|
|
Эндометриоз
Общая информацияЭндометриоз (эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидная болезнь) – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки матки возникают разрастания эпителиальных и стромальных элементов эндометрия. В очагах эндометриоза происходят изменения, соответствующие фазам МЦ.
Эндометриоз занимает третье место в структуре заболеваний репродуктивных органов. Его частота колеблется примерно от 15 до 50%. Однако истинная частота эндометриоза разнообразных локализаций не установлена, что связано со сложностью диагностики. Так, с введением лапароскопии у 40-70% женщин с так называемой неясной причиной бесплодия или хронической тазовой болью выявлены «малые» формы эндометриоза. Во время гинекологических операций данное заболевание впервые диагностируется у 25-30% пациенток. Около 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.
Этиология
Факторы риска развития эндометриоза:
• высокий инфекционный индекс в детстве;
• внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания);
• хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
• травмы родовых путей;
• воспалительные заболевания гениталий;
• нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
• наследственная склонность.
Теории возникновения и развития эндометриоза
Генетическая теория. Определенное значение отводится наследственному фактору на основании наличия наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не выявлен ген наследственности эндометриоза, что говорит в пользу совокупности генов.
Эмбриональная теория. Была выдвинута в конце прошлого века, находит сторонников и в наше время. Согласно этой теории, очаги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного материала, из которого образовываются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этого обстоятельства свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов.
Трансплантационная теория. В соответствии с данной теорией жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образовывая эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен при ретроградном забросе менструальной крови через маточные трубы, а также во время гинекологических операций. Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки.
Метапластическая теория. Согласно этой теории, источником эндометриоза является мезотелий брюшины в состоянии метаплазии (элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия).
В 1986 г. H. Minh и соавт. возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичник, маточные трубы, тазовую брюшину под действием дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущность различна.
Патогенез
Ведущая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
В большинстве случаев отмечены появление дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ на протяжении цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, что проявляется в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. В очагах эндометриоза обнаружены клеточные рецепторы Е2 и прогестерона. В высокодифференцированных очагах эндометриоза отмечены изменения, соответствующие фазам МЦ. В низкодифференцированных очагах наблюдаются кистообразные железы, выстланные кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого на протяжении МЦ не изменяется. Гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированных эндометриоидных гетеротопиях. Во время менструации в очагах эндометриоза происходят десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. В постменопаузе эндометриоз подвергается регрессу. Уменьшение размеров очагов эндометриоза наблюдается также во время лактации.
Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества IgG и IgА, появление аутоантител к эндометриоидной ткани. Наряду с уменьшением количества Т-лимфоцитов, уменьшается количество Т-супрессоров.
Клиническая картинаЭндометриоз характеризуется разнообразием симптоматики – от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина (см. таблицу) зависит от локализации, продолжительности, течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).
Клиническая картина характеризуется в зависимости от локализации.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
• бесплодие;
• постоянно нарастающая альгодисменорея – жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;
• нарушения менструальной функции – гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения перед менструацией и после нее. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия;
• дизурические нарушения перед началом менструации.
Эндометриоз яичников:
• бесплодие;
• боль – постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку. Резкое усиление боли, часто сопровождающейся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота; наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;
• дизурические и гастроинтестинальные нарушения – запоры, вздутие живота (спаечный процесс в малом тазу).
Ретроцервикальный эндометриоз:
• бесплодие;
• боль – ноющая, резко усиливается перед и во время менструации и при половых контактах, иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку; при прорастании стенки прямой кишки увеличивается во время дефекации.
Классификая и примеры формулировки диагнозаПо локализации патологического процесса
I. Генитальный эндометриоз.
1. Внутренний эндометриоз.
1.1. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) І, II, III стадий в зависимости от глубины поражения миометрия: железистая, кистозная, фиброзная формы (очаговая, узловая, диффузная формы).
1.2. Эндометриоз цервикального канала.
1.3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
2.1. Перитонеальный эндометриоз:
• яичников (инфильтративная, опухолевая формы);
• маточных труб;
• тазовой брюшины (красные, черные, белые формы);
2.2. Экстраперитонеальный эндометриоз:
• влагалищной части ШМ;
• влагалища, вульвы;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• эндометриоз маточных связок;
• эндометриоз параметральной, паравезикальной, паракольпальной клетчатки с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку или без него.
3. Наружновнутренний эндометриоз.
4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).
ІІ. Экстрагенитальный эндометриоз (ЖКТ, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
Классификация наружного эндометриоза (A. Acosta и соавт., 1973).
Малые формы:
• одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;
• одиночные гетеротопии на яичниках без спаек и рубцов;
Эндометриоз средней тяжести:
• гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;
• невыраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс;
• гетеротопии расположены на брюшине внематочного пространства с рубцовым процессом и смещением матки без вовлечения в патологический процесс толстого кишечника;
Тяжелая форма наружного эндометриоза:
• эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;
• поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным спаечным процессом;
• поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;
• поражение брюшины с облитерацией внематочного пространства;
• поражение крестцово-маточных связок и брюшины внематочного пространства;
• вовлечение в патологический процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.
Пример формулировки диагноза
В зависимости от локализации, выделяют степень развития эндомитриоза.
Эндометриоз тела матки (аденомиоз):
I степень – процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
II степень – распространение эндометриоза до середины толщины миометрия;
III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;
IV степень – патологический процесс распространяется на париетальную брюшину и соседние органы.
Эндометриоз яичников:
I степень – небольшие участки эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления;
II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, небольшие участки эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;
III степень – эндометриоидные кисты обоих яичников диаметром более 5-6 см, наличие эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза; выраженный спаечный процесс;
IV степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.
Ретроцервикальный эндометриоз:
I степень – эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;
II степень – эндометриоидная ткань переходит на ШМ и стенку влагалища с образованием мелких кист;
III степень – процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
IV степень – поражение эндометриозом слизистой оболочки прямой кишки, облитерация прямокишечно-маточного пространства с возникновением спаечного процесса в области придатков матки. ДиагностикаФизикальные методы исследования
• Опрос – характеристика боли, нарушений менструальной, репродуктивной, сексуальной функций; из анамнеза – наследственность, перенесенные заболевания и операции, особенности становления менструальной, детородной и сексуальной функций.
• Общий осмотр – наличие очагов эндометриоза.
• Глубокая пальпация живота – болезненность, опухолевидные образования.
• Осмотр наружных половых органов – наличие очагов эндометриоза.
• Осмотр в зеркалах – отсутствие или наличие очагов эндометриоза.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки, придатков матки; состояние крестцово-маточных связок; наличие инфильтрации, рубцов, опухолевидных образований.
• Ректальное обследование – наличие опухолевидных образований, болезненность в области крестцово-маточных связок, инфильтрации, рубцовые деформации.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови и мочи;
• уровень сахара в крови;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений;
• цитологическое исследование;
• гормональная кольпоцитология.
При наличии показаний
С целью дифференциальной диагностики определение в крови опухолевых маркеров:
• СА (Саnсег аntigen) 19-9 – повышение уровня в среднем до 30 Ед/мл;
• СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – повышение уровня;
• СА 125 – повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях значительно;
• СА 72-41– повышение уровня;
Инструментальные методы исследования
• УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия);
• рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография);
• цистоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная диагностика;
• кольпоскопия;
• лапароскопия;
• ректороманоскопия;
• ЯМРТ;
• раздельное диагностическое выскабливание;
• биопсия.
Консультации специалистов
Обязательные: не показаны.
При наличии показаний:
• уролога;
• проктолога;
• хирурга;
• психотерапевта.
Дифференциальная диагностика
• лейомиома матки;
• хронический аднексит;
• опухоли гениталий;
• опухоли кишечника;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• внематочная беременность;
• нефроптоз;
• мочекаменная болезнь;
• аппендицит;
• парапроктит, проктит, колит. ЛечениеФармакотерапия
Основой лечения эндометриоза является гормонотерапия (см. табл.).
Гормонотерапию проводят в сочетании с такими методами патогенетической терапии:
• психотерапией;
• седативными препаратами;
• обезболивающими средствами;
• физиотерапией;
• рефлексотерапией;
• десенсибилизирующими препаратами.
Показания к хирургическому лечению:
• узловые формы аденомиоза;
• сочетание диффузной формы аденомиоза с лейомиомой;
• аденомиоз III степени;
• эндометриоидные кисты яичников;
• распространенный ретроцервикальный эндометриоз.
|
|
