Вимоги до протоколу ведення хворих на уропатію, зумовлену міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.
1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі на уропатію з
міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання.
Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ стадії, характеризується
ретроградним закидом сечі з сечового міхура в сечовід й чашково-мискову систему.
Сечовід і порожнинна система нирки не розширені.
Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюксу ІІ ст. залежать від ступеня
порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш
постійним симптомокомплексом є біль у поперековій ділянці, який має тупий або
нападоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива
макрогематурія й лекоцитурія. Нирка не пальпується, як правило, відзначається
болючість при глибокій пальпації у підребер’ї.
За допомогою ультразвукового дослідження визначаються звичайні розміри нирки,
порожнинної системи, товщини її паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки,
за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР),
сягає норми.
Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило,
визначається своєчасно. Сечовід не розширений. Діурезна урографія показує
спроможність паренхіми нирки збільшувати діурез після його стимуляції й незначну
затримку контрасту у верхніх сечових шляхах.
Показники радіонуклідних методів дослідження показують задовільну
секреторно-евакуаторну функцію паренхіми нирки й верхніх сечових шляхів.
Відзначається помірне зниження натрійуретичної функції нирки. Це співставляється
з даними реографії, яка знижується на 70-80%, її секреторний сегмент
уплощується.
3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись у
стаціонарних умовах.
Профіль ліжок – урологічні.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних
лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- бактеріологічне дослідження сечі;
- рівень креатиніну плазми крові;
- УЗД нирок;
- оглядова урографія;
- екскреторна урографія;
- висхідна та мікційна уретроцистограма;
- об’єм залишкової сечі (у чоловіків – УФІ);
- діурезна орографія.
Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції
нирки – оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового
тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки.
Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу ІІ ст. передбачає виконання
уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.
Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідного сегмента з інфравезикальною
обструкцією потребує хірургічної корекції останньої, яка повинна передбачати
відновлення акту сечовипускання, з подальшим динамічним наглядом або хірургічним
втручанням на верхніх сечових шляхах.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.
Обстеження:
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;
- аналіз сечі за Нечипоренком;
- аналіз сечі за Зимницьким (при двобічному ураженні).
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній
моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій,
безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової
обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування.
При наявності у хворого специфічних скарг проводиться фізикальне обстеження, УЗД
нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність
міхурово-сечовідного рефлюксу виконується урографія (оглядова, екскреторна,
діурезна). З метою виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку
сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна
уретероцистографія.
У випадку непідтвердження діагнозу «Міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ ст.»
виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення основного
захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.
При встановленні діагнозу «Міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ ст.» хворому за згоди
виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на уражених
ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення
адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи й динамічне
спостереження. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться
лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності –
повторне оперативне лікування.
Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік,
та щорічно в подальшому.
Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді (Рис. 4-5).
Можливі ускладнення:
- рецидування гідроуретеру;
- нагноєння післяопераційної рани;
- неспроможність анастомозів;
- рецидивна інфравезикальна обструкція;
- активізація гострих запальних процесів у нирці;
- сечова нориця;
- пневмонія;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу і т.д.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного
випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу
закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг,
даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів,
функціонального стану нирок.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного
процесу не визначається.
9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності надання медичної допомоги
хворому
У разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або
повторного оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного
втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги
«Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.»
Пацієнт_____________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру,
отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного
лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної
допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної
допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до
ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання
медичної допомоги «Уропатія, зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.» й
отримав на них повні відповіді.
Бесіду провів лікар ___________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)
«____»__________________ 20__ р.
Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Уропатія,
зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.», про що підписався власноручно
______________________________(підпис пацієнта),
що засвідчують присутні при бесіді
_________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
_________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
«____»__________________ 20__ р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюксу – вроджене або набуте захворювання,
що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки.
Причиною його може бути недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу,
нейрогенний сечовий міхур, інфравезикальна обструкція або травматичне
пошкодження сечового тракту на різному його рівні.
2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюксу призводить до поступового
погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.
3. Метод лікування – консервативний й оперативний (залежно від рівня та ступеня
ураження сечового тракту). Суть операції полягає у відновленні уродинаміки.
4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції
нирки; розвиток гнійно-септичних ускладнень.
5. Ниркова недостатність.
6. Уросепсис.
7. Можливі ускладнення оперативного втручання:
- рецидивування рефлюксу;
- стриктура анастомозу;
- нагноєння післяопераційної рани;
- неспроможність анастомозів;
- гострий пієлонефрит;
- сечова нориця;
- ускладнення супутніх захворювань;
- тромбоемболія;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу та інші.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях
науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію,
патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу.
15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на уропатію,
зумовлену міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст. без порушення фармакофункції
нирки.
Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на
міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ ст. з порушенням фармакофункції нирки.
|
