Медичні довідники серії «Бібліотека «Здоров'я України» Медичні довідники серії «Бібліотека «Здоров'я України» Контакт Карта сайту
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гинеколог

Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии

Кандидозный вульвовагинит

Общая информация
К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний влагалища относится КВ. Отмечаемый во всем мире рост заболеваемости КВ связан в первую очередь с воздействием различных факторов внешней среды на организм человека (изменяющейся экологией, широким использованием химических средств, загрязнением воздуха, длительным и не всегда рациональным применением антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия) и в определенной степени – с расширением использования кортикостероидов, цитостатических препаратов и других ЛС с иммунодепрессивными свойствами и т.д.
Под названием «молочница» кандидоз известен еще со времен Гиппократа.
По данным некоторых ученых, 75% женщин в течение жизни имеют, по крайней мере, один эпизод КВ, а 40-45% – два или более эпизодов. Примерно у 5% женского населения планеты развивается рецидивирующий КВ. В структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы частота его составляет 30-45%.

Этиология и патогенез
Возбудитель кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 видов грибов этого рода. КВ в 80-90% случаев вызывается C. albicans, в 10% – С. glabrata, в 1-5% – C. tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы.
Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму, их размер варьирует от 1,5 до 10 мкм. Они существуют как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и на слизистых оболочках здоровых людей.
Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятно они растут и развиваются при температуре 21-37 °С, рН 6,0-6,5, однако могут длительно находиться и в очень кислых средах (рН 2,5-3,0), хотя при этом их развитие замедляется. Для грибов рода Candida характерен тропизм к тканям, богатым гликогеном. C. albicans продуцируют протеолитические и липолитические ферменты. 
До настоящего времени вопрос о путях передачи КВ остается объектом широкой дискуссии. Некоторые исследователи считают, что в 30-40% случаев этого заболевания передача инфекции происходит половым путем. Однако только у 5-25% половых партнеров женщин с КВ выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низок и недостаточен для инфицирования влагалища. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим КВ, не живут половой жизнью. Кроме того, против полового пути передачи инфекции свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике рецидивов КВ. Имеются данные о том, что при рецидивирующим КВ резервуаром грибов и источником реинфекции служит ЖКТ. При кандидозе влагалища очень часто грибы обнаруживаются и в фекалиях. При этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны. Согласно другой точке зрения, ведущую роль в развитии КВ играет активация эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища. 
При определенных условиях, приводящих к нарушению гомеостаза организма, происходит сдвиг pH влагалищного содержимого в щелочную сторону, что ингибирует рост лактобацилл. Подавление нормальной микрофлоры влагалища, в свою очередь, способствует колонизации слизистой оболочки грибами и рассматривается как фактор риска развития КВ.
В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы КВ. Данное заболевание наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периодах мено- и постменопаузы или даже в детском возрасте.
К группе риска по возникновению кандидоза относятся: 
• больные с железодефицитной анемией, СД, новообразованиями, туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами и другой патологией; 
• пациенты, получающие длительную терапию антибиотиками, иммунодепрессантами, гормонами; 
• лица, подвергающиеся облучению; 
• женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы; 
• дети с первичным иммунодефицитом и/или родившиеся от больных кандидозом матерей и/или отцов, страдающих хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом; 
• лица, работающие на предприятиях по переработке плодоовощного сырья, производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ. 
Наиболее часто грибковое поражение локализуется во влагалище, вульве, на коже в перианальной области, уретре. Заболевание протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы. При КВ инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, ввиду того что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, однако не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит, либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

 

Клиническая картина
Основными клиническими симптомами заболевания КВ являются: 
• обильные или умеренные выделения из половых путей различного цвета и консистенции – белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, изредка – водянистые; 
• жжение, раздражение, а также зуд в области наружных половых органов, который усиливается во время сна или после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы; сопровождается расчесами, нередко приводит к бессоннице, неврозам; 
• неприятный нерезкий кисловатый запах, усиливающийся после половых контактов.
При объективном осмотре наблюдается отек вульвы, гиперемия и кровоточивость слизистых, на коже – участки гиперемии и мацерации. Характерным признаком заболевания являются серо-белые налеты на слизистых оболочках, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки яркой гиперемии.
Процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. Нередко генитальный кандидоз сочетается с кандидозом мочевой системы, протекающим с развитием клиники уретрита, цистита.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

Выделяют три клинические формы КВ:
• кандидоносительство;
• острый КВ;
• хронический (рецидивирующий) КВ.

 

Диагностика
Физикальные методы исследования 
• Опрос.
• Общий осмотр – наличие на коже наружных половых органов и внутренней поверхности бедер участков гиперемии и мацерации.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие признаков воспаления (отек, гиперемия) слизистых уретры.
• Осмотр в зеркалах – отек вульвы, гиперемия и кровоточивость слизистых оболочек, серо-белые налеты на слизистых, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки яркой гиперемии, обильные или умеренные выделения из половых путей – белые, густые или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, изредка – водянистые. 
• Бимануальное гинекологическое обследование.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ – исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах (использование 10-процентного КОН во влажном препарате улучшает распознавание дрожжей и мицелия, так как такая обработка разрушает клеточный материал и способствует лучшей визуализации мазка);
• бактериологическое исследование – посев материала на питательную среду – позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к противогрибковым препаратам, а также сопутствующую бактериальную флору.
Идентификация грибов рода Candida при отсутствии симптомов не является показанием для лечения, поскольку приблизительно у 10-20% женщин наблюдается наличие Candida и других дрожжеподобных грибов во влагалище.
Инструментальные методы исследования
При наличии показаний:
• кольпоскопия – выявляют изменения эпителия, типичные для воспалительного процесса и характеризующиеся мелкоточечными вкраплениями в виде манной крупы, часто с выраженным сосудистым рисунком. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать субъективно бессимптомные формы КВ. Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания.
Дифференциальная диагностика:
• бактериальный вагиноз;
• герпетическая инфекция, вызванная ВПГ;
• экзема;
• красный плоский лишай;
• склеродермия;
• болезнь Бехчета.

 

Лечение
Терапия КВ представляет определенные трудности в связи со многими факторами, которые способствуют возникновению заболевания, а также в связи с наличием в организме резервуара грибов в ЖКТ.
При проведении терапии необходимо учитывать:
• лечение сопутствующих заболеваний;
• отмену антибактериальных ЛС;
• системное использование антимикотических препаратов;
• местное лечение.
В настоящее время для лечения КВ используют четыре группы антимикотических ЛС:
• препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.);
• препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол);
• препараты триазолового ряда (флуконазол, интраконазол);
• прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.)

Фармакотерапия

Необходимо иметь в виду возможное проявление токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.
К неспецифическим методам терапии относят широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных ЛС основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и на торможении размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными, так как они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действиями.
При проведении основного лечения возможно дополнение антимикотической фитотерапией – растворами и настоями гвоздики, ромашки аптечной, барбариса.

Осложнения
Генерализация процесса, дрожжевой эндометрит, сальпингит.

Критерии эффективности лечения
При остром КВ – исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 7-14 сут после окончания терапии, а также достижение нормобиоценоза через 4-6 нед.
Хронический (рецидивирующий) КВ – клинико-микробиологическая ремиссия в течение 3 МЦ.

Профилактика
Назначение антимикотических ЛС перед абортом, инструментальными вмешательствами, во время беременности с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания и предотвращения развития осложнений, ассоциированных с КВ.

 

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Практикум врача
Довідники Корисне Інформація

Гастроентеролог

Ендокринолог

Педіатр

Сімейний лікар

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизіатр

Гінеколог

Дитячий ендокринолог

Офтальмолог

Лабораторні тести

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Дільничний педіатр

Кардіолог

Травматолог

Алерголог

Невідкладні стани

Дитячий гастроентеролог

Дитячий інфекціоніст

Імунолог

Антимікробна терапія

Добове моніторування ЕКГ

Хірург

Психіатр

Дитячий пульмонолог

Інфекціоніст

Стоматолог

Уролог

Клінічний досвід

Референтні норми аналізів

Лікарські засоби

Анкета читача

Про нас

Придбати довідник

Реклама в довідниках

Наші проєкти

Контакти

Сайт для лікарів та медпрацівників
Умови використання