|
|
Цитомегаловирусная инфекция человека
МКБ-10: B25
Цитомегаловирусная инфекция человека (ЦМВ-инфекция, ЦМВИ) – это инфекционное антропонозное заболевание, которое поражает различные органы и системы
организма, характеризующееся полиморфной симптоматикой и вариабильностью течения
– от бессимптомного и легкого мононуклеозоподобного синдрома до тяжелых
системных инфекций с поражением легких, печени, почек и других органов. Наиболее
опасна цитомегаловирусная инфекция при иммунодефиците и во время беременности
(риск внутриутробного заражения плода).
Исторические данные
В 1882 году немецкий патологоанатом Х.Рибберт обнаружил в почечных канальцах
детей, умерших от различных заболеваний, своеобразные гигантские клетки с
включениями в ядре. Позднее Л.Смит и У.Роу выделили вирус, вызывающий
заболевание с развитием характерной цитомегалии, а само заболевание получило
название цитомегаловирусной инфекции.
Этиология
Возбудитель относится к ДНК-геномным вирусам, отличается крупными размерами
(диаметр вириона – около 180-300 нм), принадлежит к роду Cytomegalovirus hominis
семейства герпесвирусов. На сегодняшний день известно несколько штаммов вируса:
Davis, AD-169, Kerr. Эти штаммы зарегистрированы в международных каталогах,
кроме того, известен малоизученный штамм Towne 125.
Зачастую вирус репродуцируется, не повреждая при этом клетку. Способен к
нормальной жизнедеятельности при комнатной температуре, быстро дезактивируется
при нагревании и действии дезинфицирующих растворов.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Вирус можно
обнаружить практически во всех биологических секретах: слюне, моче, крови,
фекалиях, грудном молоке, секрете носоглотки, секрете влагалища и шейки матки,
слёзной и семенной жидкостях, ликворе.
Заражение происходит воздушно-капельным, контактным, пищевым, парентеральным
(при гемотрансфузиях и трансплантации органов), трансплацентарным путем.
Наиболее опасно для плода инфицирование в І триместре беременности, в этом
случае увеличивается вероятность нарушений развития плода. Цитомегаловирусную
инфекцию часто обозначают как «болезнь поцелуев» т.к. наиболее тяжело болеют
подростки и молодые люди, заразившиеся при сексуальных контактах.
Показатели инфицированности (серопозитивности) населения ЦМВ зависят от
возраста, социального статуса, уровня материального благополучия, сексуальной
активности и составляют от 20 до 95% случаев в разных странах мира. Как правило,
антитела обнаруживают у 10-15% подростков и 40% людей от 30-35 лет.
Классификация
Несмотря на накопленный опыт по изучению ЦМВИ, до настоящего времени не
существует общепринятой классификации клинических форм заболевания. Наиболее
часто в практике используется классификация, предложенная А.П. Казанцевым и Н.И.
Поповой (1980). Авторы выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ, характеризуя
врожденную как острую или хроническую, а приобретенную как латентную,
генерализованную и острую формы.
По тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы,
по длительности процесса – острую, затяжную и хроническую, непрерывно
рецидивирующую. Длительность ремиссии может достигать нескольких лет.
Патогенез
В зависимости от пути передачи, вирус проникает в кровь через слизистые оболочки
верхних дыхательных путей, органов половой системы, желудочно-кишечного тракта.
Вирус проникает в кровь, кратковременная вирусемия быстро завершается при
внедрении вируса в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его
репликация. Инфицированная клетка значительно увеличивается в размерах,
приобретая типичную морфологию с внутриядерными включениями, представляющими
собой скопления вируса. Развитие цитомегалических клеток сопровождается
интерстициальной лимфоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов,
кальцификатов в мягких тканях, железистоподобных структур в тканях головного
мозга. Вирус имеет сродство к тканям слюнных желез, что зачастую позволяет
находить и локализовывать его именно там.
В органах с большим количеством лимфоидной ткани вирус надёжно защищён от
воздействия антител, вследствие чего инфицированный является латентным
вирусоносителем. При вирусоносительстве симптомы цитомегаловирусной инфекции
отсутствуют, вирус может длительное время (до нескольких лет) находиться в
организме человека, не проявляя своего присутствия. При этом вирус способен
подавлять клеточный иммунитет.
В большинстве случаев при нормальном иммунитете цитомегаловирусная инфекция
протекает бессимптомно, хоть и остается в организме надолго в виде латентной
инфекции. Где именно хранится вирус неизвестно, предполагается его наличие во
многих органах и тканях.
У лиц с ослабленным иммунитетом (принимающих иммуносупрессивные препараты,
беременных женщин, маленьких детей, ВИЧ-инфицированных и пр.) вирус
активизируется, и патологический процесс начинает распространяться по организму
с током крови, поражая практически все системы организма. При этом симптомы
цитомегаловирусной инфекции зачастую не проявляются. Активно распространяющаяся
ЦМВ-инфекция относится к группе СПИД-ассоциированных состояний.
Клиническая картина
Инкубационный период неизвестен, т.к. чаще ЦМФ-инфекция протекает в латентной
форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия
какого-либо фактора риска.
Врождённая ЦМВИ на ранних этапах жизни ребёнка не проявляется, но позже
выявляется различная патология – глухота, воспаление сосудистой оболочки глаза и
сетчатки (хориоретинит), при этом зрительные нервы атрофируются. При врождённой
цитомегаловирусной инфекции у детей может развиться цитомегаловирусный синдром,
проявления которого различны, в зависимости от сроков заражения плода. В особо
тяжёлых формах такой синдром влечёт за собой присоединение вторичных
заболеваний, и нередко приводит к летальному исходу в раннем периоде жизни.
Врождённая ЦМВ-инфекция протекает как в острой, так и в хронической форме.
Острая врождённая ЦМВИ
Внутриутробное заражение плода далеко не всегда является причиной врожденной
цитомегалии, в большинстве случаев оно протекает бессимптомно, и только у 5%
новорожденных приводит к развитию заболевания. Врожденная цитомегалия
встречается у новорожденных, матери которых перенесли первичную
цитомегаловирусную инфекцию. Летальность при врожденной цитомегаловирусной
инфекции составляет 20-30%. Большинство выживших детей отстают в умственном
развитии или плохо слышат.
Инфицирование в І триместре беременности приводит к внутриутробной гибели плода
или рождению ребенка с различными пороками развития: микроцефалия (уменьшение
массы) мозга, микро- и макрогирия (видоизменение извилин большого мозга),
гипоплазия лёгких, атрезия пищевода (заращение верхнего отрезка пищевода),
различные аномалии строения почек, дефекты межпредсердной и межжелудочковой
перегородок, сужение лёгочного ствола и аорты.
Заражение матери, произошедшее на поздних сроках беременности, не грозит
развитием врождённых пороков, но с первых дней жизни ребёнка цитомегаловирусная
инфекция у детей может оказаться толчком к развитию некоторых заболеваний:
геморрагический синдром, гемолитическая анемия, желтухи различного происхождения
(вследствие врождённых заболеваний печени).
Также возможны клинические проявления, свидетельствующие о поражении различных
органов и систем: гидроцефалия, менингоэнцефалит, нефриты, энтериты, колиты,
пневмония, поликистоз поджелудочной железы.
Хроническая врождённая ЦМВИ
Хроническая форма инфекции влечёт за собой гидроцефалию, микроцефалию, оказывает
пагубное влияние на глаза (помутнение хрусталика), характерна для хронической
формы микрогирия.
Приобретённая ЦМВ-инфекция
ЦМВ-инфекция протекает в различных вариантах, но наиболее распространёнными
являются:
- субклиническая форма, протекающая бессимптомно;
- латентное вирусоносительство, при котором вирус сохраняется в организме
длительное время без заметных признаков активного развития.
Переход из той или иной формы в клинически выраженную происходит при
значительном ослаблении иммунитета.
Острая приобретённая ЦМВ-инфекция. В основном, протекает бессимптомно, но бывают
случаи, когда симптомы цитомегаловирусной инфекции напоминают инфекционного
мононуклеоза, вирусного гепатита.
Мононуклеозоподобный синдром – это самая частая форма цитомегаловирусной
инфекции у лиц с нормальным иммунитетом, вышедших из периода новорожденности. По
клиническим проявлениям его нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза,
причиной которого является другой герпесвирус – вирус Эбштейна-Барр.
Инкубационный период составляет 20-60 суток. Заболевание протекает в виде
гриппоподобного заболевания: длительная высокая лихорадка, иногда с ознобами
(температура тела иногда достигает 38-39 °С), выраженная утомляемость,
недомогание, боли в мышцах, суставах, головная боль, першение в горле,
увеличение лимфоузлов, кожная сыпь (похожая на сыпь при краснухе, встречается
редко, чаще при лечении ампициллином). Иногда первичная цитомегаловирусная
инфекция сопровождается признаками гепатита – желтуха встречается редко, однако
повышение печеночных ферментов в крови нередко имеет место.
Редко (в 0-6% случаев) мононуклеозоподобный синдром осложняется пневмонией.
Однако у иммунологически здоровых людей она протекает бессимптомно и выявляется
только при рентгенографии грудной клетки.
Заболевание продолжается в течение 9-60 дней. Большинство больных выздоравливает
полностью, хотя остаточные явления в виде слабости и недомогания, иногда
увеличения лимфоузлов, сохраняются в течение нескольких месяцев. Рецидивы
инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием, приливами, потливостью и
возникают редко.
Жертвами цитомегаловирусной инфекции становятся ВИЧ-инфицированные, а также
люди, перенесшие трансплантацию внутренних органов или костного мозга и
принимающие препараты, подавляющие иммунный ответ.
Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных
При заражении цитомегаловирусом во время родов (при прохождении родовых путей)
или после рождения (при грудном вскармливании или обычном контакте) в
большинстве случаев инфекция остается бессимптомной. Однако у некоторых,
особенно у недоношенных и маловесных младенцев, цитомегаловирусная инфекция
проявляется развитием затяжной пневмонии, которая часто сопровождается
присоединением сопутствующей бактериальной инфекции. Кроме того, возможно
замедление физического развития, сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатит.
Генерализованная форма ЦМВ-инфекции
У лиц с ослабленным иммунитетом реактивация ЦМВ-инфекции проявляется в виде
генерализованной формы с разнообразным поражением органов и систем.
В процесс могут быть вовлечены ЦНС, легкие, печень, почки, мочеполовая система,
желудочно-кишечный тракт. Тяжесть клинических проявлений зависит от степени
подавления иммунитета, однако постоянный прием иммунодепрессантов приводит к
более тяжелым проявлениям.
Основные клинические проявления при генерализованной ЦМВ-инфекции:
• Начало обычно подострое: развивается лихорадка, недомогание, потливость по
ночам, боли в мышцах и суставах.
• Пневмония: к начальным признакам заболевания присоединяются кашель, учащение
дыхания.
• Язвы пищевода, желудка, кишечника, которые могут приводить к кровотечению и
разрыву стенки.
• Гепатит.
• Энцефалит – воспаление вещества мозга. Может проявляться СПИД-дементным
синдромом или поражением черепных нервов, сонливостью, дезориентацией, нистагмом
(ритмичные движения глазных яблок).
• Ретинит – воспаление сетчатки глаза – распространенная причина потери зрения у
больных со сниженным иммунитетом.
• Полиорганное поражение – поражение вирусом практически всех органов,
приводящее к их дисфункции. Часто является причиной смерти от цитомегаловирусной
инфекции.
Диагностика
Общий анализ крови: атипичные мононуклеары (> 10%), на фоне выраженного
лимфоцитоза. Количество лейкоцитов, как правило, остается в пределах нормы. При
тяжелом течении заболевания у детей первого года жизни – анемия,
тромбоцитопения.
Анализ мочи: без особенностей.
Спинномозговая жидкость у пациентов с поражением ЦНС: нейтрофильный плеоцитоз,
повышенное содержание белка, сниженный уровень глюкозы.
Биохимические исследования: незначительное повышение активности АлАТ, АсАТ.
Специфическая диагностика
Выделение вируса из клинического материала: кровь, ликвор, а также материала,
полученного при биопсии и аутопсии на культуре фибробластов человека. Однако в
практической медицине метод не нашел распространения.
Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции основана на серологических
обследованиях – определении в крови специфических для цитомегаловируса антител.
• Иммуноглобулины М – Anti – CMV – IgM являются маркерами острой инфекции:
первичной цитомегаловирусной инфекции или реактивации хронической инфекции. При
обнаружении высоких титров антител у беременных имеется риск заражения плода.
Повышаются только через 4-7 недель после заражения. Остаются повышенными в
течение 16-20 недель.
• Иммуноглобулины G – Anti – CMV – IgG – титр этого вида иммуноглобулинов
повышается уже в период снижения активности инфекционного процесса. Наличие в
крови Anti – CMV – IgG свидетельствует лишь о наличии в организме
цитомегаловируса, но никак не отражает его активность.
• Полимеразная цепная реакция – выявление ДНК вируса в крови, ликворе или в
клетках слизистой (в соскобе с уретрального, цервикального каналов, а также в
слюне, мокроте). Рекомендуется выполнение количественной ПЦР-реакции, которая
позволяет судить о степени воспроизводства вируса, а значит об активности
воспалительного процесса.
• Метод микроскопии – обнаружение гигантских округлых клеток с крупным
внутриядерным включением, окруженным светлым ободком («совиный глаз») при
цитологическом исследовании осадков слюны, мочи, материала, полученного при
биопсии, аутопсии для выявления специфических цитомегалических клеток. Этот
метод является наиболее простым и доступным.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика: проводится с инфекционным мононуклеозом, сепсисом,
бактериальным менингитом.
Лечение
Исходя из того, что латентное вирусоносительство и субклиническая форма являются
наиболее распространёнными проявлениями, лечение цитомегаловирусной инфекции
встречает определённые препятствия. Многие противовирусные средства не произвели
должного эффекта, в основном, лечение направлено на повышение иммунитета, для
чего разрабатываются эффективные иммуномодуляторы. Квалифицированную
консультацию по поводу лечения ЦМВИ может оказать инфекционист.
Нет необходимости назначать лечение ЦМВ-латенции, даже при наличии высоких
титров антител.
На сегодняшний день существуют 3 основные препараты, которые являются
эффективными в лечении данной патологии – ганцикловир, фоскарнет, цидофовир.
Этиотропная терапия проводится только при тяжелых формах заболевания, поражениях
ЦНС и лицам с признаками иммунодефицита.
Ганцикловир применяют по схеме: 5-7,5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных
внутривенных инфузий, курсом 14-21 день в комбинации со специфическим
ЦМВ-иммуноглобулином Citotect в дозе 2 мл/кг массы тела в сутки, внутривенно
капельно, через 2 дня, курсом из 5-10 вливаний.
В последующем, при необходимости, переходят на поддерживающую терапию
6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Поддерживающая терапия
необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом, особенно со СПИДом.
В настоящее время рассматривается возможность применения ганцикловира для
перорального применения, в основном, для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита.
При непереносимости или неэффективности ганцикловира применяют фоскарнет:
назначается внутривенно в дозе 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки с медленным
введением, продолжительность инфузий – не менее 2 часов, в течение
10-14 дней. Поддерживающая доза – 90-120 мкг/кг 1 раз в сутки в виде 2-часовой
внутривенной инфузии.
Цидофовир действует на штаммы, резистентные к ганцикловиру. Назначается
1 раз в неделю в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно.
Беременным, у которых выявлена ЦМВ-инфекция, противовирусные препараты
противопоказаны. Чтобы избежать генерализации инфекции и инфицирования плода,
можно назначать человеческий иммуноглобулин, содержащий защитные антитела (по
6-12 мл) внутримышечно.
Характер патогенетической терапии зависит от клинической формы заболевания.
В качестве патогенетических средств назначаются препараты интерферона:
лейкинферон, роферон А, виферон в дозе по 500 тысяч МЕ три раза в неделю, в
течение 4 недель; индукторы интерферона: неовир (по 250 мг (1 ампула) с
интервалом 48 часов № 5-10, в/м), циклоферон в возрастных дозировках курсами до
двух недель.
Лечение иммуномодулирующими препаратами должно проводиться под контролем
показателей иммунологического статуса. В качестве заместительной терапии
возможно назначение нормального человеческого иммуноглобулина по 1,5-3 мл
внутримышечно 1 раз в 2-3 дня курсом 3-5 инъекций.
Проблема лечения ЦМВИ, для которой характерна длительная персистенция вируса, в
настоящее время остается окончательно не решенной и требует дальнейшей
разработки.
Профилактика
Должна включать в себя индивидуальную защиту от возможного инфицирования,
которая предполагает соблюдение правил личной гигиены.
Профилактику цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить у людей,
относящихся к группе риска. К ним относятся ВИЧ-инфицированные лица, особенно со
СПИДом; лица, перенесшие трансплантацию внутренних органов; лица, страдающие
иммунодефицитом в результате других причин.
Кроме того, для снижения вероятности возникновения цитомегаловирусной инфекции
среди реципиентов внутренних органов и костного мозга рекомендуется тщательный
подбор доноров с учетом их инфицированности цитомегаловирусной инфекцией.
Специфическая профилактика не разработана.
|
|
