Чума

МКБ-10: A20

Чума – острая, особо опасная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим и некротическим воспалением в лимфатических узлах, лёгких и других органах, а также возможным развитием сепсиса.

Актуальность. Исторические данные

Эпидемии чумы были известны в глубокой древности. Название болезни (от арабского «джумма» – боб) обусловлено увеличением воспаленных лимфатических узлов, напоминающих по внешнему виду бобы. Известно три пандемии чумы. Первая, известная как «Юстинианова чума», свирепствовала в Египте и Восточно-Римской империи в 527-565 гг. Вторая пандемия, получившая название «Великой» или «Чёрной смерти», началась в 1345 г. в Китае и охватила Индию, Африку и Европу. Эта самая опустошительная пандемия унесла около 60 млн. жизней. Третья пандемия началась в 1894 г. в Гонконге. В самом её начале были сделаны важные открытия: выделен возбудитель, доказана роль крыс, степных грызунов, верблюдов, блох в распространении болезни, выявлена природная очаговость чумы. Работая на вспышках по предотвращению распространения заболевания и лечению больных, большой вклад в изучение чумы внесли учёные: Д.К. Заболотный, Н.Н. Клодницкий, И.И. Мечников, Н.Ф. Гамалея и др. В XX веке Н.Н. Жуковым-Вережниковым, Е.И. Коробковой и Г.П. Рудневым были разработаны принципы патогенеза, диагностики и лечения больных чумой, а также создана противочумная вакцина (В.О. Хавкин, 1926 год). Проведение научно обоснованных противочумных мероприятий в ХХ веке обеспечило заметное снижение заболеваемости чумой в мире, однако спорадические случаи заболевания постоянно регистрируются в природных очагах.

Этиология

Возбудитель – Y. pestis. Относится к роду Yersinia, семейства Enterobacteriaceae. Возбудитель чумы не образует спор, имеет капсулу, грамотрицателен, легко окрашивается анилиновыми красителями. Отличается выраженным полиморфизмом, наиболее типичны овоидные палочки, окрашивающиеся биполярно, Выделяют несколько подвидов возбудителя, различных по вирулентности. Растёт на обычных питательных средах с добавлением гемолизированной крови или сульфата натрия. Содержит более 30 антигенов, экзо- и эндотоксины. Хорошо переносит низкие температуры, замораживание. На пищевых продуктах, в воде и предметах обихода сохраняется до 3-х месяцев, в гное из бубона – 40 дней, в крови и мокроте – месяц и более. Быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Основной резервуар и источник инфекции – дикие грызуны (почти 300 видов), распространённые повсеместно. В антропургических (городских, портовых) очагах роль основных резервуаров и источников играют синантропные крысы. Основные источники в природе – сурки, суслики, песчанки, полевки, пищухи. Имеются данные о роли верблюдов как источника инфекции. Особую опасность в качестве источника возбудителя инфекции представляет человек, больной легочной формой чумы. Переносчиками возбудителя являются блохи (около 100 видов) и некоторые виды клещей, поддерживающие эпизоотический процесс в природе и передающие возбудитель синантропным грызунам, верблюдам, кошкам и собакам. Заражение человека происходит трансмиссивным, контактным, алиментарным и воздушно-капельным путями. Восприимчивость человека к чуме всеобщая. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патогенез. Патоморфология

В организм человека возбудитель чумы проникает через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Входные ворота определяют развитие той или иной клинической формы чумы. На месте проникновения возбудителя на коже в 3-4% случаев возникает первичный аффект в виде пятна или пустулы (кожная форма чумы). Чаще возбудитель от места внедрения лимфогенно диссеминирует в лимфатические узлы, где кратковременно задерживается. При этом образуется чумной бубон с развитием воспалительных, геморрагических и некротических изменений в лимфатических узлах (бубонная форма). В дальнейшем возбудитель проникает в кровь и разносится по всему организму (генерализация инфекции), вызывая поражение органов и формирование вторичных бубонов. Септическая форма чумы характеризуется массивным обсеменением внутренних органов. При аэрогенном пути заражения возникает легочная форма болезни, характеризующаяся геморрагической пневмонией и множественными некротическими очагами.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 3-6 сут. Заболевание начинается остро. Температура тела с сильным ознобом быстро повышается до 39 °С-40 °С. Нарастает интоксикация: головная боль, мышечные боли, тошнота, рвота. Нарушается сознание, возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, шаткая походка, невнятная речь. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Кожа сухая, нередко появляется петехиальная сыпь, геморрагии. Развиваются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы – тахикардия, падение артериального давления, аритмия, одышка, цианоз. В дальнейшем развиваются симптомы, характерные для той или иной клинической формы. Классификация чумы по МКБ 10 пересмотра (А20).

Кожная форма. Характерны местные изменения – пятно, папула, везикула, пустула, язва, рубец.

Бубонная форма. Наиболее частая форма чумы. Характерно поражение лимфатических узлов, регионарных по отношению к месту внедрения возбудителя – паховых, подмышечных, шейных. Ранний признак бубона – сильная боль, заставляющая человека принимать вынужденное положение. Кожа над бубоном напряжена, ярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. В дальнейшем бубон нагнаивается и вскрывается. В ряде случаев наблюдается полное рассасывание бубона, а иногда его склерозирование.

Кожно-бубонная форма. Представляет сочетание кожных поражений и изменений со стороны лимфатических узлов.

Первично-септическая форма. Возникает после короткого инкубационного периода в 1-2 дня и характеризуется острым началом, внезапным повышением температуры тела до 39-40 °С, с ознобом, развитием токсической энцефалопатии, геморрагическими проявлениями (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, желудочно-кишечные и почечные кровотечения), быстрым формированием клинической картины инфекционно-токсического шока. Без лечения в 100% случаев заканчивается летально.

Вторично-септическая форма чумы является осложнением бубонной и характеризуется тяжелым течением, наличием вторичных очагов инфекции.
Первично-лёгочная форма. Инкубационный период короткий, от нескольких часов до 2 сут. Заболевание начинается остро, с быстрого повышения температуры тела до 40 оС, проявлений интоксикационного синдрома, характерного для чумы. На 2-3-й день болезни появляется сильный кашель, возникают резкие боли в грудной клетке, одышка. Кашель сопровождается выделением сначала стекловидной, а затем жидкой пенистой кровянистой мокроты. Физикальные данные со стороны лёгких скудные: дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Смерть наступает на 3-5 день при нарастающей легочной недостаточности, отеке легких.

Вторично-лёгочная форма чумы по клиническим признакам напоминает первично-лёгочную.
Кишечная форма встречается редко, сопровождается диареей, многократной рвотой, болями в животе.

Примеры формулировки диагноза:
1. Чума, кожно-бубонная форма: поражение верхней трети правого плеча, подмышечный бубон, тяжелое течение.
2. Чума, вторично-септическая форма. Правосторонний паховый бубон. Инфекционно-токсический шок II ст. ДВС-синдром.

Осложнения

При бубонной чуме возможно образование флегмон, абсцессов, пиодермии, карбункулов. При септической форме: ИТШ, ДВС-синдром, острая сердечная недостаточность, менингит. При легочной форме: ИТШ, легочно-сердечная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении кожной и бубонной форм благоприятный. Летальность при генерализованных формах болезни может достигать без лечения 80%-90%.

Диагностика

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных. В гемограмме: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЕ. Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микро-, макрогематурия.

Специфическая диагностика. Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериоскопический, бактериологический, серологический и биологический методы. Для исследования берут содержимое бубона (пунктат), язвы, кровь, мокроту, секционный материал. Материал упаковывают и пересылают в соответствии с правилами, установленными для карантинных инфекций. Окончательным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя чумы путем посева материала на питательные среды (бактериологический метод) или заражение лабораторных животных.
Из серологических методов применяют РНГА, ИФА.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить с туляремией, сибирской язвой, гнойным лимфаденитом, лимфогранулематозом, пневмонией, сепсисом, фелинозом.

Лечение

Больной должен быть немедленно госпитализирован в бокс инфекционного стационара. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть противочумный костюм и получить профилактическое лечение антибиотиками, продолжающееся все дни, которые он проводит в изоляторе.
Лечение чумы является комплексным и включает применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Для лечения чумы наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. При этом наиболее широко применяется стрептомицин. При бубонной форме чумы больному вводят стрептомицин 3 г в сутки внутримышечно, тетрациклиновые антибиотики (вибромицин, морфоциклин) в/в по 4 г/сутки. При лёгочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г/сут, а тетрациклина – до 6 г. При формах, резистентных к стрептомицину, можно вводить левомицетина сукцинат до 6 г в сутки. Этиотропная терапия должна продолжаться в течение 7-10 дней. Большое значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия: 5%-10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, солевые растворы – «Трисоль», «Дисоль», сердечно-сосудистые препараты (коргликон, строфантин), реосорбилакт, реополиглюкин, плазмаферез.
Выписывают больных при бубонной форме чумы не ранее 4 нед., при лёгочной – не ранее 6 нед. со дня клинического выздоровления и 3-х отрицательных результатов бактериологического исследования. Затем за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 3 мес.
Успех лечения зависит от своевременности проведения терапии.

Профилактика

В комплексе мер профилактики и борьбы с чумой решающая роль принадлежит мероприятиям, исключающим завоз инфекции из других стран и предупреждающим возникновение заболеваний в энзоотических очагах. Для профилактики завоза чумы из других стран большое значение имеет строгое соблюдение всеми странами международных санитарных правил. В энзоотических очагах противочумные мероприятия включают наблюдение за видовым составом и численностью грызунов, исследование грызунов и их эктопаразитов на инфицированность чумной палочкой. При выявлении эпизоотии проводят дератизацию и дезинсекционные мероприятия.

При появлении больного чумой или подозрительного на эту инфекцию принимают срочные меры для локализации и ликвидации очага. При подозрении на чуму немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию. Врач или средний медицинский работник лечебного учреждения обязан прекратить дальнейший приём больных и запретить вход и выход из лечебного учреждения. Оставаясь в кабинете, палате, медицинский работник должен сообщить доступным ему способом главному врачу о выявлении больного и потребовать противочумные костюмы и дезсредства.

Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При этом строго соблюдают противоэпидемический режим с использованием противочумных костюмов. Карантин вводят решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, охватывая им всю территорию очага.
Больных чумой и пациентов с подозрением на это заболевание госпитализируют в специально организованные госпитали. Транспортировка больного чумой должна осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Больных с бубонной чумой размещают по несколько человек в палате, больных лёгочной формой чумы – только в отдельные палаты.

В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Лица, соприкасавшиеся с больными чумой, трупами, заражёнными вещами, участвовавшие в вынужденном забое больного животного и т.д., подлежат изоляции и медицинскому наблюдению (6 дней). При лёгочной чуме проводят индивидуальную изоляцию (в течение 6 дней) и профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.) всем лицам, которые могли инфицироваться.

Показаниями к проведению профилактической иммунизации населения являются эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки, вакцинация живой или ослабленной вакциной проводится на строго определённой территории всему населению и выборочно особо угрожаемым контингентам – лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где наблюдается эпизоотия (животноводы, агрономы, охотники, заготовители, геологи, археологи и т.д.).