Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Энтеровирусные инфекции – острые инфекционные болезни, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ЕСНО. Клинические проявления многообразны, нередко связаны с поражением ЦНС, мышц, миокарда, кожи.

Этиология

Неполиомиелитные вирусы, семейство пикорнавирусов, род энтеровирусов.
Вирус Коксаки А – 23 типа, Коксаки В – 6 типов, вирусы ЕСНО – 32 типа, 4 энтеровируса человека (68-71).
Их общие свойства: небольшие размеры, содержат РНК, устойчивы к эфиру, 70% спирту, замораживанию. Могут развиваться на культурах тканей. Инактивируются нагреванием, хлорсодержащими препаратами, УФО, высушиванием.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной (при этом механизм распространения – воздушно-капельный) или вирусоноситель (механизм – фекально-оральный). Сезонность чаще конец лета – начало осени. Болеют дети и молодые люди. Могут быть спорадические случаи и вспышки.

Патогенез

Энтеровирусы попадают в организм через слизистую ВДП и ЖКТ. На месте ворот инфекции возникают поражения в виде ОРЗ, фарингита, герпангины. После накопления вируса в месте первичного размножения – вирусемия. Вирусы обладают тропизмом к нервной ткани, миокарду, мышцам, эпителиальной ткани, что и обуславливает многообразие клинических форм болезни. У беременных возможно внутриутробное поражение плода.
Перенесенное заболевание или инаппарантная инфекция оставляет стойкий типоспецифический иммунитет. Возможны и перекрестные иммунологические реакции.

Клиническая картина

Инкубационный период – 2-10 дней (чаще – 3-4 дня). Начало острое.
Герпангина (вирусы Коксаки А и Коксаки В). Начало острое, температура тела 39-40°, общее состояние больных может оставаться удовлетворительным. Лихорадка – 2-5 дней. Боль в горле умеренная. Изменения в зеве – на фоне умеренной гиперемии появляются небольшие папулы 1-2 мм от 1 до 20, которые превращаются в везикулы до 5 мм, на месте которых возникают изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные венчиком гиперемии. Язвочки могут сливаться (до 7 мм в диаметре). Локализация – передние дужки, небные миндалины, язычок, мягкое небо. Заживают бесследно.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) – вирусы Коксаки В. Начало острое. Озноб, температура тела до 39-40°, почти одновременно – сильнейшие мышечные боли в мышцах живота, нижние отделы грудной клетки. Боль усиливается при движениях, кашле. Приступы миалгии могут быть 5-10 минут и повторяться через 30-60 минут, могут быть дольше и чаще. Лихорадка – 2-3 дня. Может быть ее вторая волна с новыми приступами болей. Из других симптомов – гиперемия слизистой зева, лимфаденопатия, иногда – экзантема. На 5-7 день у отдельных больных может присоединяться серозный менингит.

Менингит серозный – одна из наиболее частых клинических форм энтеровирусной инфекции. Возбудителями являются вирусы Коксаки А 2, 4, 9, 10, все серовары Коксаки В, ЕСНО 13-22, 24, 25, 27, 30, 31, энтеровирусы 71. Начало болезни острое. Температура тела быстро повышается до фебрильных цифр, держится 3-8 дней, снижается критически. Появляется сильная головная боль, светобоязнь, головокружение, рвота. Может быть запор. Лицо гиперемировано, зернистость слизистой оболочки мягкого неба, передних дужек, задней стенки глотки. С 1-го дна болезни обнаруживают менингеальные симптомы. Для данного менингита характерна нестойкость и диссоциация менингеального синдрома. Могут быть выражены и очаговые быстропреходящие симптомы – повышение и неравномерность сухожильных рефлексов, нистагм, клонус, атаксия, легкие парезы черепных нервов. СМЖ вытекает под повышенным давлением, цитоз – сотни клеток в 1 мл, вначале нейтрофильный, затем лимфоцитарный, количество белка, сахара и хлоридов – в пределах нормы. Течение менингита волнообразное. Исход обычно благоприятный.

Миелит (с параличами) напоминает паралитические формы полиомиелита, протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно скоро, с восстановлением функций. Иногда протекает тяжело. Описаны летальные исходы.

Энцефалит – вирусы Коксаки, ЕСНО. В тяжелых случаях – нарушения сознания, хореоподобные подергивания мышц, судороги, нистагм, паралич лицевого нерва.
Перикардиты и миокардиты – умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда, характерные изменения на ЭКГ. Прогноз благоприятный.

Энцефаломиокардит новорожденных – высокая летальность, тяжелое течение. Описаны небольшие вспышки. Лихорадка, расстройство питания. Повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, геморрагии, коллапс, увеличение печени, селезенки, диарея.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема) – начало острое, температура 38-39°, интоксикация (слабость, головная боль, боль в горле). Через 1-2 дня – сыпь на туловище, конечностях, лице, стопах. По характеру – чаще краснухо- или кореподобная, реже – скарлатиноподобная или петехиальная. Исчезает через 3-4 дня. Лихорадка – от 1 до 7 дней. Могут быть и другие проявления – миалгия, менингит.
Может быть вариант с поражением кистей, стоп, полости рта. Интоксикация умеренная, экзантема в виде небольших везикул 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи с венчиком гиперемии. На языке и слизистой щек – единичные афты.

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп) – умеренная лихорадка 1-3 дня, слабость, разбитость, мышечные боли.

Острый катар ВДП – как при малой болезни + выраженное воспаление слизистой ВДП (фарингит, ларингит, у детей может быть и ложный круп).

Энтеровирусная диарея – понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных заболеваний или быть основным признаком. У некоторых больных симптомы энтероколита сочетаются с симптомами мезаденита.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит – начало острое, поражается сначала один глаз, через 1-3 дня – второй. Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние обычно удовлетворительное. Отек век, гиперемия и кровоизлияния в конъюнктиву, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней.

Диагностика

При ряде клинических форм диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины, особенно при эпидемических вспышках. При диагностике спорадических случаев нередко возникают трудности. Используют дополнительные методы: вирусологический (выделение вирусов из кала, слизи носоглотки, ликвора) и серологические – обнаружение в крови антител методом ИФА (IgM, IgG), используется реакция нейтрализации для определения вируснейтрализующих антител в парных сыворотках (диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более). Может быть использована ПЦР для определения энтеровирусов – высокоспецифичный и чувствительный метод быстрого исполнения.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать энтеровирусные инфекции от гриппа и ОРВИ, серозного менингита другой этиологии, полиомиелита, менингококкового менингита. Синдром эпидемической миалгии от пневмонии, плеврита, острого аппендицита, острый гастроэнтерит – от других кишечных инфекций, экзантему – от кори, краснухи.

Лечение

Объем терапевтических мероприятий определяется тяжестью интоксикации и ведущими клиническими симптомами болезни. Применение препаратов альфа-2а и альфа-2в интерферонов, которые обладают в том числе и антипикорнавирусной активностью.
Иммуноглобулины – используют в неонатальной практике при врожденной энтеровирусной инфекции, а также у больных с иммунодефицитными состояниями. В/в введение этих препаратов оказывает наибольший эффект. Плеконарил – капсидингибирующий препарат, этиотропное средство, которое прошло клинические испытания, обладает антивирусной активностью при энтеровирусной и риновирусной инфекции, применяется энтерально. Для новорожденных – по 5 мг/кг 3 раза в день, 7 дней. Широко применяется для лечения менингитов, энцефалитов и др. форм энтеровирусных инфекций. Патогенетическая терапия включает, при необходимости, глюкокортикостероиды, противовоспалительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана.
Неспецифическая профилактика. В очаге инфекции контактным детям можно закапывать лейкоцитарный интерферон по 5 капель в носовые ходы 3-4 раза в день в течение 7 дней. Защитное действие оказывает иммуноглобулин в дозе 0,2 мл/кг, в/м.
Проветривание и дезинфекция помещений, соблюдение правил удаления и обеззараживания нечистот, обеспечение населения безопасными в эпидемиологическом плане продуктами.