|
Синдром поликистозных яичников
Общая информация
СПКЯ обусловливает патологию структуры и функции яичников на фоне таких нейрообменных нарушений, как ановуляция, гипертрихоз, ожирение. В яичниках активируется синтез андрогенов, процесс фолликулогенеза.
СПКЯ встречается у 5-10% лиц репродуктивного возраста и у 20-25% женщин с бесплодием.
Данное патологическое состояние имеет значительную вариабельность клинических проявлений, несмотря на одинаковый принцип подбора больных – по признаку наличия у них кистозно-измененных яичников. Значительные колебания клинических признаков можно объяснить отсутствием единых критериев при диагностике СПКЯ, причем в основном это происходит, когда диагноз синдрома устанавливается только по одному клиническому или лабораторному исследованию.
Этиология
В популяции у 22% женщин с регулярным ритмом МЦ при УЗИ обнаруживаются поликистозные яичники. Поликистозные яичники диагностируются у 34% пациенток, которые продолжительное время принимают эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции. По данными скринингового УЗ-сканирования установлено, что максимальная частота поликистозных яичников оказывается преимущественно в двух клинических группах – при регулярном ритме менструаций в сочетании с гирсутизмом, а также при олигоменорее (соответственно по 84%). При хронической ановуляции и гиперандрогении этот показатель составляет 74%, а при вторичной аменорее, на фоне нормального уровня андрогенов, – 32%.
Патогенез
В основе патогенеза СПКЯ лежат нарушения нейроэндокринного контроля за секрецией гонадотропных гормонов со стороны гипоталамуса и установлено характерное для больных с данной патологией повышение индекса ЛГ/ФСГ. Анализ особенностей соотношения этих гормонов в разных группах пациенток позволил сделать вывод, что данный гормональный показатель, как и УЗИ, не может служить единым критерием диагностики СПКЯ. Установлено, что при вторичной аменорее индекс ЛГ/ФСГ повышен у 37% женщин, при олигоменорее без гиперандрогении – у 10%, а в сочетании с повышенным уровнем андрогенов – у 90% больных.
У большинства пациенток с идиопатическим гирсутизмом и регулярным ритмом менструаций индекс ЛГ/ФСГ соответствует норме, несмотря на то что ультразвуковые признаки поликистозных яичников присутствуют у 87% из них. Скрининговое определение соотношения ЛГ/ФСГ у лиц репродуктивного возраста с регулярным ритмом менструаций показало повышение данного показателя у 20% женщин. Клиническая картинаКлинические критерии базируются на данных, на основании которых у большинства больных с СПКЯ диагностируется бесплодие, преимущественно первичное, что составляет 71-98%. Это обусловлено нарушением репродуктивной системы, которое проявляется задержками или отсутствием самостоятельных менструаций.
Кожными проявлениями андрогенизации являются гирсутизм, акне, себорея и чернеющий акантоз, что рассматривается как дерматологический маркер инсулинорезистентности. Гирсутизм встречается у 45-60% пациенток, что практически всегда сочетается с повышенным уровнем андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения.
Метаболические нарушения проявляются абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией, нарушениями углеводного и липидного обмена. Повышение ИМТ более чем на 25 баллов практически наблюдается у каждой второй больной СПКЯ.
Установлено, что, в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, эти патологические состояния не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях. Классификая и примеры формулировки диагнозаПример формулировки диагноза ДиагностикаФизикальные методы исследования
• Опрос – характеристика нарушений менструальной, репродуктивной функций; из анамнеза – наследственность; перенесенные заболевания, операции; особенности становления менструальной, детородной, сексуальной функций; нарушение функции смежных органов; заболевания надпочечников, ЩЖ; эмоциональные нагрузки.
• Общий осмотр – абдоминальное ожирение, проявления андрогенизации.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – гирсутизм.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция придатков матки.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• наличие сахара в крови;
• биохимические показатели крови;
• гормональное обследование (определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, общего и свободного тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, прогестерона).
При наличии показаний:
• расчет индексов инсулинорезистентности на основе уровней глюкозы и инсулина натощак;
• глюкозотолерантный тест с количественной оценкой гликемического профиля и кривых секреции инсулина (диагностика нарушенной толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии);
• исследование липидного спектра крови.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия) – увеличение объема яичников более 9 см2, наличие гиперплазированной стромы, не менее 8-10 фолликулов, расположенных по периферии яичника; уменьшение переднезаднего размера матки – яичниково-маточный индекс составляет более 3,5; при допплерометрии – увеличение кровотока в строме яичников.
При наличии показаний:
• МРТ – при подозрении на опухоли яичников или надпочечников;
• лапароскопия:
– увеличение размеров яичников, причем часто двустороннее;
– блестящая, плотная или утолщенная оболочка яичника;
– множественные подкапсулярные кисты, которые просвечиваются через оболочку и хорошо видны на разрезе;
– отсутствие свободной перитонеальной жидкости во внематочном пространстве;
– увеличение количества созревающих примордиальных и кистозно-атрезирующихся фолликулов в 2-5 раз, отстутствие желтых и белых тел.
На Роттердамской конференции (2003) были утверждены универсальные критерии, согласно которым диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии двух из указанных признаков:
• гиперандрогения (клиническая или биохимическая);
• хроническая ановуляция;
• эхографические признаки.
Консультации специалистов
Обязательные:
• эндокринолога.
Дифференциальная диагностика
• синдром Иценко-Кушинга;
• вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников. ЛечениеТерапию условно разделяют на три этапа:
• коррекция эндокринных нарушений;
• стимуляция овуляции;
• профилактика рецидивов.
Фармакотерапия (часть 1, 2)
На втором этапе терапии проводится стимуляция овуляции кломифеном, менопаузальным гонадотропином или препаратами чистого ФСГ. При высоких уровнях ЛГ показана индукция овуляции гонадотропинами совместно с применением Гн-РГ (декапептила).
Хирургическое лечение
Хирургический метод лечения (лапароскопия) может проводиться пациенткам после безуспешной гормональной терапии бесплодия, так как позволяет подготовить их к последующей, повторной стимуляции овуляции и приводит к наступлению беременности. Данный метод может быть применен на любом этапе лечения больных с бесплодием и СПКЯ в зависимости от результатов соответствующей реакции на проведение гормональной терапии. Оперативное лечение проводится в объеме каутеризации или резекции яичников.
Клинический эффект в виде стимуляции овуляции и наступления беременности наблюдается у больных в течение 6-12 мес после операции.
Критерии эффективности
• нормализация МЦ;
• беременность.
Профилактика
С целью профилактики рецидива СПКЯ назначают монофазные КОК (Марвелон, Фемоден, Диане-35, Мерсилон, Новинет, Регулон) или гестагены во вторую фазу МЦ – с 16-го по 25-й день.
Прогноз
Несмотря на высокий эффект стимуляции овуляции, нормализацию МЦ и высокую частоту наступления беременности, полного излечения не происходит, и довольно часто отмечается рецидив клинической симптоматики.
|
|