|
|
Місцеве лікування
Місцеве лікування проводять з урахуванням клініко-морфологічних особливостей
захворювання, характеру його перебігу, ступеня розвитку патологічного процесу,
загального стану хворого тощо. Якість та ефективність місцевого лікування із
застосуванням інструментальних і апаратних хірургічних методів багато в чому
залежить від підготовки хворого. Пізні звернення хворих за стоматологічною
допомогою зазвичай пов’язані зі страхом перед стоматологічними маніпуляціями.
Отже, важливого значення набуває психологічна підготовка хворого до лікування.
На кожному етапі лікування лікар прагне досягти певної мети та вирішити
конкретні завдання лікування.
На першому етапі лікування необхідно досягти:
1. Усунення етіологічних чинників або зменшення їх ушкоджуючого впливу на
тканини пародонта.
2. Усунення запальних явищ у тканинах пародонта (симптоматичного гінгівіту).
3. Ліквідації чи зменшення глибини пародонтальних кишень зі створенням
мінімальної глибини ясенної борозни.
4. Створення функціональної оклюзії за допомогою вибіркового пришліфування зубів,
раціонального тимчасового шинування, ортодонтичного лікування та постійного
протезування.
5. Проведення подальшого постійного раціонального догляду за тканинами пародонта
як стоматологом (диспансеризація), так і самостійно пацієнтом.
На другому етапі лікування захворювань пародонта передбачає досягнення таких
результатів:
1. Ліквідація чи значне зменшення глибини пародонтальних кишень.
2. Відновлення архітектоніки кістки коміркового відростка (з використанням
методів направленої тканинної регенерації).
3. Корекція слизово-ясенних дефектів (вуздечки, мілкий присінок, збільшення
ділянки прикріплених ясен тощо).
4. У разі необхідності – подальше використання імплантатів.
На третьому етапі лікування необхідно провести:
1. Медико-профілактичні заходи, згідно з термінами диспансерного спостереження
за хворим.
2. Раціональне постійне протезування зубів із використанням шин та шин-протезів.
Четвертий етап передбачає постійне диспансерне спостереження за пацієнтом у
певні терміни та в обсязі, що відповідають стану тканин пародонта і пацієнта в
цілому. Метою даного етапу є підтримання досягнутого під час лікування стану
стабілізації дистрофічно-запального процесу в пародонті. З цією метою
застосовують такі види лікування:
1. Підтримуюче лікування пародонта.
2. Підвищення рівня гігієни порожнини рота.
3. Повторне видалення зубних відкладень і обробка поверхні коренів зубів.
4. Хірургічні втручання.
Установлено, що надмірне напруження, неадекватна реакція, негативні емоції
спостерігають більш ніж у половини пацієнтів, які звертаються за допомогою щодо
захворювань пародонта. Такі хворі, особливо діти та підлітки, потребують
спеціальної психо- та фармакопідготовки. За наявності легкого страху обмежуються
психотерапією; особам з вираженим страхом призначають премедикацію або курс
седативної терапії. У кожному випадку хворому слід пояснити, що сьогодні у
стоматолога є значна кількість різноманітних знеболюючих засобів, які дають
змогу здійснювати всі маніпуляції практично без болю.
Знеболювання
Для ефективного місцевого лікування велике значення має безболісне проведення
стоматологічних маніпуляцій, тому знеболювання є важливим його етапом. Лікар,
перш ніж розпочати лікування, повинен упевнитись у безболісності необхідного
втручання. Окрім повноцінного виконання маніпуляцій, знеболювання дає змогу
значно менше травмувати психіку хворого, позбавляє його від негативного
ставлення до тривалого лікування. Залежно від обсягу та глибини стоматологічних
втручань на тканинах пародонта, застосовують аплікаційне або ін’єкційне
знеболювання.
Аплікаційне знеболювання. При проведенні більшості маніпуляцій на яснах досить
ефективним є аплікаційне знеболювання. На ясна наносять, а також уводять у пародонтальну кишеню, водні чи олійні розчини або суміші місцевих анестетиків:
5-20% розчин анестезину, 0,5% розчин дикаїну, 0,5-2% розчин новокаїну, 5% розчин
лідокаїну тощо. Унаслідок підвищеної проникності судин пародонта, яка виникає в
результаті запалення, ефективним є застосування будь-яких анестетиків. Також
застосовують ненаркотичні анальгетики: похідні саліцилової кислоти – 3-5% розчин
натрію саліцилату, похідні піразолону – 10% розчин антипірину (2 таблетки
розчиняють у 5 мл води); 5% бутадіонову мазь, 0,5% розчин реопірину (ампульний
препарат розчинюють у співвідношенні 1:3) тощо.
Ефективну знеболювальну дію має нестероїдний протизапальний препарат
мефенамінова кислота та її сіль – мефенаміну натрієва сіль у вигляді 1% розчину.
Також можна використовувати офіцинальний препарат – мазь мефенат. Ці розчини
застосовують для аплікацій на ясна та інстиляцій у пародонтальні кишені на
10-15 хв. Знеболювальна дія триває протягом 2 год, що дає змогу безболісно
видалити зубні відкладення та провести обробку виразкових поверхонь тощо.
Для знеболювання можна використовувати 4% спиртовий розчин прополісу: його слід
вводити лише в пародонтальні кишені, для аплікацій на ясна потрібно розвести у
воді (50 крапель на склянку води). Прополіс входить до складу деяких знеболюючих
препаратів, наприклад, рідина ПДД містить у рівній кількості 4% спиртовий розчин
прополісу, 0,5% розчин дикаїну та 10% розчин димексиду. Останній забезпечує
глибоку дифузію прополісу й дикаїну та потенціює їх дію. Препарати прополісу
вводять у кишені на 3-5 хв, знеболювальна дія триває протягом 10-15 хв. За
потреби маніпуляцію знеболювання можна повторити.
Місцевоанестезуючі препарати вводять у пародонтальні кишені, міжзубні проміжки
за допомогою гладилки, на марлевих смужках або турундах. Спочатку тканини
висушують, а потім, щоб запобігти потраплянню слини та вимиванню
медикаментозного препарату, ізолюють оброблювану ділянку за допомогою ватяних
валиків (мал. 243). Анестетики вводять у тканини пародонта також за допомогою
постійного струму (електрофорез) чи ультразвуку (ультрафонофорез),
використовуючи спеціальні апарати. З цією метою використовують 10% розчин
тримекаїну, 5% розчин лідокаїну, 2% розчин новокаїну тощо. Окрім того, можна
застосовувати препарати анестетиків у спеціальній аерозольній упаковці,
наприклад, 10% розчин лідокаїну тощо.
У разі гіперестезії на оголені шийки зубів чи оголені корені наносять
фторумісний лак або 5% фтористий фосфат-цемент, який готують безпосередньо перед
нанесенням на зуб. Фтористий фосфат-цемент накладають у вигляді аплікацій на
поверхню зуба чи в клиноподібний дефект на 3-4 дні. Використовують також 1-2%
розчин натрію фториду, комбіновані знеболюючі аерозолі: триметанол, інгаліпт, 2%
та 5% піромекаїнову мазь, 1% водний розчин мефенамінової кислоти або мефенаміну
натрієвої солі тощо. Для знеболювання твердих тканин оголених шийок зубів можна
також використати препарати на основі адгезивних систем композитів, наприклад, «Seal
& Protect» («Dentsply») тощо.
Ін’єкційне знеболювання проводять за загальноприйнятою методикою. Зазвичай його
застосовують у разі видалення зубів та хірургічних втручань. У процесі
знеболювання тканин пародонта на верхній щелепі провідникову та інфільтраційну
анестезію поєднують. Інфільтраційну анестезію на ділянці передніх зубів
обов’язково проводять з язикового та присінкового боків коміркового відростка
щелепи (мал. 244).
На нижній щелепі в разі оперативних втручань на ділянці фронтальних зубів можна
провести інфільтраційну анестезію, а в ділянці малих та великих кутніх зубів –
провідникову. Анестетик уводять у місце входження судинно-нервового пучка в
нижньощелепний канал і додатково – по перехідній складці в ділянці великих
кутніх зубів – для знеболювання щічного нерва (мал. 245).
Для інфільтраційної і провідникової анестезії можна застосовувати різні
анестетики. Їх поділяють на дві групи: складні ефіри (новокаїн, дикаїн) та аміди
(лідокаїн, тримекаїн, мепівакаїн, бупівакаїн, етидокаїн, артикаїн тощо).
Анестетики групи складних ефірів швидше гідролізуються у тканинах, тому їх
знеболювальна дія коротша. Препарати групи амідів в організмі інактивуються
повільніше, тому вони мають тривалішу знеболювальну дію.
Застосовують різні концентрації анестетиків: від 0,5% розчину – бупівакаїн, 1-2%
– новокаїн, лідокаїн, мепівакаїн, до 4% розчину – артикаїн (ультракаїн,
септанест, убістезин тощо). Зазвичай анестетики використовують разом із
вазоконстрикторами – адреналіном у концентрації 1:100000 (норадреналіном,
вазопресином, феліпресином). Це забезпечує надійну і тривалу анестезію – від 30
до 180 хв. Найбільш сильне і тривале знеболювання має артикаїн.
Останнім часом для знеболювання все частіше застосовують одноразові карпульні
шприци та спеціальні карпули з анестетиками. Вони зручні для використання у
стоматології: надійно забезпечують стерильність і точне дозування анестетика.
Кожна карпула складається з циліндра (скляного або пластмасового) з гумовим
поршнем на одному кінці й гумовою пробкою з металевим кінчиком на другому (мал. 246).
Препарати для місцевої анестезії, які випускають у карпулах, – це складні
буферні розчини, які мають осмотичний тиск, аналогічний крові. Як правило, до їх
складу входить анестетик, вазоконстриктор, буферні речовини та консерванти.
Карпули для стоматологічного використання зазвичай містять 2 мл знеболювального
розчину. Безпосередньо перед застосуванням гумову пробку і металевий ковпачок
карпули слід протерти марлею, змоченою в 70% етиловому спирті.
Карпульні шприци мають вигляд циліндра, в який вставляють карпулу з фіксованою
голкою на кінці. У корпусі шприца вільно переміщується шток, який забезпечує
подачу анестетика із карпули під час натискання на нього. Кінець штока має форму
кільця або упору для великого пальця руки. Зазвичай випускають карпульні шприци
двох типів: для традиційної та інтралігаментарної анестезії. Ін’єктори для
інтралігаментарної анестезії мають додатковий пристрій для дозованого введення
анестетика і поворотну головку для зміни нахилу голки в межах 180°.
Найпоширеніші карпульні шприци «Citoject» («Bayer»), «Paroject» («Ronvig»), «Peri-Press»
(«Lkb Products»), «Ligmaject» («DH Australia»), «ИС-01-MID» (Росія) тощо.
Залежно від психологічного стану хворих, іноді виникає потреба у проведенні
потенційованого ін’єкційного знеболювання або навіть і загального. У деяких
випадках у неврівноважених пацієнтів під час проведення великих пластичних
оперативних втручань на пародонті виникає потреба у проведенні загального (переважно
внутрішньовенного) знеболювання. Останнє проводять після ретельного обстеження
хворого, перевага надається внутрішньовенному введенню барбітуратів та
тіобарбітуратів.
Усунення місцевих подразників
Початковий етап лікування включає:
- обстеження і мотивація пацієнта;
- навчання пацієнта раціональній гігієні порожнини рота;
- проведення професійної гігієни порожнини рота в цілому (FMT – «full mouth
therapy»);
- повне видалення місцевих подразників тканин пародонта (санація порожнини
рота);
- виявлення та усунення травматичної оклюзії;
- під’ясенний кюретаж;
- медикаментозне лікування симптоматичного гінгівіту (залежно від його виду та
загального стану пацієнта).
Під час обстеження пацієнта лікар повинен не лише встановити правильний діагноз,
а й розробити подальший комплексний план лікування. Це потрібно робити спільно
із пацієнтом, щоб продемонструвати йому доцільність запропонованого лікування,
його етапів та тривалості диспансерного спостереження. Пацієнт також повинен
брати участь у лікуванні, оскільки без виконання ним певних етапів (зокрема
раціональної гігієни порожнини рота) не можна досягти ефективного результату
лікування. На наочних прикладах (фотознімки пацієнтів до та після лікування)
пацієнту демонструють ефективність запропонованого лікування.
Навчання пацієнта правилам раціонального гігієнічного догляду за порожниною рота
є важливим етапом лікування, оскільки після проведеного комплексу лікувальних
заходів їх результат значною мірою залежить від гігієнічного стану порожнини
рота. Ці правила та засоби для досягнення задовільного гігієнічного стану
порожнини рота розглянуто в розділі «Профілактика захворювань пародонта». На
цьому етапі лікар-стоматолог або його помічник (зубний гігієніст) проводить
професійну гігієну порожнини рота пацієнту.
У комплексному лікуванні різних захворювань пародонта (запальних, дистрофічних,
дистрофічно-запальних) значне місце посідають заходи, спрямовані на усунення
подразнюючих тканини пародонта факторів.
До подразників тканин пародонта відносять м’які та тверді зубні відкладення (зубний
наліт, зубна бляшка, зубний камінь), гострі краї каріозних порожнин, аномалії
розміщення зубів, відсутність контактних пунктів між зубами, неякісні пломби на
контактних поверхнях зубів, неповноцінні протези та ортодонтичні апарати,
травматична оклюзія, оклюзійні порушення в разі аномалій зубів і щелеп тощо.
Місцеве лікування захворювань пародонта розпочинають з рясних полоскань і
ретельного зрошення (іригації) порожнини рота. Для полоскання застосовують лужні
розчини (харчової соди, натрію тетраборату, гідрокарбонату), для зрошення –
різні антисептики у невеликих концентраціях (етакридину лактат 1:5000 або
1:10000, розчин калію перманганату 1:10000 тощо). Широко застосовують лікарські
засоби рослинного походження – шавлію, ромашку, кору дуба тощо. Попереднє
полоскання та зрошення порожнини рота перед видаленням місцевих подразників
сприяє зниженню вмісту мікроорганізмів у порожнині рота, видаленню слизу,
залишків пилу, частково – м’якого зубного нальоту, поліпшують гігієнічний стан і
практично являють собою підготовку операційного поля.
Зубні відкладення справляють на тканини пародонта різнобічну дію, тому важливо
приділяти значну увагу лікарським втручанням з профілактики та видалення зубного
нальоту, зубного каменю тощо. Правильний догляд за порожниною рота є
найважливішим індивідуальним заходом з усунення зубних відкладень.
Видалення м’яких зубних відкладень проводять механічним шляхом, починаючи із
рясних зрошень порожнини рота. Зубний наліт видаляють за допомогою тугих ватних
турунд, змочених мікроцидом, 0,02% розчином фурациліну або іншими
антибактеріальними засобами. Для ефективнішого відділення нальоту (особливо
пігментованого) від твердих тканин зубів можна використовувати протеолітичні
ферменти (трипсин, хімотрипсин, терилітин тощо). Попередньо їх розчинюють у
співвідношенні 1 мг ферменту на 1 мл розчину в мікроциді, ізотонічному розчині
натрію хлориду або буфері (ацетатному, цитратному) і накладають у вигляді
аплікацій на оброблювані зуби. Для часткового розчинення зубного нальоту можна
використовувати деякі антисептики, наприклад, 3% розчин водню пероксиду.
Для видалення зубних бляшок застосовують зубні щітки та спеціальні торцеві
щіточки, які вставляють у стоматологічні наконечники (мал. 247). Вони можуть
мати різну форму пучка щетинок і різну жорсткість. Торцеві щітки із плоским
зрізом застосовують для очищення гладеньких і жувальних поверхонь зубів,
конічної форми – для очищення міжзубних проміжків, ямок та фісур. Рекомендована
швидкість обертання щітки – 5000-10000 обертів за хвилину. Розроблені спеціальні
пристрої для ультразвукового очищення поверхонь зубів з використанням щіток,
наприклад, «Sonicbrush» («Kavo»). Ефективність очищення підвищується в разі
використання спеціальних абразивних паст: «Nupro» («Dentsply»), «Detartrine» («Septodont»)
тощо (мал. 248). За своїм складом вони нагадують зубні пасти і можуть мати різну
абразивність для видалення зубних бляшок і пігментованих зубних відкладень.
Пасти мають різну зернистість і їх можна використовувати як для очищення
поверхні зубів, так і для її полірування. Досить часто до складу таких паст
уводять сполуки фтору, що позитивно впливає на тверді тканини зубів. Під час
використання невелику кількість пасти вносять у спеціальну чашку-тримач (мал. 249, А, Б), яка фіксується на пальцях лівої руки стоматолога (зубного гігієніста).
Для видалення пігментованого нальоту, який міцно прикріплюється до твердих
тканин зубів, та зубного каменю використовують спеціальні гачки, рашпілі та
інструменти для полірування обробленої поверхні зуба (мал. 250). Ефективним є
видалення зубного нальоту із міжзубних проміжків за допомогою зубних ниток (дентальних
флосів), смужок та спеціальних йоршиків (мал. 251, А, Б, В). Якщо зубні бляшки
досить міцно прикріплені до поверхні твердих тканин зубів, то їх видаляють
екскаваторами, крючками та спеціальними пристроями за правилами видалення
зубного каменю. Після видалення зубних відкладень (особливо зубних бляшок)
поверхню твердих тканин зубів (емаль, оголений цемент і дентин) обов’язково
полірують спеціальними дисками, чашечками та щіточками з використанням
полірувальних паст.
Досить часто на зубах відкладається пігментований зубний наліт. Під час його
видалення може виникнути потреба у відбілюванні поверхні зуба. Для цього
використовують препарати, які містять водню пероксид або карбаміду в
концентрації від
3 до 30%: «Superoxol», «Starbrite», «Opalescence» тощо. Препарат наносять на
спеціально виготовлену капу, яку пацієнт на певний час надягає на зуби.
Ураховуючи велике значення зубних відкладень у виникненні захворювань пародонта,
видаляти їх слід дуже ретельно і з обов’язковим візуальним або інструментальним
контролем. Неможливо лікувати захворювання пародонта без повного видалення
зубних відкладень, оскільки неповне видалення призводить до їх рецидивування та
підтримання запальних або дистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта.
На цьому етапі також позбуваються й інших чинників, які негативно впливають на
тканини пародонта.
Проведення даного виду лікування можна умовно розділити на кілька етапів:
1. Попереднє медикаментозне лікування. Призначення антибактеріальних препаратів
з метою профілактики транзиторної бактеріємії, переважно у пацієнтів із
захворюваннями серцево-судинної системи (ендокардит, міокардит, ревматизм, вади
серця, артеріальна гіпертензія, виражений атеросклероз тощо) та інших системних
уражень (цукровий діабет, захворювання крові, нирок тощо).
2. Екстренне лікування. Проводять за наявності гострого виразкового гінгівіту,
гострого зубного болю, пародонтальних абсцесів тощо.
3. Мотивація пацієнта та навчання раціональній гігієні порожнини рота. Успіх
проведеного в подальшому лікування значною мірою залежить від бажання пацієнта
співпрацювати з лікарем-стоматологом.
4. Повне видалення усіх зубних відкладень, оброблення та полірування поверхонь
коренів зубів.
5. Повне видалення усіх місцевих подразників тканин пародонта.
6. Ортопедичне лікування: вибіркове пришліфовування зубів, тимчасове шинування,
ортодонтичне лікування.
Видалення зубного каменю. Це першочергове завдання під час усунення основних
причин і факторів, що травмують пародонт. Не можна лікувати запалення тканин
пародонта без попереднього видалення зубного каменю.
Видаляти зубний камінь слід дуже ретельно і обов’язково проводити візуальний або
інструментальний контроль його видалення. Залишки зубного каменю є джерелом
кристалізації, де швидко утворюються нові його відкладення. Існують три методи
видалення зубного каменю: механічний (інструментальний), хімічний та
ультразвуковий.
Застосовуючи механічний (інструментальний) метод, видаляють зубний камінь за
допомогою наборів спеціальних інструментів: гачків, екскаваторів, прямих долот,
рашпілів, кюреток тощо (мал. 252, А, Б
). Як правило, усі вони мають руків’я,
плече та робочу частину (мал. 253), призначену для видалення зубних відкладень
та оброблення розм’якшених твердих тканин зуба (цементу, дентину). Інструменти
для видалення зубного каменю можуть бути сконструйовані також для використання
їх зі стоматологічним наконечником. До складу набору для видалення зубного
каменю також входять інструменти для полірування та полірувальні пасти (мал. 254).
Гачки мають вигляд серпа, трикутний або трапецієподібний переріз робочої частини,
два різальних краї і гострий кінчик. Лезо робочої частини у прямого гачка
розміщене під прямим кутом до руків’я, плече може бути прямим чи зігнутим під
прямим кутом до руків’я. Така форма гачка дає змогу ефективно видаляти зубний
камінь із міжзубних проміжків бічних зубів (мал. 255).
Кюретка нагадує серпоподібний гачок, із заокругленим кінцем робочої частини
(мал. 255). Це зменшує ризик травмування м’яких тканин у пародонтальних кишенях
під час оброблення твердих тканин зуба. Універсальні кюретки мають два різальних
краї, які розміщені під прямим кутом до оброблюваної поверхні зуба. У
спеціальних кюреток (типу Грейсі) різальний край повернутий до оброблюваної
поверхні під кутом 70°, тому в них лише один різальний край. Інший повернутий
під більш тупим кутом і в процесі роботи в пародонтальних кишенях не травмує
м’яких тканин (мал. 256). Можливі варіанти кюреток з різною гнучкістю плеча (гнучке,
середньої гнучкості та жорстке), що дає можливість більш точно дозувати
тактильні відчуття в процесі роботи у пародонтальних кишенях. Гнучкі інструменти
більш зручні для визначення наявності, консистенції та видалення під’ясенного
зубного каменю. Розроблено варіанти кюреток для оптимального оброблення
поверхонь різних зубів: фронтальних, малих і великих кутніх зубів. Робоча
частина кюреток може бути різної довжини для оброблення кишень різної глибини.
Така різноманітність конструкції кюреток (кюретки Грейсі, Тарджон, Лангера тощо)
дає можливість лікареві обрати найоптимальнішу форму для кожного індивідуального
випадку.
Гачок-терпуг (рашпіль) має на робочій частині численні різальні грані, розміщені
під кутом 90-105° до руків’я (див. мал. 255). Він призначений для зішкрібання
зубних відкладень та згладжування розм’якшеної поверхні оброблюваних твердих
тканин зубів.
Гачок-долото має менш вигнуту й масивну робочу поверхню, порівняно із
серпоподібним гачком (мал. 255). У нього два різальних краї, плоский кінчик
загострений під кутом 45°. Інструмент призначений для видалення масивних зубних
відкладень із міжзубних проміжків та контактних поверхонь зубів.
Гачок-мотика також має серпоподібний вигляд, але його плоский кінчик зігнутий
під прямим кутом до робочої поверхні й загострений під кутом 45° (див. мал. 255). Це дає змогу обробляти поверхні зуба, розміщені глибоко в пародонтальних
кишенях без ризику травмувати їх дно. Лезо цього гачка може бути орієнтоване у 4
напрямках: мезіальному, дистальному, присінковому та язиковому (мал. 256).
Особливе значення мають різні кюретки, якими окрім видалення зубного каменю,
видаляють також розм’якшений цемент та оголений дентин поверхні кореня зубів
(мал. 257). Різноманітність інструментів та їх робочих частин дають змогу
видалити зубний камінь з усіх поверхонь зубів. Робочі частини інструментів
повинні бути гострими (що треба регулярно перевіряти і за потреби гострити) і
відповідати кривизні оброблюваної поверхні зуба. Гострий інструмент повністю
видаляє зубний камінь та розм’якшені тверді тканини зубів (цемент, дентин). При
цьому досягається досить рівна та згладжена поверхня коренів зубів. У разі
використання тупих інструментів зубний камінь не вдається повністю видалити і
утворюється шорстка поверхня коренів зубів.
Для загострення робочої частини кюреток можна використовувати спеціальні
пристрої або апарати (мал. 258). Використовують також інструментарій для
антисептичних зрошень та механічного вимивання залишків зубного каменю,
грануляцій тощо (мал. 259).
Таким чином, професійне видалення зубних відкладень та оброблення поверхонь
коренів зубів має на меті:
1. Зменшення кількості над- та під’ясенних пародонтопатогенних мікроорганізмів.
2. Ретельне оброблення та полірування поверхонь коренів зубів, детоксикація їх
поверхні для зменшення можливого приєднання до неї пародонтопатогенних
мікроорганізмів. Детоксикація передбачає видалення з поверхні твердих тканин
зубів ендотоксинів пародонтопатогенних мікроорганізмів. Цього досягають,
насамперед, за допомогою механічного видалення розм’якшеного цементу й дентину.
Для медикаментозної детоксикації поверхонь коренів застосовують препарати, які
містять глюконат хлоргексидину, тетрацикліни, фторид олова тощо.
3. Досягнення позитивного балансу між критичною масою пародонтопатогенних
мікроорганізмів та захисною здатністю організму пацієнта.
Під час видалення зубного каменю з різних груп зубів лікар повинен зайняти
відносно хворого найбільш оптимальне положення. Для видалення зубного каменю із
зубів верхньої щелепи, присінкових поверхонь передніх та усіх поверхонь малих та
великих кутніх зубів нижньої щелепи найбільш зручне положення лікаря є попереду
пацієнта. Під час видалення відкладень з язикової поверхні нижніх фронтальних
зубів лікарю зручніше знаходитися позаду хворого, голова якого дещо закинута
назад (мал. 260).
У процесі роботи лікарю потрібно дотримуватися певної послідовності дії:
1. Аналіз рентгенограм: оцінка локалізації, консистенції, наявності під’ясенного
зубного каменю, його топографо-анатомічних зв’язків із пародонтальними кишенями,
ступенем деструкції кісткової тканини коміркового відростка. Визначають обсяг
роботи для одного відвідування хворого.
2. Антисептичне оброблення порожнини рота препаратами, які не подразнюють
слизову, за допомогою шприца або розпилювального пристрою стоматологічної
установки. Особливо ретельно обробляють певну ділянку ясен та міжзубні проміжки.
3. Знеболювання: анестетики та вид анестезії обирають індивідуально, залежно від
загального стану хворого, переносності препаратів та обсягу втручання.
4. Оброблення ясенного краю та пришийкової ділянки зубів йодумісним розчином
(настойка йоду, розчин Люголя тощо) для його дезінфекції. При цьому визначають
межі операційного поля та інтенсивність запалення ясен. Окрім антисептичної
обробки, також забарвлюються зубні відкладення (зубний камінь). Унаслідок впливу
йоду, зубний камінь стає менш щільним. Найчастіше використовують розчин, який
складається із 12 г цинку йодиду, 40 г кристалічного йоду, 40 г дистильованої
води та 80 г гліцерину.
Якщо зубні відкладення досить щільні, можна зменшити їх щільність та полегшити
видалення, якщо на ділянку їх видалення попередньо нанести аплікацію спеціальних
препаратів на 7-10 хв. Після такої аплікації зубний камінь та інші зубні
відкладення стають менш фіксованими до твердих тканин зубів.
Інструмент у процесі видалення слід міцно фіксувати в руці в такому положенні,
як тримають ручку під час писання. Робочу руку лікар фіксує на щелепах або зубах
хворого, а рухи руки з інструментом додатково обмежують пальці лівої руки. Якщо
зуби рухомі, то їх слід притримувати пальцями лівої руки, протидіючи ними в
напрямку сили тиску робочого інструмента або фіксуючи вздовж осі зуба (мал. 261).
Видалення зубного каменю починають з пришийкової ділянки зуба, поступово
переміщуючись у напрямку до верхівки. Під камінь підводять потрібний інструмент
і ковзними рухами догори (на нижніх зубах) або донизу (на верхніх) та в різні
боки відділяють камінь від твердих тканин зубів (мал. 262). Щоб легше відділити
(відколоти) камінь від поверхні зуба, іноді використовують інструмент як важіль,
а точкою опори слугує палець (мал. 263). Зняття каменю періодично чергують з
антисептичним промиванням міжзубних проміжків та пародонтальних кишень. З цією
метою використовують шприц з тупою голкою (щоб не травмувати тканини ясен) та
розчини антисептиків. Також можна використати апарат для вакуум-кюретажу, за
допомогою якого видаляють з пародонтальних кишень навіть найдрібніші часточки
зубного каменю. Незначну кровотечу ясен, що може виникнути в процесі видалення
зубного каменю, спиняють за допомогою 3% розчину водню пероксиду, гемостатичної
губки або інших кровоспинних засобів.
Зубний камінь потрібно видалити з усіх поверхонь зубів до появи гладенької
поверхні. Для цього необхідно додатково видалити поверхневі шари розм’якшеного
та ураженого патологічним процесом цементу або навіть і дентину кореня зуба. Їх
найкраще видаляти гострими кюретками, дотримуючись певної послідовності рухів
інструментами: вертикальними, навскісними та горизонтальними (мал. 264).
При цьому необхідно дотримуватись певного порядку видалення зубних відкладень.
Спочатку проводять ретельне обстеження пародонтальної або ясенної кишені зондом
або кюреткою. Її лезо вводять у кишеню у верхівковому напрямку, розміщуючи
різальне лезо кюретки вздовж поверхні кореня. У разі обережного переміщення
кюретки у верхівковому напрямку вздовж поверхні кореня досить легко можна
виявити наявність зубного каменю або нерівності поверхні кореня. Після виявлення
під’ясенного каменю його підхоплюють знизу (а на зубах верхньої щелепи – зверху)
різальною поверхнею площини кюретки під кутом 80о, а потім, переміщуючи лезо
кюретки вздовж поверхні кореня в напрямку коронки, видаляють зубний камінь.
Аналогічно загладжують нерівності поверхні кореня.
Після видалення зубних відкладень проводять ретельне оброблення поверхні кореня
зуба за допомогою рухів кюретки в різних напрямках: вертикальних навскісних,
горизонтальних тощо (див. мал. 264). Поверхню кореня ретельно обробляють, а
потім її полірують до абсолютно гладенького стану. Разом із розм’якшеними
тканинами зуба, при цьому видаляються наявні в них ендотоксини
пародонтопатогенних мікроорганізмів. Їх залишки можна інактивувати, наносячи
антибактеріальні препарати: тетрацикліни, препарати фтору тощо. Таке механічне
видалення із медикаментозним обробленням має назву детоксикації поверхні коренів
зубів.
У подальшому слід провести ретельне полірування оброблених твердих тканин зуба (емалі,
цементу, оголеного дентину) за допомогою щіточок, гумових чашечок тощо,
використовуючи спеціальні полірувальні пасти (мал. 265). Нині існує достатній
вибір офіцинальних полірувальних паст («Полімент» («ВладМиВа»), «Proxyt» («Vivadent»),
серія «Detartrine» («Septodont»), «Zircon-Fluor Treatment Paste» («Products
Dentaires») тощо. За їх відсутності можна використати пасту з пемзою такого
складу: пемзи 10 г, гліцерину 10 г, 5 крапель 3% настойки йоду. Можна також
полірувати поверхню зубів порошком фосфат-цементу, зубним порошком тощо. Нині
розроблено спеціальні наконечники (наприклад, «S.A.T.-Prophy-Leader» («S.A.T.»),
система «EVA» («KAVO») тощо). У них обертальні рухи поєднуються із
зворотно-поступальними. Для роботи із такими наконечниками розроблено спеціальні
поліри та щітки. Відполіровані поверхні зубів (коронки, шийки, оголені корені)
слід обробляти фторумісним лаком або ремінералізованими розчинами: 10% розчином
кальцію глюконату, 1% розчином натрію фториду тощо.
Видалення каменю слід проводити дуже обережно, не травмуючи дно та стінки
пародонтальної кишені, а також слизову оболонку ясен. Недотримання цього правила
супроводжується значною травмою тканин пародонта, кровотечею, може спричинити
загострення дистрофічно-запального процесу і навіть появу виразок і некроз
тканин. Кровотеча також маскує операційне поле, що ускладнює проведення
подальших стоматологічних маніпуляцій. Її можна спинити за допомогою 3% розчину
водню пероксиду, гемостатичної губки або інших кровоспинних засобів.
Після видалення зубних відкладень проводять ревізію пародонтальних кишень,
видаляють часточки каменю, грануляції (мал. 266) та ретельно промивають кишені.
Залежно від стану пародонта, на оброблену ділянку ясен накладають відповідні
медикаментозні препарати, пародонтальну твердну (або нетвердну) медикаментозну
пов’язку тощо (мал. 267
).
Хімічний метод видалення зубного каменю останніми роками застосовують досить
рідко. З цією метою застосовують невисокі концентрації (18-20%) органічних
кислот, якими обробляють поверхню зубного каменю. Проте використання кислот має
недолік, оскільки одночасно може відбуватися демінералізація твердих тканин зуба
(емалі, цементу, дентину). Тому виробники пропонують з цією метою ряд
офіцинальних препаратів, які розм’якшують зубні відкладення та полегшують їх
видалення інструментами або за допомогою ультразвуку. Наприклад, «Depuration
Solution» («Products Dentaires»), «Detartrol ultra» («Septodont») містять у собі
хлоридну кислоту, йод, хлороформ. Препарати накладають на поверхню
мінералізованих зубних відкладень на 30-60 с, після чого видаляють зубний камінь
відповідними інструментами.
Ультразвуковий метод видалення зубних відкладень набуває все більшого поширення.
Його проводять за допомогою спеціальних апаратів (ультразвукових скалерів), які
можуть бути самостійними («Ультрастом», «Ультрадент», «Cavitron», «DualSelect»
(«Dentsply»), «KAVO SONICflex LUX» («KAVO»), «Pieson Master», «Vector» тощо) або
входити до комплекту універсальних стоматологічних установок (мал. 268). Їх
оснащують наборами гачків відповідної форми для оброблення різних поверхонь
зубів. Здебільшого вони мають таку ж форму, як і гачки для механічного видалення
зубного каменю (мал. 269). Робочу поверхню гачка підводять під камінь і
включають апарат. Під дією ультразвукових коливань гачка зубний камінь
відділяється від поверхні зуба.
У цих апаратах використовують магнітострикційний або п’єзоелектричний спосіб
утворення високочастотних коливань (20000-60000 Гц), які передаються на робочу
частину наконечника. Важливим є наявність води навколо робочої частини
ультразвукового скалера. У воді під дією ультразвукових коливань виникає
кавітація, яка додатково руйнує зубний камінь (мал. 270). Явище кавітації дає
можливість без зміни сили тиску на наконечник добре очистити поверхню зуба, яка
до того ж ще й полірується інструментом. Кінчик робочої частини інструмента
здійснює еліптичні коливання, що може пошкоджувати тверді тканини зубів. Під час
роботи ультразвуковими скалерами виділяється значна кількість тепла. Тому якщо
не забезпечено достатньої подачі води, температура робочої частини може сягати
більше 200°С, що може спричинити перегрівання пульпи.
Застосування ультразвукового скалера дає змогу видалити зубний камінь практично
безкровно, малоболісно навіть з поверхонь, важкодоступних для звичайних
інструментів. Після видалення зубного каменю утворюється досить шорстка поверхня.
Проведені дослідження (W.A. Jones, T.J. O’Leary, 1978; L.E. Leon, R.I. Vogel,
1987) показали, що після обробки ультразвуковими скалерами поверхня зуба містить
у
8-10 разів більше ендотоксинів, ніж після якісного оброблення гострими ручними
інструментами. Тому оброблені корені зубів треба обов’язково полірувати до
досягнення гладенької поверхні (мал. 271). На сьогодні параметри дії цих
апаратів підібрані таким чином, що вони практично не пошкоджують тканини зубів.
Ефективна зона дії інструмента проходить уздовж його поздовжньої осі. Не можна
обробляти зуб безпосередньо вістрям ультразвукової насадки, оскільки це може
призвести до сколювання ділянок емалі або дентину. При значному натисканні
робочою частиною інструмента на тверді тканини зубів можуть утворюватися
заглиблення та інші дефекти.
Останнім часом розроблено нові типи ультразвукових скалерів, які менше
пошкоджують тверді тканини зубів. Представником таких апаратів є «Vector» («Durr-Dental»).
Напрямок коливань робочої частини апарату направлений паралельно до оброблюваної
поверхні зуба. Під час роботи використовують спеціальні насадки: металеві та
виготовлені із модифікованих полімерів. Металеві призначені для видалення
зубного каменю, а полімерні – для щадного видалення над- та під’ясенних зубних
бляшок. Апарат дає змогу обробляти поверхні зуба з використанням спеціальної
рідини (абразивної та полірувальної).
Окрім ультразвукових, розроблені також скалери, робоча частина яких коливається
із частотою 2000-6500 Гц (так звані звукові скалери). Це невеликі пристрої, які
приєднують до робочого виходу стоматологічної установки, подібно турбінному
наконечнику бормашини (мал. 272). Вібрацію робочої частини такого наконечника
викликає струмінь повітря. Такі пристрої мають дещо меншу потужність, проте
значно зручніші за рахунок своїх невеликих розмірів. Виробники випускають
декілька видів подібних скалерів: «Titan-5», «Densonic», «Orbison-30», «Lynx SM»
тощо.
Нині існують також пристрої для видалення зубних відкладень та оброблення
поверхні твердих тканин зубів, в яких використано так званий піскоструминний
принцип. Це повітряно-абразивні системи для очищення поверхонь зубів. Принцип їх
дії полягає у використанні стисненого повітря та спеціального абразивного
порошку, найчастіше в терапевтичній стоматології використовують порошок натрію
бікарбонату. Ці апарати пропонують у вигляді окремого блоку («Air-Flow» (EMS), «Prophylex»
(KAVO), «Prophy-Jet Cavitron» (Dentsply) тощо) або приєднують до універсальної
стоматологічної установки на місце турбінного наконечника («Handiblaster» «Bisco»).
Такий апарат під значним тиском подає на поверхню зубів струмінь стисненого
повітря з частинками порошку, які очищують її від зубних відкладень,
демінералізованих твердих тканин тощо (мал. 273). Таке оброблення має відчутну
абразивну дію, тому його використовують для видалення міцно прикріплених до
твердих тканин зубів пігментованих зубних відкладень. В усіх інших випадках
можливе пошкодження нормальних твердих тканин зубів. Для уникнення цього
струмінь стисненого повітря направляють під кутом не більше 50° уздовж поверхні
емалі або дентину. Під час роботи такими апаратами слід захищати ясна від
травмування частинками порошку (закривати їх механічними заслінками). Для
уникнення пошкодження ясен струмінь стисненого повітря спрямовують у напрямку
від ясен до різального (жувального) краю зубів. Не рекомендується обробляти за
допомогою цих апаратів поверхні композиційних пломб та імплантатів. Деякі з них
(«Prophy-Jet Cavitron», Dentsply) обладнані системами відсмоктування
відпрацьованої суміші порошку із зубними відкладеннями.
Зубний камінь можна механічно видалити за допомогою спеціальних борів,
періополірів «Perio-Pro», «Periotor» («Bush»). Вони можуть мати декілька (зазвичай
6) граней особливої форми або дрібнозернисте алмазне напилення. Використовують
стоматологічні або спеціальні наконечники типу Eva System Periotor® (KAVO),
якими працюють на невеликих обертах. Обережними рухами без надмірного тиску
видаляють з поверхні коренів зубів зубний камінь та розм’якшений цемент
(дентин). Для оброблення контактних поверхонь використовують спеціальні насадки
«Profin Lamineer», які мають трикутну форму. Вони призначені для використання зі
спеціальними наконечниками, які забезпечують зворотно-поступальні рухи насадок.
Для видалення зубних відкладень дуже чутливих та болісних поверхонь зубів та
імплантатів запропоновано спеціальні м’які екскаватори, скалери та кюретки. Вони
мають пластикову робочу частину, яка не пошкоджує поверхню імплантату. У 1992 р.
фірма «Hu-Friedy» розробила спеціальний інструмент «Implacere» зі змінними
робочими насадками з пластику «Plastseel».
Після видалення зубних відкладень (переважно зубних бляшок) поверхню твердих
тканин зубів (емаль, оголений цемент і дентин) обов’язково полірують
спеціальними дисками, чашечками та щіточками з використанням полірувальних паст.
Нині існує достатній вибір офіцинальних полірувальних паст («Полімент» («ВладМиВа»),
«Proxyt» («Vivadent»), «Zircon-Fluor Treatment Paste», «Ptophylactic Paste» («Products
Dentaires»), «Cleanicdent» («Hawe Neos Dental»), «Detarttrine», «Detarttrine
Fluor», «Detarttrine Z» («Septodont»), «Magnasil» («Young»), «Nupro» («Dentsply»),
«Protect», «Rembrandt» («Buttler») тощо). За їх відсутності можна використати
пасту з пемзою такого складу: пемзи 10 г, гліцерину 10 г, 5 крапель 3% настоянки
йоду. Можна також полірувати поверхню зубів порошком фосфат-цементу, зубним
порошком тощо. Сьогодні вже розроблено спеціальні наконечники для полірування,
наприклад, «S.A.T.-Prophy-Leader» («S.A.T.»), система «EVA» («KAVO») тощо, в
яких обертальні рухи поєднані із зворотно-поступальними (мал. 274). Для роботи з
такими наконечниками розроблено спеціальні поліри та щітки.
На цьому етапі може виникнути потреба в додатковому насиченні оброблених
поверхонь зубів мінеральними компонентами з метою запобігання розвитку карієсу.
У таких випадках використовують препарати, призначені для профілактики карієсу:
спеціальні ремінералізовані розчини для аплікації та електрофорезу,
мінераловмісні лаки; фторумісні гелі, пасти тощо. Відполіровані поверхні зубів
(коронки, шийки, оголені корені) слід обробити фторумісним лаком (типу «Duraphat»
(«Woelm»), «Duraphat», «Colgate», «Bifluorid 12», «Fluoridin» («VOCO»), «Fluocal»
(«Septodont»), «Fluor Protector» («Vivadent»), «Белак F», «Фторлак» («ВладМиВа»)
тощо) або ремінералізованими розчинами: 10% розчином кальцію глюконату, 1%
розчином натрію фториду, ремоденту, профокару тощо.
У пародонтальних кишенях і на поверхні коренів зубів міститься значна кількість
різноманітної пародонтопатогенної мікрофлори. Вони виділяють велику кількість
ендотоксинів (ліпосахаридні комплекси), яких чимало скупчується в цементі або
оголеному дентині коренів зубів. Механічне видалення розм’якшеного цементу і
дентину з поверхні кореня дає можливість видалити з них мікроорганізми й
ендотоксини, проте в окремих випадках для нейтралізації ендотоксинів необхідне
використання медикаментозних засобів. Ця процедура має назву «детоксикація
поверхні коренів зубів». З цією метою використовують деякі антибіотики, зокрема
тетрацикліни, антисептики, препарати фтору тощо.
Для запобігання повторному утворенню зубних бляшок на обробленій поверхні
коренів зубів можна використовувати певні медикаментозні препарати. Так,
препарати фтору перешкоджають адсорбції бактерій на поверхні зубів.
Поверхнево-активні речовини (хлоргексидин, тимол, діацид тощо) також
перешкоджають бактеріям прикріпитися до обробленої поверхні. А препарати, що
містять кислоти та деякі рослинні олії (наприклад, гвоздичну), утворюють на
поверхні зуба гідрофобні плівки і цим ускладнюють прикріплення бактерій. До
складу зубних паст уводять ферментні препарати, які руйнують органічну плівку –
основу зубних відкладень.
У процесі видалення зубних відкладень слід дотримуватися низки профілактичних
заходів. Для запобігання травмам очей від потрапляння в них часточок зубного
каменю лікар повинен працювати в захисних окулярах або в спеціальній масці.
Ураховуючи можливе порушення цілісності слизової оболонки під час видалення
зубного каменю і появу крові у слині хворого, лікар зобов’язаний користуватися
марлевою пов’язкою, яку замінюють через кожні 2 год, а також працювати в гумових
рукавичках. Такі заходи унеможливлюють зараження лікаря вірусом імунодефіциту
людини (ВІЛ) та іншими інфекційними збудниками, наприклад, вірусом гепатиту тощо.
Раціональне лікування каріозних порожнин. Важливою ланкою в лікуванні запальних
та дистрофічно-запальних захворювань пародонта є якісне та раціональне лікування
карієсу, а також пломбування каріозних порожнин. Особливу увагу слід приділяти
пломбуванню карієсу контактних поверхонь (порожнини ІІ, ІІІ, IV класів) з повним
відновленням анатомічної форми, функції зуба та контактного пункту. Під час
пломбування прилеглих каріозних порожнин, розміщених на прилеглих контактних
поверхнях зубів, у хворих із захворюваннями пародонта необхідно враховувати стан
ясенних сосочків, наявність і ступінь резорбції міжкоміркової перегородки,
топографо-анатомічні особливості зубів та співвідношення тканин у міжзубному
трикутнику. У разі значного руйнування зубів каріозним процесом та відсутності
умов для їх протезування показане видалення. Слід також провести ревізію пломб і
протезів, які є в порожнині рота, і замінити неякісні пломби та протези на
повноцінні.
Контактний пункт. Зубний ряд після прорізування зубів завдяки контактному
розміщенню зубів утворює єдину динамічну систему. Залежно від групи зубів (великі,
малі кутні зуби, фронтальні зуби), контактні співвідношення зубів можуть бути
точковими та площинними (лінійними). У порожнині рота відбувається пришліфовування зубів один до одного та утворення точкових контактів, які
поступово переходять у площинні (мал. 275
).
За наявності патологічного процесу в пародонті змінюються топографо-анатомічні
співвідношення між екватором коронки зуба, яснами і комірковим краєм.
Пломбування каріозних порожнин на контактних поверхнях зубів потребує
раціонального вибору форми контактного пункту. За наявності запального процесу в
яснах (переважно катарального гінгівіту) та збереженні фізіологічних параметрів
міжзубного проміжку, цілісності міжкоміркової перегородки в дітей та підлітків у
постійних зубах частіше створюють точковий, а у дорослих – площинний контактний
пункт. Це перешкоджає проникненню частинок їжі в міжзубний проміжок, накопиченню
їх там з подальшим розвитком глибоких пародонтальних кишень.
У разі значної атрофії ясенних сосочків слід створювати площинний контактний
пункт. Поверхня стикання повинна бути не тільки у вестибулярному напрямку, а й
по вертикалі коронок зубів. Створення такого контактного пункту зменшує
міжзубний проміжок, зумовлює задовільні топографо-анатомічні співвідношення між
резорбованими міжкомірковими перегородками й атрофованим ясенним краєм. Це, у
свою чергу, унеможливлює утворення ретенційних пунктів, які зазвичай спричиняють
розвиток глибоких пародонтальних кісткових кишень і посилюють перебіг запального
процесу. У разі широких міжзубних проміжків, наявності фізіологічних трем та
діастеми, які обумовлені в дітей ростом щелеп, відновлювати контактний пункт не
рекомендують. З метою створення фізіологічних умов для ясен і міжкоміркових
перегородок у таких випадках можна пломбувати каріозні порожнини таким чином,
щоб міжзубний проміжок був широко відкритим і за формою нагадував конус, основа
якого звернена до оклюзійної поверхні зубів (М.Ф. Данилевський, 1964). Це
створює оптимальні умови для самоочищення, запобігає травмуванню міжзубних
тканин ясен пломбувальним матеріалом (мал. 276).
Створення контактного пункту не показане в разі атрофії міжзубного сосочка,
генералізованого пародонтиту з утворенням пародонтальних і особливо кісткових
кишень.
Під час усунення місцевих подразнювальних факторів слід також видалити корені
зруйнованих зубів, навислі краї пломб. Для цього використовують тонкі
конусоподібні бори, абразивні смужки, які вставляють у спеціальні пристрої.
Необхідно замінювати неповноцінні пломби, які спричиняють перевантаження тканин
пародонта, неякісні протези або ортодонтичні апарати. Досить суттєвим у
комплексному лікуванні захворювань пародонта є усунення травматичної оклюзії,
тимчасове шинування та інші ортопедичні втручання.
Аномалії положення окремих зубів та прикусу є досить сильними подразниками
тканин пародонта, особливо в дитячому віці. Для їх усунення застосовується
відповідне ортодонтичне лікування, яке потрібно проводити дуже кваліфіковано,
оскільки неправильне лікування може ускладнити стан пародонта. Лікування
переважно пов’язане із виготовленням знімних та незнімних ортодонтичних апаратів,
штучних коронок тощо. Нерідко неправильно виготовлений, погано припасований
ортодонтичний апарат може додатково травмувати пародонт і спричинити
патологічний процес – від поверхневого запалення до глибоких
дистрофічно-запальних уражень пародонта (генералізований пародонтит). Тому
лікар-пародонтолог повинен співпрацювати з ортодонтом і в разі необхідності
зобов’язаний коригувати виготовлення та застосування ортодонтичних апаратів.
Необхідно постійно регулювати положення і силу тяги лікувальної дії
ортодонтичного апарата, підтримувати раціональний стан гігієни порожнини рота.
Усе це запобігає розвитку запальних змін у тканинах пародонта. За наявності
захворювань пародонта в таких дітей (або дорослих пацієнтів) при виборі методики
лікування слід надавати перевагу знімним конструкціям ортодонтичних апаратів.
Вони дають змогу використовувати увесь арсенал медикаментозних засобів при
різних формах і способах їх уведення: зрошення, аплікації, суміші, пасти,
фізичні методи тощо, а також виконувати належну корекцію в процесі лікування
(мал. 277).
У разі патологічної рухомості зубів, особливо вираженій при загостреному
перебігу генералізованого пародонтиту І, ІІ та ІІІ ступенів, нерідко порушуються
контактні та артикуляційні співвідношення, утворюється діастема, треми та інші
аномалії положення зубів. У таких випадках слід чітко і продумано проводити
ортодонтичні заходи, вибір яких визначають спільно з лікарем-ортодонтом.
Зазвичай застосовують знімні ортодонтичні апарати, проте остаточний вибір
тактики ортодонтичного лікування залежить від індивідуальних особливостей
аномалії положення зубів та прикусу, віку хворого, характеру перебігу та ступеня
розвитку генералізованого пародонтиту.
Усунення травматичної оклюзії. У разі захворювання пародонта й особливо при генералізованому пародонтиті, як правило, завжди розвивається травматична
оклюзія, яка спричиняє значне перевантаження тканин пародонта. Тому її усунення
є важливою ланкою комплексного лікування. На жаль, цій складовій комплексного
лікування генералізованого пародонтиту часто не приділяють належної уваги.
Загальноприйнятою є помилкова, з нашої точки зору, тенденція, що лікування
травматичної оклюзії потрібно розпочинати з тимчасового шинування зубів з
подальшим зашліфовуванням різальних країв або горбків шинованих зубів. Це
неправильно, оскільки шинування проводять уже за наявності значної патологічної
рухомості зубів. Проте травматична оклюзія розвивається впродовж тривалого
періоду (зазвичай декілька років) унаслідок прогресивного руйнування чималої
частини комплексу тканин пародонта. У виникненні атрофії коміркової кістки
значне місце належить саме травматичній оклюзії. Вона виникає здебільшого
відразу, під час розвитку перших симптомів захворювання. Тому виявляти й усувати
травматичну оклюзію необхідно щонайраніше, не допускаючи розвитку виражених її
форм: зміщення, міграції зубів, порушень прикусу тощо.
Отож виявлення та усунення травматичної оклюзії потрібно проводити відразу ж,
під час першого відвідування хворим стоматолога. Не варто покладатися на
візуальне визначення передчасних контактів зубів та їх перевантаження. Це досить
часто може призвести до помилок. Більш надійними та об’єктивними методами її
виявлення є методики із застосуванням копіювального паперу, воскових пластинок,
спеціальних вкладок тощо. Вони дають змогу не лише надійно діагностувати сам
факт наявності травматичної оклюзії, а й визначити точки передчасних контактів
зубів та розміщення травматичних вузлів.
Їх виявляють за допомогою копіювального паперу, який накладають на зуби і
просять хворого їх зімкнути до відчуття першого контакту. На жувальних або
різальних поверхнях утворюються відзначки копіювального паперу, які відповідають
точкам передчасних контактів зубів (мал. 278, А, Б). Іноді для їх виявлення
використовують копіювальний папір червоного кольору. Далі на ці зуби накладають
копіювальний папір синього або чорного кольору і просять хворого зімкнути зуби
до відчуття повного змикання. При цьому зуби з патологічною рухомістю зміщуються
і на жувальних поверхнях їх відзначаються (сині або чорні) шляхи ковзання від
точок передчасних контактів. У подальшому їх зішліфовують (мал. 279).
Ступінь вираженості травматичної оклюзії тісно пов’язаний з тяжкістю ураження
пародонта і визначається на оклюзограмі. Оклюзограма – це отримання відбитків
зубних рядів на пластичному матеріалі при звичному для даного індивіда змиканні
зубів у центральній оклюзії. Для реєстрації передчасних контактів використовують
воскові пластинки, смужки фольги та копіювального паперу (див. мал. 47).
Співвідношення зубних рядів і оклюзій їх поверхонь зручно визначати за допомогою
спеціальної реєстраційної вкладки (А.І. Пушенко, 1972). Це складена навпіл
смужка копіювального паперу (фарбуючою поверхнею всередину) і міліметровий папір
з калькою, вміщеними між двома половинками копіювального паперу (див. мал. 48).
Методика визначення травматичної оклюзії така. На зубний ряд накладають
реєстраційну вкладку (воскову пластинку, копіювальний папір тощо) і пропонують
хворому спокійно закрити рота до першого відчуття змикання (першого контакту)
зубів. Потрібно проконтролювати, щоб зуби були зімкнуті в положенні центральної
оклюзії або в подальшому бічних, передній тощо. Після накушування виявляють
відбитки на міліметровому папері (восковій пластинці, копіювальному папері,
зубах-антагоністах) у місцях передчасних контактів перевантажених зубів. Хворий
не повинен сильно стискати щелепи, оскільки при цьому рухомі зуби відхиляться
від свого положення і на оклюзограмі будуть численні відбитки усіх зубів зубного
ряду.
Основними методами лікування та усунення травматичної оклюзії є ортопедичні.
Вони зводяться до нормалізації функціонального жувального навантаження на
пародонт уражених зубів, вирівнювання функціонально-силових відношень,
стабілізації зубів і зубних рядів, створення сприятливих умов для пародонта в
разі комплексного лікування його захворювань. Цього досягають за допомогою
різних способів та засобів. Якщо виявляють порушення рівномірності
фізіологічного стирання на оклюзійних поверхнях зубів, то застосовують вибіркове
пришліфовування зубів. При патологічній рухомості уражених зубів для її усунення
та створення відносного спокою тканинам пародонта доцільним є їх тимчасове
шинування. Тривала травматична оклюзія супроводжується міграцією, нахилами,
зміщенням зубів у різних напрямках. Для нормалізації форм зубних дуг,
вирівнювання оклюзійних кривих зубного ряду доцільно застосовувати ортодонтичні
методи лікування. Наявність травматичної оклюзії, вторинних деформацій і
дефектів зубного ряду внаслідок втрати зубів потребують застосування шинування і
раціонального протезування.
Найчастіше застосовують досить простий у виконанні метод лікування травматичної
оклюзії – вибіркове пришліфовування зубів. Його мета полягає в усуненні
передчасних оклюзійних контактів зубів і створення так званої ковзної оклюзії.
Для цього потрібно досягти рівномірного розподілу жувального тиску на всю
довжину зубних рядів і усунути перешкоди для горизонтальних рухів нижньої щелепи.
Як правило, в разі генералізованого пародонтиту внаслідок ослаблення пародонта
зуби ухиляються від жувального навантаження, тому під час жування не
відбувається стирання горбків жувальних зубів. Ці горбки створюють перешкоди під
час горизонтальних рухів нижньої щелепи і тим самим спричиняють горизонтальне
перевантаження цих зубів. Тому вибіркове пришліфовування зубів рекомендують
(В.Ю. Курляндський, 1956; М.Ф. Данилевський та співавт., 1977-2000) проводити
якомога раніше, ще до виникнення вираженого зміщення та міграції зубів.
Вважають, що створення ковзної оклюзії є обов’язковим за наявності:
1. Больових проявів у зубах чи тканинах пародонта при виражених вузлах
травматичної оклюзії.
1. 2. Прогресивного збільшення ступеня патологічної рухомості зуба чи групи
зубів.
3. Утворення в ділянці уражених зубів кісткових пародонтальних кишень за
відсутності значної кількості зубних бляшок.
4. Значного порушення функції жування і в разі відновлення її при вибірковому
пришліфовуванні.
5. Функціональних чи органічних змін у скронево-нижньощелепному суглобі.
Для усунення вторинної оклюзії (лікування оклюзійної травми) можуть бути
використані такі методи лікування:
1. Корекція оклюзії (вибіркове пришліфовування зубів, створення ковзної оклюзії
тощо).
2. Застосування пластинок, які роз’єднують прикус за наявності так званих
парафункцій: бруксизм, скреготіння зубами тощо (мал. 280).
3. Ортодонтичне лікування.
4. Шинування зубів (тимчасове або постійне).
5. Ортопедичне реконструктивне лікування з використанням постійних шин,
шин-протезів тощо.
Вибіркове пришліфовування розглядають як один із важливих заходів для
профілактики та лікування захворювань пародонта, насамперед, на початковій
стадії розвитку травматичної оклюзії. У зв’язку з цим, виникає необхідність
чіткого розуміння закономірностей нормального розміщення контактних точок (ділянок)
у центральній оклюзії при ортогнатичному прикусі як найбільш поширеному
фізіологічному прикусі.
Вибіркове пришліфовування зубів проводять з метою:
1. Усунення передчасних контактів зубів у різних положеннях (центральна оклюзія,
бічна, передня тощо).
2. Зішліфовування контактів на балансованому боці щелепи для усунення перешкод
горизонтальним рухам нижньої щелепи.
3. Корекції контактів зубів на робочому боці щелепи для захисту зубів з
ослабленим пародонтом (уникаючи зниження висоти оклюзії).
4. Усунення передчасних контактів під час протрузійних рухів нижньої щелепи.
5. Корекції форми зуба таким чином, щоб оклюзійне навантаження було спрямоване
вздовж довгої осі зуба.
Основними принципами вибіркового пришліфовування є:
• зішліфовування твердих тканин зубів (по можливості) у межах емалевого шару;
• зішліфовування твердих тканин на оклюзійній поверхні не проводять на горбках
зубів, які є опорними, тобто утримують міжкоміркову відстань (міжоклюзійний
простір) у центральній оклюзії. Такими пунктами, що утримують висоту прикусу, є
піднебінні горбки верхніх бічних та щічні горбки нижніх бічних зубів (малих та
великих кутніх зубів);
• зуби-антагоністи в центральній оклюзії повинні зберігати множинний контакт.
Не можна проводити вибіркове пришліфовування довільно, просто виключаючи уражені
зуби з прикусу. Це приводить до перевантаження інших зубів і дає лише
короткочасний ефект, оскільки відпрепаровані зуби через деякий час обов’язково
увійдуть у контакт із зубами-антагоністами. При цьому збільшиться висота їх
клінічної коронки і відповідно зменшиться довжина кореня зуба. Згодом подібний
стан призведе до перевантаження цих зубів. Тому необхідно досягти не просто
виключення уражених зубів, а рівномірного розподілу жувального тиску на всі зуби
зубного ряду.
Усунення передчасних контактів при жувальних рухах на 1-2 парах
зубів-антагоністів не викликає складнощів. Його проводять під контролем
копіювального паперу або реєстраційної вкладки. Виявлену травматичну оклюзію
усувають шляхом зішліфовування алмазними борами чи карборундовою головкою точок
передчасних контактів упродовж усього артикуляційного шляху (мал. 281).
Під час зішліфовування зубів потрібно уникати зішліфовування усієї жувальної
поверхні коронок, що призводить до зниження висоти центральної оклюзії. Щічні
горбки верхніх і язикові горбки нижніх бічних зубів визначають напрямок рухів
нижньої щелепи. При значній вираженості цих горбків (наприклад, відсутність їх
стирання у разі генералізованого пародонтиту) вони можуть перешкоджати
горизонтальним рухам нижньої щелепи. Тому під час вибіркового пришліфовування
зішліфовують саме ці горбки бічних зубів.
Точки передчасних контактів спочатку визначають у положенні центральної оклюзії
(В. Jankelson, 1960), оскільки при інших фазах жування стикання зубів
відбувається через харчовий клубок. Перші точки стикання горбків жувальних зубів
під час рухів нижньої щелепи в положення бічної оклюзії зішліфовують кількома
легкими дотиками карборундової головки чи алмазного бора в межах отриманих
копіювальним папером відзначок, добиваючись ковзної артикуляції. При цьому
зменшується горизонтальна складова, виключається травматична оклюзія і
зберігається висота прикусу (мал. 282). Рекомендують зішліфовувати оклюзійні
схили щічних г
|
|
