|
|
Шигеллез
МКБ-10: A03
Шигеллез (дизентерия, dysenteria, shigellosis) – антропонозное инфекционное
заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается
бактериями рода Shigella, характеризуется поражением кишечника (преимущественно
дистального отдела толстой кишки), интоксикацией и поносом.
Исторические данные
Термин «дизентерия» (от греческих слов «dys» – нарушение, «enteron» – кишка)
предложил Гиппократ (V в. до н.э.). Впервые в 1888 г. описали возбудителя
дизентерии А. Шантамес и Ф. Видаль. В 1891 г. русский военный врач А.В.
Григорьев впервые выявил возбудителя в стенке толстого кишечника погибших от
шигеллеза людей. Подробно изучил возбудителя во время эпидемии дизентерии
японский микробиолог K. Shiga в 1897 г. В дальнейшем были описаны различные
возбудители дизентерии, объединенные под названием «шигеллы». Позже были
выделены и изучены новые возбудители болезни бактерии Флекснера (C. Flexner,
1906 г.), Зонне (K. Sonne, 1915 г.), Штуцера-Шмитца (М.И. Штуцер, 1916 г.; K.
Schmitz, 1916 г.) и др. Сейчас известно около 50 сероваров шигелл, которые
различаются по антигенной структуре, биохимическим свойствам.
По рекомендации ВОЗ термины «бактериальная дизентерия», «дизентерия» заменены на
термин «шигеллез».
Актуальность
Шигеллез – одна из самых распространенных кишечных инфекций, занимает ведущее
место среди диарейных заболеваний. Среди общего числа бактериологически
подтвержденных диарейных заболеваний удельный вес шигеллеза колеблется от 28 до
75%. 60% больных приходится на детей 1 до 8 лет. В большинстве малоразвитых
стран шигеллез (чаще вызван шигеллами Флекснера) остается одной из основных
причин смерти среди детей. Летальность при этом достигает 8-15%.
В развитых странах преобладает шигеллез, вызванный шигеллами Зонне. Летальность
при этом не превышает 0,01-0,2%. Вместе с тем, ежегодно в мире от шигеллеза
умирает более 1 млн. человек (Ю.В. Лобзин, 2003 г.).
Шигеллез достаточно распространен и в развитых странах. В США в середине 80-х
годов заболеваемость составляла 9,15 на 100000, незначительно уступая лишь
сальмонеллезам в структуре кишечных инфекций. И хотя летальность от шигеллеза в
США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она достигает 1%, а в странах
Центральной Америки даже 8-13%, несмотря на достаточно квалифицированную
медицинскую помощь (Ж.И. Возианова, 2001 г.).
За последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости шигеллезом в
странах Восточной Европы и странах бывшего СССР, в частности, в Украине.
Этиология
Возбудителями шигеллеза являются бактерии, принадлежащие к роду Shigella,
семейства Enterobacteriaceae. Шигеллы – это короткие грамотрицательные бактерии
длиной 2-4 мкм и шириной 0,5-0,8 мкм, неподвижны, не имеют жгутиков и капсул, не
образуют спор или пигмента, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Согласно современной классификации, различают 4 вида шигелл:
1. Sh. dysenteria (12 самостоятельных сероваров, в том числе Грирорьева-Шига,
Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса).
2. Sh. flexneri (8 сероваров, включая шигеллы Ньюкасл).
3. Sh. boydii включает 18 сероваров.
4. Sh. sonnei (серологически не дифференцируют).
Этиологическая роль различных шигелл неодинакова. Наибольшее значение в
большинстве стран мира имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера.
Возбудителей шигеллеза различают по ферментативной активности, патогенности и
вирулентности.
Основным фактором патогенности шигелл является способность их к
токсинообразованию. Шигеллы имеют эндотоксин, который связан с О-антигеном
клеточной стенки бактерий и выделяется при их разрушении. К тому же,
эндотоксинам шигелл присущ особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой
кишки.
Шигеллы Григорьева-Шига способны вырабатывать мощный экзотоксин, который
оказывает выраженное нейротоксическое действие, имеет энтеро- и цитотоксическую
активность. Как правило, наиболее высокая вирулентность выражается у шигелл
Григорьева-Шига, наименьшая – у шигелл Зонне.
Возбудители шигеллеза характеризуются неодинаковой устойчивостью в окружающей
среде. Наиболее устойчивыми являются шигеллы вида Зонне, наименее устойчивыми –
шигеллы вида dysenteriae. В воде и открытых водоемах шигеллы Зонне остаются
жизнеспособными до 48 дней, Флекснера – до 13-16 дней. В молоке шигеллы
dysenteriae сохраняют жизнеспособность 2-3 дня, Флекснера – до 6 дней.
Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах не только длительное время остаются
жизнеспособными, но и могут размножаться.
Возбудители шигеллеза хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но
быстро погибают от воздействия прямых солнечных лучей и нагрева (при 60 °С –
через 30 мин., 100 °С – почти мгновенно).
Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и т.д.) в обычных
концентрациях действуют губительно на шигеллы в течение нескольких минут. Важной
особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным
препаратам.
До середины 30-х годов у подавляющего большинства больных выделялись шигеллы
Григорьева-Шига (50-80%), с 40-х превалирующим стал шигеллез Флекснера (60-80%).
С 60-х годов ХХ в. доминирующее положение в Европе и на территории бывшего
Советского Союза занимает шигеллез Зонне.
Эпидемиология
Источником инфекции при шигеллезе являются больные острой и хронической формой
шигеллеза, а также бактерионосители. Значительную эпидемиологическую опасность
представляют больные острым шигеллезом, выделяющие в период разгара болезни в
окружающую среду огромное количество возбудителей.
Вместе с тем, выделение шигелл у реконвалесцентов может длиться несколько недель
или даже месяцев. В зависимости от продолжительности бактериовыделения,
различают: острое (в течение 3 месяцев), хроническое бактерионосительство (более
3 месяцев) и транзиторное. Опаснейшим источником инфекции являются
бактерионосители и больные легкими и стертыми формами болезни, которые очень
часто не проявляются.
Механизм передачи возбудителя при шигеллезе – фекально-оральный, реализуемый
пищевым, водным, бытовым путем, а также с помощью мух.
Пищевой путь распространения шигеллеза является основным.
Это объясняется тем, что многие продукты питания являются хорошей средой для
размножения и накопления возбудителей шигеллеза при нарушении технологии и
санитарных правил их изготовления, хранения и перевозки. Значительную роль в
распространении возбудителя играют те продукты, которые не подлежат термической
обработке перед употреблением (молоко и молочные продукты, салаты, холодные
закуски, овощи, фрукты, напитки и др.).
Водный путь распространения шигеллеза характеризуется острым подъемом и
относительно стремительным спадом заболеваемости с эпидемиологическими
признаками, которые зависят от особенностей возбудителя, источника
водоснабжения, места и интенсивности его загрязнения.
При бытовом пути передачи шигеллеза заражение происходит в результате
непосредственного общения с больным, а также через загрязненные предметы обихода
(через посуду, дверные ручки, судна и др.). При этом пути передачи на конечном
этапе заражения осуществляются через руки, загрязненные выделениями больного.
Загрязненными руками возбудители переносятся на пищевые продукты или посуду.
Шигеллез при бытовом пути передачи чаще наблюдается в виде отдельных случаев,
реже – групповых заболеваний.
Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева-Шиги является контактно-бытовой,
Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный).
Роль мух в распространении возбудителя инфекции обусловлена их доступом как к
пищевым продуктам, так и к нечистотам. Возбудители шигеллеза сохраняют
жизнеспособность на поверхности тела мух в течение 2-3 дней.
Восприимчивость к шигеллезу высокая, мало зависит от пола и возраста. Но
наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного возраста, что
связывают с отсутствием у них достаточных гигиенических навыков.
Для шигеллеза, как и для других острых кишечных инфекций, свойственна
летне-осенняя сезонность.
Патогенез
В патогенезе шигеллезной инфекции выделяют (В.И. Покровский и соавт.
(2004 г.)) две фазы: тонкокишечную и толстокишечную. При заражении шигеллы
преодолевают неспецифические факторы защиты ротовой полости и кислотный барьер
желудка, затем прикрепляются к энтероцитам в тонкой кишке, секретирующих
энтеротоксины и цитотоксины. При гибели шигелл происходит выделение эндотоксина
(ЛПС-комплекса), абсорбция которого вызывает развитие синдрома интоксикации.
В толстой кишке в процессе взаимодействия шигелл со слизистой оболочкой
специфические белки наружной мембраны шигелл вступают во взаимодействие с
рецепторами плазматической мембраны колоноцитов, что обусловливает адгезию, а
затем инвазию возбудителей в эпителиальные клетки и подслизистый слой.
Происходит активное размножение шигелл в клетках кишечника; гемолизин,
выделяемый ими, обеспечивает развитие воспалительного процесса. Цитотоксический
энтеротоксин, выделяемый шигеллами, поддерживает воспаление.
Наиболее тяжелую форму шигеллеза вызывают шигеллы Григорьева-Шига, которые
прижизненно выделяют термолабильный белковый экзотоксин (токсин Шига). Последний
проявляет одновременно цитотоксическое действие, энтеротоксичность и
нейротоксичность, которые и определяют низкую заражающую дозу этого возбудителя
и тяжесть клинического течения болезни. В результате действия шигелл и
соответствующей реакции макроорганизма развиваются нарушения функциональной
деятельности кишечника и микроциркуляторных процессов, серозный отек и
деструкция слизистой оболочки толстой кишки. Под действием токсинов шигелл в
толстой кишке развивается острое катаральное или фибринозно-некротическое
воспаление с возможным образованием эрозий и язв. Шигеллез чаще всего имеет
течение с явлениями дисбактериоза, который либо предшествует, либо сопровождает
развитие заболевания. Все это и определяет развитие экссудативной диареи при
гипермоторной дискинезии толстой кишки.
Клиническая картина
Инкубационный период, в среднем, составляет 2-3 дня, но может колебаться от 2-12
ч до 7-10 дней.
Классификация шигеллеза предусматривает (М.А. Андрейчин и соавт., 2002)
выделение следующих форм и вариантов течения инфекции.
По возбудителям: Sh. dysenteria, Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei.
Клинические формы: колитическая, гастроэнтероколитическая, гастроэнтерическая.
Течение: острое, затяжное; рецидив, обострение.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Степень обезвоживания: без обезвоживания, с обезвоживанием I, II, III степени.
По повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки:
катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидит.
Колитическая форма шигеллеза превалирует в случаях заболевания, вызванных Sh.
dysenteria и Sh. flexneri, сопровождается интоксикацией разной степени и
дисфункцией кишечника. Начало заболевания – острое. Сначала развивается синдром
общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ощущением
жара, разбитости, снижением аппетита, головной болью, снижением артериального
давления. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе,
вначале тупыми, а в дальнейшем они становятся острыми, схваткообразными,
локализуются в нижних отделах живота, чаще слева. Появляются ложные позывы,
тенезмы. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного болезненного утолщенного
тяжа.
Частота стула растет, количество фекалий каждый раз уменьшается, появляется
примесь слизи, а в дальнейшем – крови, позже – гноя. Испражнения теряют свой
каловый характер, приобретают вид кровянисто-слизистого, иногда
слизисто-гнойного сгустка («ректальный плевок»). С самого начала заболевания у
больного появляются адинамия, апатия.
Кожа и видимые слизистые оболочки становятся сухими, бледными, иногда с синюшным
оттенком. Вследствие анорексии и страха боли больные отказываются от еды. Тоны
сердца ослаблены, артериальное давление снижено. Иногда появляется систолический
шум над верхушкой, нарушение ритма сердца.
Легкое течение шигеллеза характеризуется кратковременной (от нескольких часов до
2 суток) лихорадкой, которая повышается до 38 °С. Также наблюдается
непродолжительная (1-2 дня) и нерезко выраженная дисфункция пищеварительной
системы, без значительной интоксикации. Боль в животе умеренная, возникает перед
актом дефекации, локализуется чаще в левой подвздошной области. Тенезмы
возникают редко. Испражнения имеют каловый характер, с примесью слизи, а иногда
и крови. Больные жалуются на незначительную слабость, снижение аппетита.
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы при данной форме шигеллеза, как
правило, не выражены. В общем анализе крови у части больных – умеренный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При ректороманоскопии находят катаральное воспаление слизистой оболочки, иногда
единичные геморрагии и эрозии. Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3
дней. Спазм и болезненность сигмовидной кишки продолжается несколько дольше.
Полная репарация слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 недели.
При среднетяжелом течении имеют место четкие признаки интоксикации и
колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура тела с ознобами
повышается до 38-39 °С (иногда до 40 °С) и удерживается на этом уровне от
нескольких часов до 2-4 суток. Больные жалуются на общую слабость, головную
боль, головокружение, отсутствие аппетита. Появляются боли в животе, которые
носят схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой
подвздошной области. Одновременно с болями появляются позывы к дефекации.
Постепенно объем каловых масс уменьшается, они становятся скудными, появляется
примесь слизи и крови, а частота дефекаций нарастает. В разгар болезни стул
принимает вид «ректального плевка» (состоящий только из густой слизи с примесью
крови или гноя). Дефекация не приносит облегчения больному. Частота стула
колеблется от
10-15 до 25 раз в сутки. Несмотря на это, обезвоживание у больных с колитической
формой шигеллеза, как правило, не наступает.
При объективном обследовании выявляется бледность кожи. Она становится сухой,
иногда – холодной (это связано с перераспределением крови, спазмом
периферических сосудов). Язык покрывается буро-белым налетом, который состоит из
продуктов распада расслоенных эпителиальных тканей и большого количества
микроорганизмов. При пальпации живота выявляются выраженный спазм, уплотнение и
болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной. Она пальпируется в виде
болезненного, плотного и малоподвижного тяжа.
Изменения сердечно-сосудистой деятельности проявляются лабильностью пульса,
выраженной тахикардией во время физической нагрузки, снижением артериального и
венозного давления. Иногда появляется боль в области сердца, приглушенность
тонов сердца и систолический шум функционального характера.
При ректороманоскопии выявляются диффузные катарально-эрозивные изменения со
многими кровоизлияниями, эрозиями и язвами на слизистой оболочке.
В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз до 8-10 х 109/л, умеренный
сдвиг влево.
Интоксикация и диарея продолжаются до 4-5 дней, а спазм, инфильтрация и
болезненность толстой кишки – несколько дольше. Полная морфологическая репарация
слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не
ранее 1-1,5 мес.
Тяжелое течение колитической формы шигеллеза отличается от среднетяжелого
большей пораженностью и продолжительностью интоксикационного и колитического
синдромов. Чаще бывает очень острое, даже бурное, без продромальных явлений,
начало заболевания с повышением температуры до 40 °С и выше, сильной головной
болью, резкой общей слабостью, головокружением, зябкостью. Часто возникает
обморок, бред, тошнота, рвота, икота. Из-за сильного головокружения больные не
могут подняться с постели.
Колитический синдром развивается одновременно с токсикозом или чуть позже.
Появляется и быстро усиливается до очень резкой боль в животе, которая
сопровождается невыносимыми тенезмами и частыми позывами на дефекацию и
мочеиспускание. Испражнения частые, около 40-60 раз в сутки и более; нередко
число дефекаций невозможно сосчитать («стул без счета»). Почти постоянные ложные
позывы, очень частые опорожнения и тенезмы чрезвычайно истощают больных.
Вследствие обессиленности, больные часто испражняются под себя. Через парез
сфинктера нередко возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно
выделяются кровянисто-некротические, в мизерном количестве, массы, которые часто
имеют вид мясных помоев. Больные апатичны, малоподвижны, черты лица заострены,
глаза запавшие, цианоз губ и концевых фаланг пальцев верхних конечностей. Пульс
частый, слабый, артериальное давление снижено до 60/40 мм рт.ст. Тоны сердца
заметно приглушены. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Пальпация органов брюшной
полости затруднена из-за резкой болезненности толстой кишки и напряжения мышц
живота. Иногда в левой подвздошной области появляются симптомы раздражения
брюшины вследствие перисигмоидита.
При ректороманоскопии определяется катарально-геморрагически-эрозивный,
катарально-язвенный проктосигмоидит, реже – фибринозно-некротические изменения
слизистой оболочки.
Нормализация температуры, уменьшение признаков общей интоксикации происходят
медленно, не раньше 5-6-х суток. Еще дольше сохраняется колитический синдром,
нормализация стула наступает не ранее 2-й недели от начала болезни, а
болезненность и спазм при пальпации толстой кишки нередко сохраняются до 3-4
недель. Полная репарация целостности слизистой оболочки толстой кишки и ее
функции наступает только к концу 2-го месяца, а иногда и позже.
Крайне тяжелое течение колитической формы шигеллеза характеризуется внезапным
бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41
°С и выше. Резко выраженные явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом
фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться
осложнения: инфекционно-токсический шок, иногда – инфекционно-токсическая
энцефалопатия.
В зависимости от возбудителя, течение шигеллеза имеет некоторые особенности.
Так, шигеллез Григорьева-Шига имеет тяжелое течение, чаще всего, с выраженным
колитическим синдромом, на фоне общей интоксикации, гипертермии, нейротоксикоза,
иногда – судорожного синдрома. Шигеллез Флекснера характеризуется более легким
течением, но сравнительно часто наблюдаются тяжелые формы с выраженным
колитическим синдромом и более длительным освобождением от возбудителя. При
шигеллезе Зонне, как правило, отмечается легкое течение, часто в виде пищевой
токсикоинфекции (гастроэнтероколитическая форма). Чаще, чем при других формах,
происходит поражение слепой и восходящей ободочной кишки. Подавляющее количество
случаев бактерионосительства формируется при шигеллезе Зонне.
Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза вызывается, в основном, шигеллами
Зонне. Для этой формы характерно: короткий инкубационный период, острое (часто
внезапное) начало без продромального периода, одновременное развитие симптомов
гастроэнтерита, общего токсикоза и обезвоживания. Симптомы колита выражены слабо
или отсутствуют вовсе. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры тела
до 38-39 °С, появления болей в эпигастральной области, тошноты и многократной
рвоты. В дальнейшем появляются урчание и боли по всему животу, императивные
позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтого или
зеленоватого цвета, содержащие остатки непереваренной пищи, часто (изначально)
без слизи и крови.
При объективном обследовании выявляются признаки обезвоживания – заостренные
черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта и глотки, икота. Тяжесть
течения гастроэнтероколитической формы шигеллеза зависит от степени
обезвоживания. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами
обезвоживания.
При среднетяжелом течении имеют место признаки обезвоживания I степени. Тяжелое
течение болезни сопровождается обезвоживанием II-III степени с потерей
организмом 4-10% жидкости от массы тела.
Для гастроэнтеритической формы характерно острое начало. Клиника этой формы
развивается достаточно быстро и напоминает ее при сальмонеллезе и пищевой
токсикоинфекции, что очень затрудняет проведение дифференциальной диагностики.
Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В
дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются. Течение заболевания,
несмотря на кратковременность, может быть бурным.
Острый шигеллез со стертым течением представляет собой очень легкую форму
болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном
клиническом обследовании можно обнаружить спазм и болезненность сигмовидного
отдела толстой кишки, а при ректороманоскопии – катаральный проктосигмоидит. При
микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество
лейкоцитов.
Течение острого шигеллеза можно считать затяжным, если симптомы болезни и
выделение шигелл сохраняется более 2-х недель при легкой форме заболевания,
3 недели – при среднетяжелом и 4 недели – при тяжелой форме (Ю.А. Винакмен, Ю.П.
Финогеев, 2003 г.). Затяжные формы острого шигеллеза (особенно Флекснера 2а)
сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической
реактивности с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и
дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической
лихорадки дают основание предположить возможность присоединения вторичной, в том
числе анаэробной, инфекции.
«Хронический шигеллез» признается не всеми. Это связано с тем, что далеко не во
всех случаях длительного течения болезни можно исключить возможность повторного
заражения. К тому же, дисбактериоз с последующим нарушением функции кишечника
случается нередко. Поэтому термин «постдизентерийный колит» точнее отражает суть
процесса, который развивается у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирующую
инфекцию, как шигеллез (Ж.И. Возианова, 2001 г.).
Осложнения
Среди возможных осложнений шигеллеза следует обратить внимание на следующие:
инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, перфоративний перитонит,
инвагинация тонкой или толстой кишки, кишечное кровотечение, гнойный
(шигелезный) менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, шигелезные поражения
мочевыводящих путей (уретрит, цистит), отек-набухание головного мозга, выпадение
прямой кишки, трещины заднего прохода, обострение геморроя, стойкий
дисбактериоз. В поздние сроки (через 1-4 недели от начала заболевания) могут
возникнуть артриты различной локализации, ирит, иридоциклит.
Прогноз
Острый шигеллез в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.
Летальный исход у взрослых наблюдается редко, в основном, у лиц пожилого
возраста с отягощенным преморбидным фоном и детей до 1 года.
Летальность от шигеллеза в развитых странах не превышает 0,1%, но в
развивающихся странах она может достигать 30% и более.
Основной причиной смерти больных с колитической формой является
инфекционно-токсический шок, а у больных с гастроэнтероколитической формой –
гиповолемический шок.
Диагностика
Диагноз шигеллеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза (наличие
вспышки болезни, случаев шигеллеза в окружении больного, употребление больным
недоброкачественной пищи, питья воды из сомнительных источников, несоблюдение
личной гигиены перед приемом пищи и т.д.), клинических данных (острое начало
заболевания с симптомами общей интоксикации – головная боль, общая слабость,
повышение температуры тела, проявления дистального колита – приступообразные
боли внизу живота, частый стул, который уменьшается в объеме, с примесями слизи
и крови – «ректальный плевок», ложные позывы, тенезмы).
Наиболее вероятно диагноз подтверждается бактериологическим методом – выделение
шигелл из каловых и рвотных масс, а при шигеллезе Григогьева-Шига – и из крови.
Однако бактериологический метод даже при 3-разовом исследовании испражнений
обеспечивает подтверждение диагноза у 40-60% больных (Ю.А. Венакмен, Ю.П.
Финогеев, С.М. Захаренко, 2003 г.).
Ускоренная диагностика острых кишечных инфекций может осуществляться без
выделения чистых культур по нахождению антигенов возбудителей и их токсинов в
биосубстратах – слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используют
иммунологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию агглютинации
латекса (РАЛ), реакцию коаглютинации (РКА), иммунофлюоресценции (РИФ),
полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Выявление антител осуществляются с помощью реакции непрямой гемагглютинации.
Реакцию ставят с парными сыворотками. Диагностически достоверным показателем,
подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 4
раза.
При атипичном течении шигеллеза целесообразно проводить ректороманоскопию. При
остром шигеллезе, как правило, выявляются признаки воспаления слизистой оболочки
дистального отдела толстой кишки (катаральные, катарально-геморрагические,
эрозивные, язвенные, фибринозные).
Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое исследования
кала. С его помощью можно выявить поражение дистальных отделов толстой кишки.
Наличие в испражнениях значительного количества слизи и нахождение большого
количества лейкоцитов (более 15 в поле зрения) указывает на воспаление слизистой
оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на
нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее.
Дифференциальный диагноз
Колитическую форму шигеллеза необходимо дифференцировать с амебиазом,
балантидиазом, псевдотуберкулезом, кишечным шистосомозом, отравлением солями
тяжелых металлов, неспецифическим язвенным колитом, тромбозом мезентериальных
сосудов.
Гастроэнтероколитическую форму дифференцируют с сальмонеллезом, пищевыми
токсикоинфекциями, кампилобактериозом, ротавирусным гастроэнтеритом,
энетровирусным гастроэнтеритом, аденовирусной инфекцией, холерой.
Лечение
Лечение при шигеллезе, в зависимости от клинических и эпидемиологических
показаний, проводят (М.А. Андрейчин, 2007 г.) дома или в стационаре.
Клинические показания к госпитализации: 1) тяжелое и средней степени тяжести, 2)
наличие тяжелого сопутствующего заболевания, 3) затяжное течение и рецидив
болезни, 4) возраст (дети до 3 лет и люди пожилого возраста).
Эпидемиологические показания: 1) отсутствие дома условий для соблюдения
противоэпидемического режима, 2) сам больной или члены его семьи являются
работниками пищевого предприятия или лица, приравненные к ним, 3) проживание с
детьми, которые посещают дошкольные детские учреждения, 4) проживание в
общежитии.
Постельный режим необходим для больных тяжелыми формами шигеллеза в разгар
болезни. Больным со среднетяжелыми формами показан полупостельный режим. Больным
с легкими формами – палатный режим.
Диетотерапии придают большое значение. Диета должна быть полноценной,
механически и химически щадящей. Назначают диету 4а (или 4б), после нормализации
стула – 4в с переводом в дальнейшем на диету 2 или 15. В питании предпочтение
отдается слизистым супам из овощей, круп, блюдам из протертого мяса,
приготовленным на пару, белыми сухарями. Рекомендуют пищу принимать небольшими
порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключают цельное молоко (оно усиливает
бродильные процессы из-за лактазной недостаточности в слизистой оболочке тонкой
кишки).
До сих пор ведутся споры о том, следует ли применять антибактериальные препараты
больным с легким и средней тяжести течением шигеллеза, тем более что эта
инфекция самолимитирующаяся. Доказано (Ж.И. Возианова, 2001 г.), что назначение
препаратов, к которым шигеллы чувствительны, существенно уменьшает интоксикацию,
интенсивность диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В
тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель резистентен,
возникает обратная картина – затягивается течение болезни, усиливается диарея,
нарушаются репаративные процессы в кишечнике, формируется дисбактериоз. Поэтому,
назначая лечение больным шигеллезом, следует знать региональную чувствительность
к антибактериальным препаратам.
М.А. Андрейчин (2007 г.) дает следующие рекомендации по этиотропной терапии
больным шигеллезом:
- при шигеллезе легкой и часто средней степени тяжести достаточно использовать
один из препаратов нитрофуранового ряда – фуразолидон, нифуроксазид,
энтероседив, или производные 8-оксихинолина – интетрикс;
- взрослым больным с тяжелым и части больным со среднетяжелым шигеллезом можно
применять невиграмон (неграм), детям – налидиксовую кислоту. Препаратами выбора
у взрослых являются фторхинолоны: норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки,
ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки. В
случае крайне тяжелого течения шигеллеза назначают фторхинолоны парентерально
(ципрофлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в
течение 60 мин.) с последующим переходом на прием внутрь. Цефтриаксон назначают
перентерально по 0,25-0,5 г/сут. Следует подчеркнуть, что антибиотики часто
затягивают течение шигеллеза, усиливают дисбактериоз кишечника.
При среднетяжелой форме шигеллеза курс лечения этиотропной терапии
ограничивается 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями.
Патогенетическая терапия. При легком течении заболевания компенсация потерь
жидкости и электролитов проводится путем приема внутрь глюкозо-солевых растворов
(например, оралит). За сутки больной должен получить количество жидкости, равной
40 мг/кг массы тела.
Больным среднетяжелыми формами шигеллеза с преобладанием колитического синдрома
и температурой тела выше 38 °С рекомендуется питье сладкого чая, 5% раствора
глюкозы или один из стандартных растворов для пероральной регидратации. В случае
наличия рвоты назначаются соответствующие растворы для внутривенной
регидратации.
При тяжелой интоксикации рекомендуют введение полиионных кристаллоидных
растворов (трисоль, лактосоль, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствор глюкозы с
инсулином. Глюкокортикостероиды не показаны, за исключением случаев, имеющих
течение с явлениями инфекционно-токсического шока.
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из
энтеросорбентов – энтеродез по 5 г в день, полисорб МП по 3 г 3 раза в день,
смекту по
1 пакетику 3 раза в день, активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день.
В острый период инфекции для снятия спазма толстой кишки показано применение
одного из следующих медикаментозных средств: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по
0,04 г 3 раза в сутки, препаратов белладонны (бесалол, беллалгин), папаверина
гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день.
При значительно выраженном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора
в/м. Тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 0,5% раствором
новокаина (50-100 мл), введением ректальных свечей с белладонной или
анестезином.
При затяжном течении шигеллеза, длительном бактериовыделении у лиц с
иммунодефицитным состоянием проводят стимулирующую терапию – на 5-7 день
назначают один из следующих препаратов: пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после
еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов:
аскорбиновую кислоту (500-600 мг/сут), никотиновую кислоту (60 мг/сут), тиамин и
рибофлавин (по 9 мг/сут).
Выписка реконвалесцентов из больницы осуществляется после клинического
выздоровления, не ранее, чем через 3 дня после нормализации стула и температуры
тела. Декретированным лицам, детям, посещающим детские дошкольные учреждения,
школы-интернаты, оздоровительные учреждения, а также детям до 2 лет проводят
однократное бактериологическое обследование через 2 дня после окончания лечения.
Недекретированых лиц выписывают после клинического выздоровления,
бактериологическое исследование – по решению врача-инфекциониста.
Лиц, перенесших шигеллез, допускают к работе сразу после стационара или лечения
на дому. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, должны иметь
справку о выздоровлении, результат бактериологического анализа. Детей
школ-интернатов и летних оздоровительных учреждений в течение месяца после
перенесенного заболевания не допускают к дежурствам на пищеблоке.
В случаях выделения шигелл из испражнений после повторного курса лечения
реконвалесцентов декретированной группы временно переводят на работу, не
связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых
продуктов.
Профилактика и мероприятия в очаге
Большое значение имеет раннее выявление больных шигеллезом. Эпидемиологическое
обследование проводят в домашних очагах шигеллеза только при заболевании
декретированных групп населения, организованных детей или детей до 2-х лет, а
также во всех очагах, где зарегистрировано несколько случаев заболевания. В
случае роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями эпидемическому
обследованию подлежат все очаги. В случаях лечения (и изоляции) больного на
дому, в его квартире проводится текущая дезинфекция, а сразу после
госпитализации – заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными лицами осуществляется в течение 7 дней. Контактные
лица из декретированных групп, организованные дети, дети до 2-х лет подлежат
однократному бактериологическому обследованию.
Важную роль в профилактике шигеллеза играют общесанитарные мероприятия,
санитарно-просветительная работа среди населения, соблюдение
санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, рынках, в магазинах,
эпиднадзор за водоснабжением населения, очистка населенных пунктов от мусора,
борьба с мухами.
Химиопрофилактика не проводится. Возможно назначение противошигеллезного
поливалентного бактериофага.
|
|
