Кетоацидотическая кома

Общая информация

О.Р. Лацинський

Діабетична кетоацидотична кома – небезпечне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком абсолютної чи відносної інсулінової недостатності і різкого зниження утилізації глюкози тканинами організму. Провідними факторами розвитку діабету є недостатність інсуліну з надлишковою продукцією контрінсулярних гормонів (глюкагону, кортизолу, гормона росту, адреналіну). Гіперглікемія зумовлює осмотичний діурез, що призводить до дегідратації і втрати із сечею натрію, калію, фосфору і кальцію.
При підвищеному вмісті глюкози в сироватці крові відзначається її внутрішньоклітинний дефіцит, що веде до підвищеного глюконеогенезу і ліполізу, наслідком чого є надлишкове утворення кетонових тіл у сироватці крові. Підвищений вміст кетонових тіл у сироватці на фоні дегідратації організму призводить до розвитку метаболічного ацидозу.

Клиническая картина

Критерії діагностики
1. Анамнестичні (поліурія, полідипсія, поліфагія, утрата маси тіла, головний біль, біль у животі, блювання, загальмованість, порушення ритму дихання).
2. Клінічні (поступовий розвиток коми, ознаки загальної дегідратації, запах ацетону з рота, гіперемія слизових оболонок губ, порожнини рота, гіпотермія, артеріальна гіпотензія, тахікардія, олігоанурія).
3. Лабораторні (концентрація глюкози > 20 ммоль/л, рН крові < 7,3, гіпонатріємія, помірна гіпокаліємія, підвищення гематокриту крові, ацетонурія, глюкозурія).
Якщо анамнез дитини не визначений чи його неможливо зібрати, то необхідно провести диференційну діагностику з отруєннями саліцилатами, синдромом Рейя, уродженими порушеннями метаболізму, сепсисом, менінгоенцефалітом, некетогенною гіперглікемічною чи гіпоглікемічною комами.

Диагностика

Диференційна діагностика кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми

Лечение

Лікування
Етап А (догоспітальний)
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (очистити ротову порожнину від блювотних мас), оксигенотерапія.
2. Почати інгаляцію кисню (при його наявності).
3. Дренування шлунка, промивання шлунка 0,5% розчином натрію гідрокарбонату.
4. При діагностуванні гіперглікемії внутрішньовенно струминно ввести інсулін короткої дії з розрахунку 0,1 ОД/кг маси тіла.
5. Почати інфузію фізіологічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 10 мл/кг за годину.
6. Термінова госпіталізація дитини у відділення інтенсивної терапії.

Транспортування хворих здійснювати бригадами інтенсивної терапії, у виняткових випадках – бригадами швидкої медичної допомоги з проведенням терапії під час транспортування.

Етап евакуації
1. АВС-реанімація. Підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватна вентиляція легень і оксигенація, стабілізація гемодинаміки.
2. Продовжити проведення інфузійної терапії фізіологічним розчином хлориду натрію зі швидкістю 10-20 мл/кг за годину. Контроль АТ, ЧСС.
3. Симптоматична терапія, спрямована на нормалізацію вітальних функцій.
Алгоритм допомоги на етапі евакуації припустимо доповнити виконанням лікувальних заходів, не проведених на догоспітальному етапі.

Етап Б (дитяче відділення)
Моніторинг
• АТ, ЧСС – кожні 15 хвилин;
• периферична перфузія;
• погодинний діурез;
• рівень свідомості;
• ЕКГ.

Обсяг лікувальних заходів
1. АВС-реанімація (підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватна вентиляція й оксигенація легень, підтримка гемодинаміки).
2. Підтримка внутрішньосудинного обсягу (екстрене заповнення ОЦК):
– внутрішньовенно 20 мл/кг за годину ізотонічного розчину натрію хлориду чи розчину Рінгера. При необхідності дозу повторити;
– після екстреного заповнення ОЦК почати інфузію 0,45% розчину натрію хлориду.
Обсяг в/в уведення рідини становить 50-150мл/кг/добу. Добова потреба в рідині у дітей до 1 року становить 1000 мл, 1-5 років – 1500, 5-10 років – 2000, 10-15 років – 2000-3000 мл. У перші 8 годин лікування необхідно ввести 1/2 добового об’єму, в наступні 12 годин – решту. Якщо концентрація глюкози знизилася до 14 ммоль/л, в подальшому сольові розчини і 5% глюкозу вводять у співвідношенні 1:1.
3. В/в уведення інсуліну короткої дії одночасно з початком регідратаційної терапії:
– при гіперглікемії > 20 ммоль/л – 0,1 ОД/кг за годину
– при глікемії 14-16 ммоль/л дозу інсуліну знизити до 0,05 ОД/кг за годину, почати інфузію 5% розчину глюкози в/в;
– при глікемії 11-12 ммоль/л дозу інсуліну знизити до 0,02-0,04 ОД/кг за годину і концентрацію розчину глюкози, що вводиться, збільшити до 10%.
Не допускати зниження рівня глюкози в крові нижче 10 ммоль/л!
При зниженні рівня глюкози крові до 10 ммоль/л інсулін вводять п/ш чи в/м з розрахунку 0,1-0,25 Од/кг кожні 4 години з поступовим переходом на 5-разове введення.
4. Гідрокарбонат натрію вводити тільки при документованому рН крові < 7,0. Якщо рН крові не визначений, гідрокарбонат натрію не вводити!

Лабораторні дослідження
• Визначення глюкози крові – щогодини.
• Визначення глюкози й ацетону сечі – щогодини.
• Гематокрит – кожні 3 години.
• Клінічний аналіз крові.
• Згортування і тривалість кровотечі.
• Рівень електролітів плазми крові, показники азотвидільної функції нирок (при можливості).

Якомога швидша госпіталізація дитини в дитяче відділення інтенсивної терапії в супроводі бригади інтенсивної терапії.

Етап В (лікування декомпенсованого кетоацидозу у ВРІТ)
План проведення інтенсивної терапії дитині з декомпенсованим кетоацидозом повинен включати такі заходи в порядку значущості:
• підтримка вільної прохідності дихальних шляхів, адекватної вентиляції легень і оксигенації, стабілізація гемодинаміки (АВС-реанімація);
• диференційна діагностика причин критичного стану дитини;
• інсулінотерапія;
• з’ясування характеру і ступеня біохімічних порушень.
Увага! Після того, як гемодинаміка буде скоригована, інфузійні розчини потрібно замінити на 0,45% розчин натрію хлориду, який є більш подібним до складу рідини, що втрачається при декомпенсованому кетоацидозі. Швидкість інфузії розраховують так, щоб компенсувати розрахунковий дефіцит води за 48 годин.
Якомога швидше визначити рівень глюкози і кетонемії і почати постійну інфузію інсуліну (0,1 ОД кг/годину) через окрему венозну лінію! На сьогодні не доведено перевагу болюсного уведення інсуліну.
Доцільність використання натрію гідрокарбонату в лікуванні ДКА суперечлива.

Алгоритм лікувальних заходів