|
|
Эпидемический сыпной тиф
МКБ-10: A75.0, A75.1
Эпидемический сыпной тиф (typhus exanthematicus) – острая инфекционная болезнь,
характеризуется циклическим течением, лихорадкой, розеолезно-петехиальной
экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, возможностью
сохранения риккетсий в организме реконвалесцента в течение многих лет.
Этиология
Возбудителями болезни являются R. prowazekii, распространенная во всех странах
мира, и R. canada, циркуляция которой наблюдается в Северной Америке. Риккетсия
Провачека несколько крупнее других риккетсий, грамотрицательная, имеет два
антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический (общий с риккетсиями
Музера), термостабильный, растворимый антиген липидополисахариднопротеиновой
природы, под ним располагается видоспецифический нерастворимый термолабильный
белковополисахаридный антигенный комплекс. Риккетсии Провачека быстро гибнут во
влажной среде, но длительно сохраняются в фекалиях вшей и в высушенном
состоянии. Хорошо переносят низкие температуры, гибнут при прогревании до 58 °С
за 30 мин., до 100 °С – за 30 сек. Погибают под действием обычно применяемых
дезсредств (лизол, фенол, формалин). Высокочувствительны к тетрациклинам.
Эпидемиология
Выделение сыпного тифа в самостоятельную нозологическую форму впервые сделано
русскими врачами Я. Щировским (1811), Я. Говоровым (1812) и И. Франком (1885).
Детальное разграничение брюшного и сыпного тифов (по клинической симптоматике)
сделано в Англии Мерчисоном (1862) и в России С.П. Боткиным (1867). Роль вшей в
передаче сыпного тифа впервые установил Н.Ф. Гамалея в 1909 г. Заразность крови
больных сыпным тифом доказал опытом самозаражения О.О. Мочутковский (кровь
больного сыпным тифом была взята на 10-й день болезни, введена в разрез кожи
предплечья, заболевание наступило на 18-й день после самозаражения и протекало в
тяжелой форме). Заболеваемость сыпным тифом резко возрастала во время войн и
народных бедствий, число заболевших исчислялось миллионами. В настоящее время
высокая заболеваемость сыпным тифом сохранилась лишь в некоторых развивающихся
странах. Однако многолетнее сохранение риккетсий у ранее переболевших сыпным
тифом и периодическое появление рецидивов в виде болезни Брилля-Цинссера не
исключает возможность эпидемических вспышек сыпного тифа. Это возможно при
ухудшении социальных условий (повышенная миграция населения, педикулез,
ухудшение питания и т.д.). Источником инфекции является больной человек, начиная
с последних 2-3 дней инкубационного периода и до 7-8-го дня с момента
нормализации температуры тела. После этого, хотя риккетсии могут длительно
сохраняться в организме, реконвалесцент уже опасности для окружающих не
представляет. Сыпной тиф передается через вшей, преимущественно через платяных,
реже через головных. После питания кровью больного вошь становится заразной
через 5-6 дней и до конца жизни
(т.е. 30-40 дней). Заражение человека происходит путем втирания фекалий вшей в
повреждения кожи (в расчесы). Известны случаи инфицирования при переливании
крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода. Риккетсия,
циркулирующая в Северной Америке (R. саnаda), передается клещами.
Патогенез
Воротами инфекции являются мелкие повреждения кожи (чаще расчесы), уже через
5-15 мин. риккетсии проникают в кровь. Размножение риккетсий происходит
внутриклеточно в эндотелии сосудов. Это приводит к набуханию и десквамации
эндотелиальных клеток. Попавшие в ток крови клетки разрушаются, высвобождающиеся
при этом риккетсии поражают новые эндотелиальные клетки. Наиболее бурно процесс
размножения риккетсий происходит в последние дни инкубационного периода и в
первые дни лихорадки. Основной формой поражения сосудов является бородавчатый
эндокардит. Процесс может захватывать всю толщину сосудистой стенки с
сегментарным или круговым некрозом стенки сосуда, что может привести к закупорке
сосуда образующимся тромбом. Так возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы
(узелки Попова). При тяжелом течении болезни преобладают некротические
изменения, при легком – пролиферативные. Изменения сосудов особенно выражены в
центральной нервной системе, что дало основание считать, что каждый сыпной тиф
является негнойным менингоэнцефалитом. С поражением сосудов связаны не только
клинические изменения со стороны центральной нервной системы, но и изменения
кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек, тромбоэмболические осложнения и
др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно прочный и длительный
иммунитет. У части реконвалесцентов это нестерильный иммунитет, так как
риккетсии Провачека могут десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов
и при ослаблении защитных сил организма обусловливать отдаленные рецидивы в виде
болезни Брилля.
Клиническая картина
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня
(чаще 12-14 дней). В клинической симптоматике сыпного тифа при классическом
течении выделяют начальный период – от первых признаков до появления сыпи
(4-5 дней) и период разгара – до падения температуры тела до нормы (длится 4-8
дней с момента появления сыпи). При назначении антибиотиков тетрациклиновой
группы уже через 24-48 ч температура тела нормализуется, и исчезают другие
клинические проявления болезни. Для сыпного тифа характерно острое начало, лишь
у некоторых больных в последние 1-2 дня инкубации могут быть продромальные
проявления в виде общей разбитости, быстрой утомляемости, подавленности
настроения, тяжести в голове, к вечеру возможно небольшое повышение температуры
тела (37,1-37,3 °С). Однако у большинства больных сыпной тиф начинается остро с
повышения температуры, которое иногда сопровождается познабливанием, слабостью,
сильной головной болью, снижением аппетита. Выраженность этих признаков
прогрессивно нарастает, головная боль усиливается и становится нестерпимой. Рано
выявляется своеобразное возбуждение больных (бессонница, раздражительность,
многословность ответов, гиперестезия органов чувств и др.). При тяжелых формах
может быть нарушение сознания. При объективном обследовании отмечается повышение
температуры тела до 39-40 °С, максимального уровня температура тела достигает в
первые 2-3 дня от начала болезни. В классических случаях
(т.е. если болезнь не купирована назначением антибиотиков) на 4-й и 8-й день у
многих больных отмечались «врезы» температурной кривой, когда на короткое время
температура тела снижается до субфебрильного уровня. Длительность лихорадки в
таких случаях чаще колеблется в пределах 12-14 дней. При осмотре больных уже с
первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия кожи лица, шеи, верхних
отделов грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («красные глаза на красном
лице»). Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа симптом –
пятна Киари-Авцына. Это своеобразная конъюнктивальная сыпь. Элементы сыпи
диаметром до 1,5 мм, с расплывчатыми нечеткими границами, красные,
розово-красные или оранжевые, количество их чаще 1-3, но может быть и больше.
Расположены они на переходных складках конъюнктив, чаще нижнего века, на
слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. Эти элементы иногда
бывает трудно рассмотреть из-за выраженной гиперемии склер, но если в
конъюнктивальный мешок закапать 1-2 капли 0,1% раствора адреналина, то гиперемия
исчезает, и пятна Киари-Авцына можно выявить у 90% больных сыпным тифом
(адреналиновая проба Авцына). Ранним признаком является и энантема, которая
очень характерна и имеет важное значение для ранней диагностики и описана Н.К.
Розенбергом в 1920 г. На слизистой оболочке мягкого неба и язычка, обычно у его
основания, а также на передних дужках можно заметить небольшие петехии (до 0,5
мм в диаметре), число их чаще 5-6, а иногда и больше. При внимательном осмотре
энантему Розенберга можно выявить у 90% больных сыпным тифом. Появляется она за
1-2 дня до появления кожных высыпаний. Как и пятна Киари-Авцына, она сохраняется
до 7-9-го дня болезни. Следует отметить, что при развитии тромбогеморрагического
синдрома сходные высыпания могут появиться и при других инфекционных болезнях.
При выраженной интоксикации у больных сыпным тифом может наблюдаться
своеобразная окраска кожи ладоней и стоп. Она характеризуется оранжевым
оттенком, это не желтушность кожи, тем более что отсутствует субиктеричность
склер и слизистых оболочек (где, как известно, желтушность проявляется раньше).
И.Ф. Филатов (1946) доказал, что такая окраска обусловлена нарушением
каротинового обмена (каротиновая ксантохромия), симптом получил название
симптома Филатова. Характерная сыпь, которая и обусловила название болезни,
появляется чаще на 4-6-й день (чаще всего ее замечают утром на 5-й день
болезни), хотя наиболее типичный срок появления – 4-й день. Появление сыпи
свидетельствует о переходе начального периода болезни в период разгара.
Характерной особенностью сыпнотифозной экзантемы является ее
петехиально-розеолезный характер. Состоит из розеол (мелкие красные пятнышки
диаметром 3-5 мм с размытыми границами, не возвышающиеся над уровнем кожи,
розеолы исчезают при давлении на кожу или растягивании ее) и петехий – небольших
кровоизлияний (диаметр около 1 мм), они не исчезают при растягивании кожи.
Различают первичные петехии, которые появляются на фоне ранее неизмененной кожи,
и вторичные петехии, которые располагаются на розеолах (при растягивании кожи
исчезает розеолезный компонент экзантемы и остается лишь точечное
кровоизлияние). Преобладание петехиальных элементов и появление на большинстве
розеол вторичных петехий свидетельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема
при сыпном тифе
(в отличие от брюшного тифа) характеризуется обилием, первые элементы можно
заметить на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, затем на
спине, ягодицах, меньше сыпи – на бедрах и еще меньше – на голенях. Крайне редко
сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розеолы быстро и бесследно исчезают
с 8-9-го дня болезни, а на месте петехии (как любого кровоизлияния) отмечается
смена окраски, сначала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые,
исчезают более медленно (в течение 3-5 дней). Течение болезни без сыпи
наблюдается редко (8-15%), обычно у больных детского возраста. Существенных
изменений органов дыхания у больных сыпным тифом обычно не выявляется, нет
воспалительных изменений верхних дыхательных путей (краснота слизистой оболочки
глотки обусловлена не воспалением, а инъекцией кровеносных сосудов). У некоторых
больных отмечается учащение дыхания (за счет возбуждения дыхательного центра).
Появление пневмонии является осложнением. Изменения органов кровообращения
отмечаются у большинства больных. Это проявляется тахикардией, снижением АД,
приглушением тонов сердца, изменениями ЭКГ, может развиться картина
инфекционно-токсического шока. Поражение эндотелия обусловливает развитие
тромбофлебитов, иногда тромбы образуются и в артериях, в периоде
реконвалесценции возникает угроза тромбоэмболии легочной артерии. Почти у всех
больных довольно рано (с 4-6-го дня) выявляется увеличение печени. Увеличение
селезенки выявляется несколько реже (у 50-60% больных), но в более ранние сроки
(с 4-го дня), чем у больных брюшным тифом. С первых дней болезни характерно
появление сильной головной боли, своеобразного возбуждения больных, что
проявляется в многословии, бессоннице, больных раздражает свет, звуки,
прикосновение к коже (гиперестезия органов чувств), могут быть приступы буйства,
попытки бежать из стационара, нарушения сознания; делириозное состояние,
нарушение сознания, бред, развитие инфекционных психозов. У части больных с
7-8-го дня болезни появляются менингеальные симптомы. При исследовании
цереброспинальной жидкости отмечается небольшой плеоцитоз (не более 100
лейкоцитов), умеренное повышение содержания белка. С поражением нервной системы
связано появление таких признаков, как гипомимия или амимия, сглаженность
носогубных складок, девиация языка, затруднение при высовывании его, дизартрия,
нарушение глотания, нистагм. При тяжелых формах сыпного тифа выявляется симптом
Говорова-Годелье. Впервые его описал Я. Говоров в 1812 г., Годелье описал его
позднее в 1853 г. Симптом заключается в том, что на просьбу показать язык
больной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов или
нижней губы язык высунуть не может. Этот симптом появляется довольно рано – до
появления экзантемы. Иногда он выявляется и при более легком течении болезни. У
части больных появляется общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук). На
высоте болезни выявляются патологические рефлексы, признаки нарушения орального
автоматизма (рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый и дистансоральный рефлексы).
Длительность течения болезни (если не применялись антибиотики) зависела от
тяжести, при легких формах сыпного тифа лихорадка продолжалась 7-10 дней,
выздоровление наступало довольно быстро, осложнений, как правило, не было. При
среднетяжелых формах лихорадка достигала высоких цифр (до 39-40 °С) и длилась в
течение 12-14 дней, экзантема характеризовалась преобладанием петехиальных
элементов. Возможно развитие осложнений, однако заболевание, как правило,
заканчивалось выздоровлением. При тяжелом и очень тяжелом течении сыпного тифа
наблюдалась высокая лихорадка (до 41-42 °С), резко выраженные изменения
центральной нервной системы, тахикардия (до 140 уд/мин и более), снижение АД до
70 мм рт.ст. и ниже. Сыпь имеет геморрагический характер, наряду с петехиями,
могут появляться и более крупные кровоизлияния и выраженные проявления
тромбогеморрагического синдрома (носовые кровотечения и др.). Наблюдались и
стертые формы сыпного тифа, но они чаще оставались нераспознанными. Приведенная
симптоматика характерна для классического сыпного тифа. При назначении
антибиотиков болезнь купируется в течение 1-2 сут.
Осложнения
Риккетсии Провачека паразитируют в эндотелии сосудов, в связи с этим могут
возникать различные осложнения – тромбофлебиты, эндартерииты, тромбоэмболия
легочных артерий, кровоизлияние в мозг, миокардиты. Преимущественная локализация
в ЦНС приводит к осложнениям в виде психоза, полирадикулоневрита. Присоединение
вторичной бактериальной инфекции может обусловить присоединение пневмоний,
отита, паротита, гломерулонефрита и др. При антибиотикотерапии, когда очень
быстро проходят все проявления болезни, и даже при легких формах болезни почти
единственной причиной гибели больных являются тромбоэмболии легочной артерии.
Как правило, это происходило уже в периоде выздоровления, при нормальной
температуре тела, нередко осложнение провоцировалось расширением двигательной
активности реконвалесцента.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз спорадических случаев в начальный период болезни (до появления типичной
экзантемы) очень труден. Серологические реакции становятся положительными также
лишь с 4-7-го дня от начала болезни. Во время эпидемических вспышек диагноз
облегчается эпидемиологическими данными (сведения о заболеваемости, наличии
завшивленности, контакт с больными сыпным тифом и др.). При появлении экзантемы
(т.е. с 4-6-го дня болезни) клинический диагноз уже возможен. Сроки появления и
характер сыпи, гиперемия лица, энантема Розенберга, пятна Киари-Авцына,
изменения со стороны нервной системы – все это позволяет дифференцировать, в
первую очередь, от брюшного тифа (постепенное начало, заторможенность больных,
изменения со стороны органов пищеварения, более позднее появление экзантемы в
виде розеоло-папулезной мономорфной сыпи, отсутствие петехий и др.). Необходимо
дифференцировать и от других инфекционных болезней, протекающих с экзантемой, в
частности, с другими риккетсиозами (эндемический сыпной тиф, клещевой риккетсиоз
Северной Азии и др.). Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеет
картина крови. При сыпном тифе характерным является умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинопения и лимфопения, умеренное
повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза используют различные серологические
реакции. Сохранила некоторое значение реакция Вейля-Феликса – реакция
агглютинации с протеем OX, особенно при нарастании титра антител в ходе болезни.
Чаще используют РСК с риккетсиозным антигеном (приготовленным из риккетсий
Провачека), диагностическим титром считается 1:160 и выше, а также нарастание
титра антител. Используют и другие серологические реакции (реакция
микроагглютинации, гемагглютинации и др.). Рекомендуемая диагностическая
процедура – непрямая реакция иммунофлюоресценции. В острую фазу болезни (и
периода реконвалесценции) антитела связаны с IgM, что используется для отличия
от антител в результате ранее перенесенной болезни. Антитела начинают выявляться
в сыворотке крови с 4-7-го дня от начала болезни, максимального титра достигают
через 4-6 нед. от начала заболевания, затем титры медленно снижаются. После
перенесенного сыпного тифа риккетсии Провачека в течение многих лет сохраняются
в организме реконвалесцента, это обусловливает длительное сохранение антител
(связаны с IgG также в течение многих лет, хотя и в невысоких титрах). В
последнее время с диагностическими целями используют пробную терапию
антибиотиками тетрациклиновой группы. Если при назначении тетрациклина (в
обычных терапевтических дозах) через 24-48 ч не наступает нормализация
температуры тела, то это позволяет исключить сыпной тиф (если лихорадка не
связана с каким-либо осложнением).
Лечение
Основным этиотропным препаратом в настоящее время являются антибиотики
тетрациклиновой группы, при непереносимости их эффективным оказывается и
левомицетин (хлорамфеникол). Чаще назначается тетрациклин внутрь по 20-30 мг/кг
или для взрослых по 0,3-0,4 г 4 раза в день. Курс лечения продолжается 4-5 дней.
Реже назначают левомицетин по 0,5-0,75 г 4 раза в сутки в течение 4-5 дней. При
тяжелых формах первые 1-2 дня можно назначать левомицетина сукцинат натрия
внутривенно или внутримышечно по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки, после нормализации
температуры тела переходят на пероральное применение препарата. Если на фоне
антибиотикотерапии присоединяется осложнение, обусловленное наслоением вторичной
бактериальной инфекции (например, пневмонии), то с учетом этиологии осложнения
дополнительно назначают соответствующий химиопрепарат. Этиотропная
антибиотикотерапия оказывает очень быстрый эффект и поэтому вакцинотерапия в
настоящее время имеет лишь историческое значение. Из патогенетических препаратов
обязательным является назначение достаточной дозы поливитаминов, особенно
аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препаратов, которые обладают
сосудоукрепляющим действием. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений,
особенно в группах риска (к ним, прежде всего, относятся лица пожилого
возраста), необходимо назначение антикоагулянтов. Назначение их необходимо и для
предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома. Наиболее эффективным
препаратом для этой цели является гепарин, который следует назначать сразу же
после установления диагноза сыпного тифа и продолжать его прием в течение 3-5
дней. Гепарин выпускается в виде раствора во флаконах по 25 тыс. ЕД (5 мл).
Следует учитывать, что тетрациклины в какой-то степени ослабляют действие
гепарина. Вводят внутривенно в первые 2 дня по 40-50 тыс. ЕД/сут. Препарат лучше
вводить капельно с раствором глюкозы или разделить дозу на 6 равных частей. С
3-го дня дозу уменьшают до 20-30 тыс. ЕД/сут. При уже возникшей эмболии суточную
дозу в первый день можно увеличить до 80-100 тыс. ЕД. Препарат вводят под
контролем свертывающей системы крови.
Прогноз
До введения в практику антибиотиков прогноз был серьезным, многие больные
умирали. В настоящее время при лечении больных тетрациклинами (или левомицетином)
прогноз благоприятный даже при тяжелом течении болезни. Летальные исходы
наблюдались очень редко (менее 1%), а после введения в практику антикоагулянтов
летальных исходов не наблюдается.
Профилактика и мероприятия в очаге
Для профилактики сыпного тифа большое значение имеет борьба со вшивостью, ранняя
диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом, необходима
тщательная санитарная обработка больных в приемном покое стационара и
дезинсекция одежды больного. Для специфической профилактики использовалась
инактивированная формалином вакцина, содержащая убитые риккетсии Провачека.
Вакцины использовались во время повышенной заболеваемости и были эффективными.
|
|
