита
(норма 0,40-0,45), относительную плотность плазмы крови (норма 1,024-1,026).
В дальнейшем эти показатели используют при проведении регидратационной терапии
больных холерой.
Как при госпитализации больного, так и в процессе водно-солевой терапии
необходимо также проводить исследования некоторых электролитов (учитывая
нарушения при холере соотношение в плазме крови Na+, K+, Cl-).
Дифференциальный диагноз
Холеру необходимо дифференцировать с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями,
эшерихиозом, шигеллезом, ротавирусными гастроэнтеритами, отравлениями
ядохимикатами, грибами и солями тяжелых металлов.
Лечение
Как и при всех особо опасных болезнях, больных холерой и вибриононосителей
обязательно немедленно госпитализируют в холерные отделения. Больные холерой
нуждаются в немедленном лечении, которое должно начинаться еще на догоспитальном
этапе. Главным в лечении является назначение патогенетических средств с целью
компенсации потерь жидкости, электролитов и коррекции метаболических сдвигов.
При тяжелой гиповолемии необходимо немедленно проводить регидратацию путем
внутрисосудистого введения изотонических полиионных растворов. Терапия больных
холерой включает первичную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до
начала лечения) и корректирующую компенсаторную регидратацию. Регидратация
рассматривается как реанимационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры,
требующих неотложной помощи, направляют в палату сразу, минуя приемное
отделение.
В течение первых 5 минут у больного необходимо определить частоту пульса и
дыхания, артериальное давление, массу тела, взять кровь для определения
относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания электролитов,
степени ацидоза.
Не дожидаясь ответа из лаборатории, врач немедленно должен оценить степень
дегидратации, тяжесть состояния больного и начать регидратационную терапию,
основываясь пока лишь на соответствующих данных объективного исследования.
Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее апробированным
является раствор «Трисоль» («5-4-1» или раствор Филлипса № 1). Для приготовления
этого раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой
добавляют 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида.
Более эффективным считают раствор «Квартасоль» (на 1 л воды – 4,75 г натрия
хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната).
Можно использовать раствор «Ацесоль» – на 1 л апирогенной воды – 5 г натрия
хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида; раствор «Хлосоль» – на 1 л
апирогенной воды – 4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия
хлорида; раствор «Лактасоль», содержащий в 1 л апирогенной воды 6,1 г натрия
хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида,
0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида. Всемирная организация
здравоохранения рекомендует «раствор ВОЗ» – на 1 л апирогенной воды – 4 г натрия
хлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы.
Предварительно подогретые до 38-40 оС растворы вводят внутривенно со скоростью
при II степени обезвоживания 40-48 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах
(обезвоживание III-IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80-120
мл/мин.
В течение 1-1,5 часов проводят первичную регидратацию. После введения 2 л
раствора дальнейшее введение осуществляют медленнее, постепенно уменьшая
скорость до 10 мл/мин, через 20-30 мин. проводится коррекция объема и скорости
введения растворов с использованием полученных в срочном порядке результатов
лабораторных исследований относительной плотности плазмы и гематокрита больного.
В случае массового поступления больных в стационар можно провести простейший
расчет количества необходимой жидкости по формуле:
V = (P-P1)/1000,
где V – объем необходимой жидкости в литрах;
Р – масса тела больного до заболевания (в граммах);
P1 – масса тела больного во время госпитализации (в граммах).
При проведении регидратации больных с обезвоживанием II-IV степени следует
использовать более информативную формулу Филипса:
V = 4 х 103 х(D – 1, 025) х Р,
где V – объем необходимой жидкости в мл;
4 – коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности плазмы
выше 1,041 этот коэффициент равен 8;
Р – масса тела больного в кг;
D – относительная плотность плазмы крови больного.
Используется также формула Коэна:
V = 4 (или 5) х Р х (Htб. – Htн),
где V – объем необходимой жидкости в мл;
Р – масса тела больного;
Htб. – гематокрит больного;
Htн. – гематокрит в норме;
4 – коэффициент при разнице гематокрита до 15;
5 – при разнице более 15.
Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного
уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над
количеством фекалий в течение последних 6-12 ч. В течение первых суток вводят до
10-15 л раствора и больше, а за 3-5 дней лечения – до 20-60 л.
При проведении инфузионной терапии необходимо строго следить за водным балансом,
содержанием электролитов и другими жизненно важными показателями. Вопрос о том,
как часто необходимо повторять анализы, решается индивидуально.
При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение
раствора не прекращают. К раствору добавляют 1% раствор димедрола
(1-2 мл) или пипольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон
(30-60 мг/сут).
Ошибочным является введение большого количества 5% раствора глюкозы, что не
только приводит к устранению дефицита электолитов, а, наоборот, уменьшает их
концентрацию в плазме. Противопоказан для введения изотонический раствор натрия
хлорида, который не содержит других солей (калия, кальция и т.п.). Он усиливает
дисбаланс электролитов в организме, что может ускорить смерть больного.
Сердечные, сосудистые препараты больным холерой назначать не следует.
На догоспитальном этапе, а также в стационаре при легком и иногда при
среднетяжелом течении болезни (дегидратация 1 и 2 степени) возможно проводить
регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан»)
следующего состава: натрия хлорида – 3,5, натрия гидрокарбоната – 2,5, калия
хлорида – 1,5, глюкозы – 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять
также «Регидрон», «Гастролит» и др. В случае повторной рвоты следует
воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно)
полиионные растворы.
Для своевременного раннего начала регидратационной терапии участковые, семейные
врачи, врачи кабинетов инфекционных заболеваний должны быть укомплектованы
навесками солей оралита, регидрона, цитроглюкосалана и т.д. При выявлении у
больных обильной диареи необходимо сразу же начать оральное введение лечебного
раствора небольшими порциями. Если больной не может пить их сам, то раствор
вводится через тонкий желудочный зонд (оральный или назогастральный). На каждого
больного заводят регистрационную карту. В ней фиксируются объемы потерянной
жидкости с рвотой, стулом, а также краткие данные о больном: Ф.И.О., возраст,
дата и время с точностью до минуты начала регидратации, масса больного, степень
обезвоживания в % от массы тела, характер проводимой регидратации (питье или
через зонд). Регидратационные мероприятия осуществляются в течение всего времени
эвакуации.
Расчет вводимого перорально, в зависимости от массы тела и степени
обезвоживания, определяется по формуле:
Vмл/ч = 1,66 х Р х П,
где V – объем раствора (мл/час);
Р – масса больного в кг;
П – % обезвоживания по отношению к массе тела больного;
1,66 – коэффициент пропорциональности.
В случае отсутствия стандартных навесок для проведения оральной регидратации
детям рекомендуют приготовление в домашних условиях следующего раствора: 2
столовые ложки глюкозы, 0,5 чайной ложки поваренной соли, 0,5 чайной ложки
бикарбоната натрия и 1/4 ложки хлорида калия на 1 л кипяченой воды. Может быть
приготовлен раствор по принципу «горсть – щепотка». Горсть сахарного песка,
взятого четырьмя пальцами, и щепотку поваренной соли, взятую тремя пальцами,
растворить в 500-600 мл кипяченой воды. Полученный сахаро-солевой раствор
используется в домашних условиях в первые часы диареи до получения стандартных
препаратов (оралит, регидрон и др.).
Этиотропная терапия. Несмотря на то, что антибактериальная терапия не играет
решающей роли в лечении больных холерой, она повышает эффективность
патогенетической терапии. В случае легкого течения холеры и отсутствии рвоты
антибактериальная терапия проводится с первого дня болезни, а при тяжелом
течении антибиотики назначают после исчезновения рвоты и затихания диарейного
синдрома. Взрослым назначают перорально доксициклин по 200-300 мг/сут или
фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней).
Беременным и детям до 12 лет рекомендуют фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки
7-10 дней. Санацию вибриононосителей проводят назначением 5-дневного курса
доксициклин по 100 мг/сут.
В специальной диете больные холерой не нуждаются. После прекращения рвоты и
нормализации стула они могут принимать обычную пищу (общий стол) в несколько
уменьшенном объеме.
Выписывают больных холерой после их выздоровления и получения отрицательных
результатов бактериологического исследования, проводимого через 24-36 ч после
окончания антибиотикотерапии. Испражнения исследуют трехкратно, у
декретированных лиц – пятикратно, а также единовременно порции В и С желчи.
Диспансеризацию осуществляют в КИЗе. В случае его отсутствия наблюдение
осуществляет семейный или участковый врач (терапевт, педиатр) под контролем
заведующего терапевтического (педиатрического) отделения.
Учет ведется не только в КИЗе поликлиники, но и в санэпидемстанции. После
выписки из стационара этих лиц сразу допускают к работе или учебе. На каждого
составляют карту и устанавливают наблюдение на срок до 3 мес.
Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, снимают с диспансерного учета
после полного выздоровления и при отсутствии холерных вибрионов в кале в течение
всего периода наблюдения. Это решает комиссия в составе главного врача
поликлиники, инфекциониста и эпидемиолога.
Профилактика и мероприятия в очаге
Холера относится к карантинным инфекциям, на которые распространяется действие
«Международных медико-санитарных правил». Первичные противоэпидемические
мероприятия в случае выявления больного или подозрительного на холеру в
амбулаторно-поликлиническом учреждении такие же, как и при других особо опасных
инфекциях.
На врачебном участке профилактика холеры осуществляется согласно оперативному
плану готовности к противоэпидемическим мероприятиям при выявлении больных
(подозрительных) на карантинные инфекции. Такой план составляется главным врачом
поликлиники совместно с врачом КИЗа и ежегодно корректируется. Он включает:
эпидемиологическое обследование больных холерой (вибриононосителей), определение
границ эпидемического очага, выявление, изоляцию, медицинское наблюдение и
превентивное лечение лиц, находившихся в контакте с больным; активное выявление,
провизорную госпитализацию и обследование на холеру всех больных с дисфункцией
кишечника; профилактическую и заключительную дезинфекцию, а также борьбу с
выплодом мух и их уничтожение; бактериологическое обследование на холеру всех
лиц в очаге и объектов окружающей среды; ограничительные мероприятия по
хозяйственно-питьевому и культурно-бытовому водопользованию; передачу в
Министерство здравоохранения немедленной информации обо всех случаях заболевания
холерой или вибриононосительства, а также при подозрении на эту инфекцию;
санитарно-просветительную работу.
Локализация и ликвидация очага холеры осуществляется под руководством
чрезвычайной противоэпидемической комиссии соответствующего района, города,
области или страны. В выявлении больных принимают участие работники амбулаторий,
поликлиник, больниц.
Лица, которые были в контакте с больными холерой или вибриононосителем, подлежат
превентивному лечению антибиотиками течение 4 дней.
Госпитализация больных, вибриононосителей и контактных лиц осуществляется
транспортом дезинфекционной станции, отдела или отделения санэпидстанции, а
также бригадами «скорой помощи».
В эпидемическом очаге дезинфекционная служба осуществляет профилактическую и
заключительную дезинфекцию.
Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение, проводится по
эпидемиологическим показаниям. Осуществляется внедрение новых оральных вакцин,
обладающих эффективностью до 80% и стимулирующих как антибактериальный, так и
антитоксический иммунитет. Массовая химиопрофилактика антибиотиками неэффективна
и не проводится.
|
|
