|
Діабетична нефропатія
Общая информацияДіабетична нефропатія (ДН) – специфічне ураження судин нирок при
цукровому діабеті (ЦД), що супроводжується формуванням вузликового або дифузного
гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН.
Ризик розвитку нефропатії вищий у хворих з початком цукрового діабету в пре- та
пубертатному віці, порівняно з хворими, у яких дебют захворювання припав на вік
до 10 років.
Етіологія
У розвитку і прогресуванні ДН основну роль відіграють декомпенсація ЦД,
тривалість перебігу захворювання, підвищення АТ. ДН прогресує поступово, минаючи
в своєму розвитку низку патогенетичних стадій, причому ранні прояви ушкодження
нирок при ЦД протікають безсимптомно, субклінічно і вимагають спеціальних
підходів для виявлення. Клінічні ознаки проявляються при загибелі великої
кількості нефронів та склерозі 50-75% клубочків.
Патогенез
Метаболічна теорія розвитку ДН пов’язана з довготривалою
гіперглікемією і біохімічними порушеннями, які спричиняють виникнення
структурних та функціональних змін у нирках. Гемодинамічна теорія пояснює
формування склеротичних змін у нирках розвитком внутрішньоклубочкової
гіпертензії та гіперфільтрації. Генетична теорія ґрунтується на деяких
генетичних чинниках. Всі три механізми тісно пов’язані між собою. Клиническая картинаПерші три стадії ДН протікають безсимптомно. Починаючи з ІV стадії ДН в
аналізах сечі з’являється транзиторна, а потім – постійна протеїнурія. У 30%
хворих розвивається нефротичний синдром з масивною протеїнурією, набряками,
прогресує підвищення АТ та спостерігаються інші ускладнення ЦД.
Обов’язкові методи дослідження:
- дослідження мікроальбумінурії (МАУ) трикратно;
- дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або у сечі, що зібрана за
добу);
- дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити);
- дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові;
- дослідження ШКФ. ДиагностикаНайбільш раннім маркером в діагностиці ДН є мікроальбумінурія (МАУ).
Скринінг на наявність МАУ необхідно проводити:
- при дебюті ЦД типу 1 після пубертату – 1 раз на рік через 5 років від моменту
діагностики хвороби;
- при дебюті ЦД типу 1 в період пубертату – 1 раз на рік з моменту діагностики
хвороби;
- при дебюті ЦД у ранньому дитячому віці – щорічно з 10-12 років;
- у хворих на ЦД типу 2 – 1 раз на рік з моменту його діагностики.
Таблиця 1. Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії
Наявність МАУ свідчить про наявність у хворого III стадії ДН, яка є єдиною
зворотною стадією розвитку ДН, за умови вчасно призначеної терапії.
Діагностичне значення має тільки постійна альбумінурія, тобто визначена
тричі протягом 2-3 місяців. МАУ може визначатися при фізичних навантаженнях,
інфекції сечовивідних шляхів, при декомпенсації ЦД, фебрильній температурі, при
вадах серця, в підлітків у період інтенсивного росту.
Раннім маркером ушкодження нирок є внутрішньоклубочкова гіпертензія, що
вважається основною причиною розвитку й прогресування ДН. Вона діагностується на
основі підвищення швидкості клубочкової фільтрації більше 140 мл/хв
(проба Реберга – кліренс ендогенного креатиніну за добу (норма – 80-120 мл/хв)).
Проба Реберга може бути неінформативною в дебюті діабету, при його декомпенсації,
вживанні високобілкової дієти.
Таблиця 2. Діагностичні значення ЛечениеПри нормальній екскреції альбуміну із сечею
Ретельна корекція вуглеводного обміну:
- глікований гемоглобін не вище 7-7,5%;
- артеріальний тиск не вище 110/70 мм рт.ст.;
- холестерин нижче 4,5 ммоль/л;
- тригліцериди нижче 1,7 ммоль/л.
При мікроальбумінурії
1) Корекція вуглеводного обміну (див. вище).
2) Дієта з обмеженням тваринного білка (до 0,9-1,2 г/кг на добу) і солі.
3) Корекція АТ при підвищеному АТ у середньотерапевтичних дозах призначають
інгібітори АПФ (ІАПФ) тривалої дії 1 раз на день увечері, які мають
нефропротекторну дію і на стадії мікроальбумінурії дозволяють попередити
протеїнурію майже у 55% хворих на ЦД, а при нормальному АТ – у мінімальних
дозах. Слід уникати призначення тіазидних діуретиків і неселективних
b-адреноблокаторів (підвищують інсулінорезистентність та рівні тригліцеридів,
більшість b-блокаторів знижують серцевий викид, чим погіршують ниркову
гемодинаміку).
4) Поряд з інгібіторами АПФ, нефропротективну дію має і селективний агоніст
імідазолінових рецепторів моксонідин (фізіотенз) – препарат центральної дії,
доб-ре переноситься при тривалому прийомі.
5) Корекція внутрішньониркової гемодинаміки:
- ІАПФ, навіть при нормальному АТ – у невеликих дозах;
- агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин (фізіотенз).
6) Ацетилсаліцилова кислота щодня, постійно, на ніч (дітям старше 12 років – 325
мг 1 раз на 3 дні).
7) Сулодексид (група глікозаміногліканів) не впливає на згортальну систему крові,
але підвищує вміст гепарансульфату в мембранах ниркових клубочків, відновлює
селективну проникність ниркового фільтру й запобігає розвитку склеротичних
процесів у тканині нирок. Він є найефективнішим на стадії мікроальбумінурії:
внутрішньом’язово 1 раз протягом 5 днів, 2 дні перерви, курс лікування:
- З тижні;
- або 10 днів в/м, потім 2 тижні у капсулах (курс по 2 капсули 2 рази на день);
- або по 2 капсули 2 рази на день 1 місяць (під контролем рівня альбумінурії),
через 1 місяць дозу можна збільшити до 3 капсул 2 рази на день.
За наявності протеїнурії:
1) корекція вуглеводного обміну;
2) корекція АТ у постійному режимі. Препарати вибору – ІАПФ. На цій стадії
попереджають розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) у 50-55% хворих на
ЦД;
3) за необхідності – комбінація з препаратами інших груп: петльові діуретики (фуросемід,
індапамід), блокатори кальцієвих каналів (недигідропіридинові), препарати
центральної дії (моксонідин);
4) низькобілкова дієта (тваринний білок – до 0,8-0,9 г/кг маси тіла на добу,
бажано замінити тваринний жир рослинним). Дозволено розширення вуглеводного
раціону для покриття енерговитрат;
5) корекція ліпідного обміну. При підвищенні холестерину > 6,5 ммоль/л і
тригліцеридів > 2,2 ммоль/л – приєднання гіполіпідемічних засобів (перевага –
нікотиновій кислоті);
6) сулодексид (див. вище) – внутрішньом’язово 1 раз на добу 10 днів, після чого
– по 2-3 капсули 2 рази на добу 14 днів;
7) індобуфен (інгібітор синтезу тромбоксану Н2) збільшує ШКФ, знижує добову
протеїнурію; 1 таблетка 2 рази (400 мг/добу), 3 місяці.
На стадії ХНН:
- добова потреба в інсуліні різко знижується;
- обмеження білка до 0,6 г/кг/добу;
- для лікування гіпертензії перевага надається препаратам із подвійним шляхом
елімінації (печінка і нирки) й нетривалої дії (для запобігання кумуляції
препарату). Призначення ІАПФ на стадії ХНН продовжує додіалізний період життя
хворих на ЦД на 4-5 років. Якщо рівень креатиніну > 300 мкмоль/л, слід бути
обережним з прийомом ІАПФ, рекомендується комбінована терапія гіпертензії (ІАПФ
+ петльові діуретики + антагоністи кальцію + препарати центральної дії);
- лікування ниркової анемії (еритропоетин);
- корекція фосфорно-кальцієвого обміну;
- корекція гіперкаліємії;
- ентеросорбція;
- L-форми амінокислот;
- симптоматичне лікування;
- корекція Са-Р обміну;
- при підвищенні рівня креатиніну крові > 500 мкмоль/л, зниженні ШКФ < 15 мл/хв
– екстракорпоральні (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічні методи
лікування (трансплантація нирки).
Таблиця 3. Алгоритм лікування ДН
Таблиця 4. Профілактика та диспансерне спостереження ДН
Профілактика
Первинна профілактика – ідеальна компенсація ЦД. Вторинна профілактика –
дотримання основних принципів лікування ДН. Юридические аспектыПлан обстеження та лікування необхідно обговорити та узгодити як з самим
пацієнтом, так і з його близькими. Інформація, надана пацієнту та його рідним,
повинна містити мету проведення лікувальних заходів, можливі ускладнення та
побічні дії цих заходів, необхідність виконання всієї програми лікування,
наслідки невиконання програми лікування.
|
|