Порушення статевого диференціювання

Общая информация

Классификая и примеры формулировки диагноза

Класифікація порушень статевого розвитку
1. Несправжній чоловічий гермафродитизм
дизгенезія яєчок.
Чиста дизгенезія яєчок.
Змішана дизгенезія яєчок.
Синдром рудиментарних яєчок.
Вроджені дефекти біосинтезу тестостерону.
Дефіцит десмолази.
Дефіцит 3β-ОН-дегідрогенази.
Дефіцит 17,20-ліази.
Дефіцит 17β-ОН-дегідрогенази.
Дефіцит 5α-редуктази.
2. Несправжній жіночий гермафродитизм
Вроджена дисфункція кори наднирників.
Ненаднирникові форми.
3. Справжній гермафродитизм
4. Порушення статевого диференціювання без гермафродитизму
дизгенезія гонад (синдром Шерешевського-Тернера, чиста дизгенезія гонад з каріотипами 46ХХ і 46ХУ).
дизгенезія сім’яних канальців (Синдром Клайнфельтера).
Синдром нечутливості до андрогенів (синдром тестикулярної фемінізації, повна форма).

Таблиця 4. Клініка основних форм гермафродитизму (частина 1, частина 2)

Для клініки різних форм порушень статевого диференціювання без гермафродитизму характерна: правильна за жіночим або чоловічим типом будова зовнішніх геніталій і поява симптомів гіпогонадизму в пубертатному віці. У більшості хворих спостерігається порушення росту, стигми дизембріогенезу, вроджені вади розвитку, які допомагають запідозрити цю патологію в ранньому дитинстві.

Таблиця 5. Клінічні особливості порушень статевого диференціювання без гермафродитизму

В розділі детальніше представлені форми інтерсексуалізму, які зустрічаються найчастіше. Інші варіанти вроджених аномалій статевого розвитку розглянуті лише в плані диференційної діагностики.
1. Несправжній чоловічий гермафродитизм
Змішана дизгенезія яєчок – найпоширеніша форма несправжнього чоловічого гермафродитизму. Характерною ознакою змішаної дизгенезії яєчок є наявність мозаїчного каріотипу 45,ХО/46,XY, складніші варіанти мозаїцизму (XY/XXY, XY/XYY, XO/XOXY, XO/X/XYY, XO/XX/XY) виявляються рідше.
Найважливішою діагностичною ознакою змішаної дизгенезії яєчок є наявність у хворого лише одного яєчка, з другого боку знаходять стрек, або ж його не знаходять. Гістологічно в рудиментарній гонаді діагностують фіброз, іноді в такій гонаді знаходять клітини Лейдіга і окремі сім’яні канальці.
Статева залоза має ознаки пошкодження вродженого характеру. У всіх хворих спостерігається порушення сперматогенної функції та ознаки дизгенезії гонади. Однак потрібно відзначити, що у більшості хворих з такою патологією гонади при пальпації (розміри і консистенція) справляють враження більш збережених, аніж при інших варіантах несправжнього чоловічого гермафродитизму.
Внутрішні геніталії хворих зі змішаною дизгенезією яєчок розвинені за жіночим типом. Зовнішні геніталії мають бісексуальну будову з варіантами від ближчих до жіночих до ближчих до чоловічих. Уретра відкривається в урогенітальному синусі, калитка розщеплена.
За клінічним перебігом виділяють 3 форми дизгенезії гонад:
• Тернероїдний тип з низькорослістю і соматичними ознаками СШТ. Як правило, дизгенетичний тестикул – з одного боку і відсутня гонада – з іншого (недиференційований тяж, стрек).
• Євнухоїдний тип – недостатня активність тестикулів, як в ембріогенезі, так і в пубертатному періоді. У цих хворих будова зовнішніх геніталій ближча до жіночої, ознаки вірилізації в пубертатному віці відсутні, тілобудова має євнухоїдні риси, статеве оволосіння зберігає жіночий тип.
• Андроїдний тип – посилення андрогенної активності в пубертатному віці, будова зовнішніх геніталій, оволосіння і архітектоніка тіла близькі до чоловічих.
При євнухоїному типі дизгенезії тестикулів у більшості хворих при народженні визначають жіночу громадянську стать. Хворим з тернероїдною формою змішаної дизгенезії яєчок, незважаючи на перспективу вираженої андрогенізації в періоді пубертації, присвоюється жіноча громадянська стать, тому що хворі, як правило, низькорослі. При андроїдному типі дизгенезії тестикулів в більшості випадків присвоюється чоловіча громадянська стать.
Принципово важливою ознакою змішаної дизгенезії тестикулів є особливість перебігу пубертатного періоду. При цій патології під час пубертатного періоду розвивається виражена андрогенізація фенотипу при фемінній будові зовнішніх геніталій при народженні й обов’язковою наявністю внутрішніх геніталій жіночого типу. Майже у всіх хворих зі змішаною дизгенезією в нормальні строки або з невеликою затримкою з’являються вторинні статеві ознаки чоловічого типу: статеве оволосіння, чоловіча архітектоніка скелету, низький голос, збільшується в розмірах фалос.
Таким чином, для змішаної дизгенезії яєчок характерними є такі ознаки: наявність мозаїчного каріотипу з клоном ХО, наявність лише одного функціонуючого яєчка, змішана будова зовнішніх геніталій, розвиток внутрішніх геніталій за жіночим типом, розвиток вторинних статевих ознак в пубертатному періоді за чоловічим типом.
Гонадектомія є обов’язковою, незалежно від обраної статі, через високий ризик малігнізації дизгенетичних гонад. В пубертатному періоді призначається терапія статевими гормонами.
Дефіцит 5-α-редуктази
В андрогенозалежних тканинах активною формою тестостерону (Т) є дигідротестостерон (ДГТ). При дефіциті 5-α-редуктази порушується метаболізм Т в ДГТ. В періоді гестації для формування статевого члена, пеніальної уретри і калитки необхідний ДГТ. Порушення метаболізму тестостерону – причина неповної маскулінізації зовнішніх геніталій у хворих з дефіцитом 5-α-редуктази. Як правило, при народженні зовнішні геніталії мають фемінний вигляд: статевий член недорозвинений, кавернозні тіла недиференційовані, гіпоспадія (урогенітальний синус, сліпа вагіна), статеві протоки чоловічого типу, яєчка нормальних розмірів, консистенції, інколи – крипторхізм. Однак передміхурова залоза недорозвинена, вторинне оволосіння недостатнє, acne vulgaris – не властиві. На фоні пубертату за рахунок збільшення активності 5-α-редуктази спостерігається спонтанна андрогенізація, у хворих в нормальні строки з’являються вторинні статеві ознаки за чоловічим типом (збільшуються в розмірі й пігментуються фалос, калитка). При гормональному обстеженні визначається нормальний рівень Т і низький – ДГТ (у відповідь на введення ХГ), рівень Т підвищується, однак рівень ДТТ залишається низьким, відношення Т/ДГТ > 35.
Враховуючи вірогідність андрогенізації зовнішніх геніталій, в післяпубертатному віці у хворих з дефіцитом 5-α-редуктази більше показана чоловіча паспортна стать. В сумнівних випадках потрібно орієнтуватися на результати проби з депо-тестостероном.
Синдром резистентності до андрогенів
Тестикулярна фемінізація: повна або часткова нечутливість рецепторів до андрогенів при мутаціях в гені андрогенового рецептора (Xg 11-12).
Синдром тестикулярної фемінізації характеризується нечутливістю тканин-мішеней у хворих з генетичною і гонадною чоловічою статтю до андрогенів при збереженні чутливості до естрогенів. В патогенезі синдрому має значення абсолютна андрогенна недієздатність. Статевий хроматин – негативний. Каріотип – 46,XY. Гонади – анатомічно правильно сформовані тестикули, знаходяться частіше екстраабдомінально: в пахових каналах або великих статевих губах, рідше – в черевній порожнині.
Внутрішні геніталії представлені придатком яєчка, сім’явивідним протоком. Передміхурова залоза відсутня.
Зовнішні статеві органи – жіночого типу, інколи – з гіпертрофією клітора, як правило, є сліпий вагінальний відросток. Всі хворі з синдромом тестикулярної фемінізації мають з народження жіночу громадянську стать.
На фоні пубертатного періоду розвиваються вторинні статеві ознаки жіночого типу, лише статеве оволосіння у більшості хворих слабо виражене або зовсім відсутнє. Ця обставина, а пізніше – аменорея і безпліддя – змушують цих пацієнтів звертатися за допомогою до лікаря.
В тих випадках, коли гонади розташовані у великих статевих губах або по ходу пахового каналу, діагноз синдрому тестикулярної фемінізації можливо поставити в ранньому віці.
Таким чином, для синдрому повної тестикулярної фемінізації характерний абсолютно жіночий фенотип, тому в дитячому віці такі хворі виявляються лише при екстраабдомінальному розташуванні яєчок або за наявності яєчок в грижовому мішку.
Синдром неповної тестикулярної фемінізації характеризується наявністю змішаного фенотипу. Змішана будова зовнішніх статевих органів при народженні й деяка андрогенізація на фоні пубертатного періоду обумовлена збереженням часткової чутливості до андрогенів. Внутрішні геніталії у хворих завжди чоловічого типу, вагіна закінчується сліпо і відкривається на промежині урогенітальним синусом.
Гонади при цій формі захворювання за розмірами відповідають віковим критеріям і гістологічно – диференційованіші, аніж при синдромі повної тестикулярної фемінізації. На фоні пубертатного періоду у хворих часто розвивається гінекомастія і водночас можуть бути виражені симптоми андрогенізації: збільшується в розмірах клітор, маскулінізується тілобудова, з’являється статеве оволосіння. Однак оволосіння на обличчі практично не буває. Зрідка при порушенні чутливості до естрогенів спостерігається виражений гіпогонадизм.
При цій формі несправжнього чоловічого гермафродитизму неможливо передбачити характер пубертатного періоду.
2. Несправжній жіночий гермафродитизм
Для розвитку цього синдрому потрібний внутрішньоутробний надлишок андрогенів за наявності у плоду каріотипу 46, ХХ. Надлишок андрогенів може створюватися як самим плодом, так і виникати в материнському організмі.
Перша ситуація розвивається при вірильних формах гіперплазії кори наднирників у плоду (див. вище). Друга виникає внаслідок секреторної дії материнських пухлин – андростером різної локалізації, а також за наявності у матері вродженої дисфункції кори наднирників. Доволі рідко причиною несправжнього жіночого гермафродитизму може бути ятрогенна вірилізація – наслідок вживання матір’ю препаратів з андрогенними властивостями, гестагенів.
Єдиною ознакою захворювання є інтерсексуальна будова зовнішніх статевих органів. Каріотип у хворих завжди жіночий, гонади і внутрішні геніталії сформовані за жіночим типом, зовнішні – вірилізовані.
Ступінь вірилізації зовнішніх геніталій при цій формі несправжнього жіночого гермафродитизму (НЖГ) менша, ніж при вродженій дисфункції кори наднирників.
Гіпертрофія та вірилізація клітора спостерігається у всіх хворих з несправжнім жіночим гермафродитизмом. Крім того, інколи буває зрощення великих статевих губ, урогенітальний синус за типом гіпоспадії. Фізичний і статевий розвиток, як правило, нормальний. Вторинні статеві ознаки у хворих завжди жіночого типу і з’являються у відповідні строки.
Несправжній жіночий гермафродитизм оваріального генезу
За останні роки з’являються повідомлення про порушення функції яєчників у хворих на НЖГ. При цьому у хворих на НЖГ буває виражена вірилізація зовнішніх геніталій (гіпертрофія клітора, зрощення великих статевих губ, урогенітальний синус). Матері дівчат були здоровими і під час вагітності не приймали ніяких гормональних препаратів. Припускають, що в результаті генетичної патології порушується стероїдогенез в яєчниках плоду, що є причиною підвищеного синтезу андрогенів в період гестації і гермафродитної будови зовнішніх геніталій. Останнє стає причиною андрогенізації на фоні пубертатного періоду і полікистозних змінах в яєчниках.
У деяких хворих клініка НЖГ поєднується з гіпогонадизмом.
Таким чином, для даного варіанту гермафродитизму характерна вірилізація зовнішніх геніталій і патологія пубертатного періоду. При цьому у одних хворих на фоні пубертатного періоду прогресує вірилізація, у інших – гіпогонадизм.
3. Справжній гермафродитизм
Для цього виду порушення статевої диференціації характерна наявність у одного індивідууму двох статевих залоз різної статі, або гонади змішаного типу (овотестіс).
Справжній гермафродитизм характеризується:
· різними варіантами каріотипу від 46,ХХ до 46,ХY. У більшості хворих каріотип – 46,ХХ/46,ХХY;
· двостатевими гонадами, які представлені яєчком з одного боку, яєчником або овотестіс з протилежного боку; овотестіс з обох боків; часто діагностують односторонній чи двосторонній крипторхізм;
· змішаною будовою внутрішніх геніталій;
· інтерсексуальною будовою зовнішніх геніталій.
Будова внутрішніх геніталій. На боці яєчка знаходиться придаток сім’яника, сім’явиносячий проток, на боці яєчника – матка і маточна труба.
Будова зовнішніх геніталій. Залежить від функціональної активності яєчка в період ембріогенезу і може бути жіночою з гіпертрофією клітора, інтерсексуальною або майже чоловічою з одностороннім крипторхізмом.
Розвиток вторинних статевих ознак. Залежно від функціональної активності гонад, статевий розвиток в пубертатному періоді може проходити за чоловічим, жіночим типом або бути відсутнім.
Наявність матки, вагіни, овотестіс і оваріальної тканини дозволяє пацієнтам добре адаптуватися в жіночій статі.
В тих випадках, коли маскулінізація зовнішніх геніталій задовільна, можливий вибір чоловічої статі виховання, однак видалення гонад, як овотестіс, так і тестикул обов’язкове, так як при справжньому гермафродитизмі буває високий ризик малігнізації тестикулярної тканини. З пубертатного віку проводиться замісна терапія чоловічими статевими гормонами.
Таким чином, справжній гермафродитизм характеризується змішаною будовою гонад, зовнішніх і внутрішніх геніталій, вторинних статевих ознак.
4. Порушення статевого диференціювання без гермафродитизму
Синдром Шерешевського-Тернера – агенезія або дизгенезія гонад з характерними вадами соматичного розвитку і низькорослістю. Цитогенетична картина синдрому Шерешевського-Тернера представлена частковою або повною відсутністю другої статевої хромосоми (Х або Y). Чиста 45,Х моносомія зустрічається тільки у
60% хворих, мозаїцизм 45,Х/46,ХХ виявляють у 13% пацієнтів з СШТ і в 6% випадків зустрічаються структурні аномалії Х-хромосоми; ізохромосома Х(І), кільцева Х-хромосома Z(Х), делеція короткого плеча Х-хромосоми (Хр-), делеція довгого плеча Х-хромосоми (Хq-).
Клінічні прояви СШТ різноманітні й ступінь їх вираженості надзвичайно варіабельний. Головними симптомами, які присутні у більшості хворих із СШТ, є порушення росту і гіпергонадотропний гіпогонадизм. Характерним для СШТ є наявність статевого інфантилізму.
Відставання в рості буває вже в періоді гестації; на момент народження діти з СШТ відстають у рості й масі тіла на 1-1,5 SD. В перші 2-3 роки темпи росту відносно стабільні. З трьох років швидкість росту починає прогресивно знижуватися. У пубертатному віці ростовий стрибок відсутній і відставання в рості стає максимальним.
Кінцевий ріст дівчаток з СШТ, які не отримували ростостимулюючу терапію, знаходиться в межах 140-147 см. Кращий прогноз кінцевого росту мають пацієнти з мозаїчним варіантом (45, ХО/46,ХХ) СШТ. На кінцевий ріст впливає ріст батьків і можливий спонтанний пубертат, який сприяє швидкому синостозуванню кісток. Ведучу роль в патогенезі низькорослості при СШТ грають генетичні порушення, обумовлені делецією гена SHOX.
В клінічній картині захворювання у більшості хворих має місце ряд характерних аномалій розвитку: коротка шия, широкі плечі, відносне укорочення нижньої половини тулуба, широко поставлені бліді маленькі втягнуті соски, вдавлення в нижній частині грудини, низький ріст волосся на шиї, епікантус, готичне тверде піднебіння, cubitus valgus, аномалії розвитку пальців кистей і стоп, велика кількість невусів, вітіліго, птоз та інші.
Однією з провідних ознак СШТ є лімфостаз (набряки гомілок, стоп, кистей рук вже у перші дні життя дитини). Як правило, набряки бувають у пацієнтів з моносомією ХО й відсутні при мозаїчних формах СШТ. Характерні різні аномалії розвитку внутрішніх органів, в першу чергу, сечової системи – підковоподібна нирка, ектопія нирок, подвоєння сечоводів. Аномалії розвитку сечової системи і різні серцево-судинні порушення у вигляді коарктації аорти, транспозиції судин є причиною вираженої артеріальної гіпертензії.
У третини пацієнтів бувають аномалії формування вушних раковин, прогресуючі середні отити, сенсорні порушення слуху. Частими у пацієнтів з СШТ є АІТ із спонтанним гіпотиреозом.
Гіпогонадизм зустрічається у 95-98% пацієнтів з СШТ. В поодиноких випадках (5-7%) у дівчат з мозаїчним варіантом СШТ збережена оваріальна функція. Відомі випадки спонтанних вагітностей і пологів у жінок з СШТ. Особливої уваги заслуговують випадки СШТ із мозаїчним каріотипом, який містить Y-хромосому (45,ХО/46,ХY) – 2-3%.
Наявність Y-хромосоми або її маркерів підвищує ризик розвитку гонадобластоми. Тому за наявності в каріотипі хворих СШТ Y-хромосоми або її маркера застосовують превентивну гонадектомію.

Диагностика

Диференційна діагностика
Принципи вибору статі
Диференціальна діагностика гермафродитизму основана на даних клініки, каріотипування, результатах візуалізації внутрішніх геніталій, результатах гормональних досліджень. При цьому потрібно враховувати стан гонад, будову внутрішніх і зовнішніх геніталій, можливість їх корекції відповідно до вибраної статі, а також особливості перебігу пубертату (фемінізація, андрогенізація або гіпогонадизм), що визначає необхідність і характер гормональної терапії.
Відсутність гонад при пальпації дозволяє думати, що у новонародженого – НЖГ, в той же час, наявність гонад свідчить на користь НЧГ.
Потрібно провести дослідження статевого хроматину і каріотипу, які дозволять виділити всі випадки НЖГ (каріотип 46,ХХ), причиною якого найчастіше є вроджена дисфункція кори наднирників. Значно рідше причиною бісексуальної будови зовнішніх геніталій при каріотипі 46,ХХ є справжній гермафродитизм, дефіцит ароматази або екзогенна андрогенізація.
При НЖГ паспортна стать завжди жіноча.
В тих випадках, коли гонади пальпуються в розщепленій калитці чи пахових каналах і визначається негативний статевий хроматин, каріотип 46,ХY, передбачається наявність змішаної тестикулярної дизгенезії яєчок або інші варіанти НЧГ (схема 1).
Наступним ступенем діагностики є УЗД внутрішніх статевих органів. Наявність матки, фалопієвих труб, верхньої третини вагіни дозволяє діагностувати синдром змішаної дизгенезії тестикул. Відсутність матки, придатків, наявність вагінального відростку, який сліпо закінчується, є характерним для всіх варіантів НЧГ.
Дефіцит 5­α-редуктази, як причина НЧГ, зустрічається відносно часто. Рання діагностика дефіциту 5­α-редуктази важлива, оскільки ці хворі добре адаптуються без гормональної корекції в чоловічій статі. Діагноз ставлять по підвищенню коефіцієнту Т/ДГТ (>35) у відповідь на стимуляцію ХГ.
Синдром андрогенової нечутливості (тестикулярна фемінізація) – найчастіша причина НЧГ. Захворювання може вражати членів однієї сім’ї, тому сімейний анамнез принципово важливий для діагностики цієї форми захворювання. Повна форма ТФ, як правило, діагностується лише в періоді пубертації. Основою діагностики служить визначення каріотипу 46,ХY у пацієнток з первинною аменореєю і відсутністю статевого оволосіння.
Неповну форму ТФ дуже складно диференціювати від інших форм НЧГ.
Практичне значення для діагностики має визначення чутливості до андрогенів з введенням пролонгованих препаратів тестостерону. При задовільній чутливості до андрогенів у період лікування значно збільшується в розмірах статевий член, з’являються ерекції. Позитивна реакція на введення тестостерону характерна для дефіциту 5α-редуктази (синдрома Рейфенштейна). В цих випадках можливо чекати задовільної адаптації пацієнта в чоловічій статі.
Значно складніше вирішується питання з вибору статі у хворих із змішаною дизгенезією тестикулів. При змішаній дизгенезії тестикулів у хворого виявляється один функціонально активний тестикул і задовільна маскулінізація зовнішніх геніталій, що дозволяє вибрати чоловічу стать виховання. В допубертатному віці проводиться хірургічне видалення стрека, мюлерових похідних і маскулінізуюча пластика зовнішніх геніталій.
Диференційний діагноз різних форм НЧГ дуже складний, тому вибір статі, як правило, вирішується на користь жіночої. Це виправдано, тому що більшість випадків НЧГ обумовлені нечутливістю до андрогенів і незадовільною адаптацією в чоловічій статі.
При достатньому розвитку кавернозних тіл статевого члена при НЧГ дитина виховується в чоловічій статі.
Вибір жіночої статі потребує фемінізуючої корекції зовнішніх геніталій і гонадектомії. При повній формі ТФ корекція зовнішніх геніталій не потрібна, гонадектомія – обов’язкова. З пубертатного віку проводиться замісна терапія жіночими статевими гормонами. Всім хворим з НЧГ, адаптованим в жіночій статі, показаний кольпопоез. Його потрібно проводити після початку естрогенотерапії.
Хворих із справжнім гермафродитизмом, особливо з каріотипом 46,ХХ, потрібно адаптувати в жіночій статі. Гонадектомія (видалення ovotestis і тканини яєчка) – обов’язкова. Наявність матки, вагіни дозволяє пацієнтам добре адаптуватися в жіночій статі. При задовільній маскулінізації зовнішніх геніталій можливий вибір чоловічої статі виховання. Гонадектомія – обов’язкова, оскільки існує високий ризик малігнізації тестикулярної тканини. З пубертатного віку проводиться замісна терапія чоловічими статевими гормонами.
Синдром Шерешевського-Тернера потрібно відрізняти від змішаної дизгенезії гонад, чистої дизгенезії гонад 46ХХ або 46ХУ і синдрому Нунан.
• при змішаній дизгенезії гонад з одного боку виявляється яєчко, з іншого – тяжевидна гонада;
• при чистій дизгенезії гонад з двох боків виявляються тяжевидні гонади, але каріотип – 46ХХ або 46ХY;
• синдром Нунан за клінічною картиною близький до синдрому Шереше­вського-Тернера. Але ця патологія зустрічається у осіб і чоловічої, і жіночої статі. При цитогенетичному дослідженні аномалії каріотипу не виявляються. У дівчат з синдромом Нунан функція яєчників, як правило, не порушена, інколи – дещо знижені рівні гонадотропінів.
В схемі 2 (частина 1, 2, 3) наведені принципи етапів диференційної діагностики гермафродитизму у новонароджениx, які є основою при виборі статі.

Лечение

План реконструктивних операцій:
1. Дівчаткам проводять пластику чи резекцію клітора. Ці операції потрібно виконувати між 1,5 і 2 роками. Мета операції – відновити нормальний вигляд статевих органів до того, коли дитина почне усвідомлювати свій стан. Операцію з реконструкції вагіни потрібно відкласти до підліткового віку. Успішний результат операції залежить від участі в процесі лікування самої хворої та її бажання лікуватися. В протилежному випадку може виникнути стеноз вагіни.
2. У хлопчиків фалопластику проводять, як правило, в декілька етапів, починаючи з двох років, що залежить від ступеня гіпоспадії викривлення статевого члена. За відсутності яєчок у підлітковому віці їх заміняють трансплантатами.
Важливим і відповідальним питанням є гонадектомія. Вона, в першу чергу, проводиться у випадках, коли паспортна стать не відповідає статі гонад. Крім того, гонадектомія у хворих на інтерсексуалізм показана з онкоміркувань: дизгенетичні гонади схильні до злоякісного переродження. Частота пухлин у хворих пропорційна ступеню вродженої пошкодженості гонад. Так, при несправжньому жіночому інтерсексуалізмі практично не буває їх злоякісного переродження. Найчастіше пухлини гонад діагностуються при несправжньому чоловічому інтерсексуалізмі, особливо при чистій і змішаній дизгенезії яєчок і СТФ. Особливої уваги заслуговують випадки СШТ із мозаїчним каріотипом, який містить Y-хромосому (45,ХО/46,ХY). Наявність Y-хромосоми або її маркерів підвищує ризик розвитку гонадобластоми, тому рекомендована рання гонадектомія.
Крім того, терапія статевими гормонами протилежної статі не призначається до проведення гонадектомії. Наявність гонад протилежної статі заважає формуванню статевої самосвідомості.
Наступний етап формування фенотипу – формування зовнішніх статевих ознак шляхом призначення терапії статевими гормонами. До початку терапії статевими гормонами потрібно дослідити рівень гонадотропних гормонів для виключення спонтанного пубертату. Перед призначенням терапії статевими гормонами потрібно зробити ретельний прогноз кінцевого росту. Питання про термін початку гормонотерапії складні й повинні вирішуватися для кожного конкретного випадку окремо. Тривалість лікування статевими гормонами охоплює весь репродуктивний період. Адекватність призначеного лікування потрібно оцінювати через 3-6 місяців. Контрольне обстеження при тривалому лікуванні проводять не рідше 2 разів на рік. Замісна терапія жіночими статевими гормонами в пубертатному віці не залежить від форми гермафродитизму. Індукція пубертату у осіб жіночої паспортної статі з інтерсексуалізмом проводиться препаратами естрогенів.
За відсутності дефіциту росту лікування починають з 13-14 років (при досягненні кісткового віку 11-11,5 років). І навпаки, коли прогнозують високорослість, лікування призначають раніше.
Починають терапію з призначення етінілестрадіолу. Добова доза препарату не мусить перевищувати 0,1 мкг/кг/добу протягом 6 місяців, а потім може бути збільшена до 0,2-0,3 мкг/кг/добу. Підвищення дози естрогенів залежить від ступеня розвитку молочних залоз і динаміки росту матки (за наявності).
Для індукції пубертату в осіб жіночої статі також широко використовують кон’юговані естрогени і препарати природних естрогенів – естрадіол у дозі 1 мг/добу. Зручно також приймати естрогени в гелях. Препарат наносять по 0,5-1,0-2,0, 1 раз на добу на шкіру нижньої частини живота. Частоту аплікації на тиждень і дозу уточнюють залежно від ступеня розвитку зовнішніх статевих ознак. Через 1 рік монотерапії естрогенами переходять до замісної терапії естроген-прогестагеновими препаратами. При синдромі СШТ і змішаній дизгенезії тестикулів замісну терапію естрогенами починають при досягненні «кісткового» віку 12-13 років, паспортного – 14-15 років. Регулярне лікування естроген-прогестрогеновими препаратами (при жіночій паспортній статі) продовжується до 50 років. В подальшому для профілактики остеопорозу проводиться монотерапія невеликими дозами естрогенів.
Дітям з СШТ і змішаною дизгенезією гонад потрібна не тільки корекція гонадної недостатності, але і корекція росту в допубертатному віці. Виражена затримка росту в дітей з СШТ і ЗДТ формується у віці 5-6 років; їх кінцевий ріст становить близько 140 см. Численні дослідження показали, що гормон росту (ГР) прискорює ріст пацієнтів з цією патологією і збільшує їх кінцевий ріст до 150-155 см. Рекомбінантний ГР – метод вибору в терапії низькорослості. Початкова доза препарату –
0,05 мг/кг/добу. В подальшому дозу ГР за необхідності підвищують до 0,06 мг/кг/добу, у пацієнтів після 8 років лікування гормоном росту поєднують з оксандролоном. Препарат призначається в дозі 0,1 мг/кг/добу, але не більше 2,5 мг/добу. Через
3-6 місяців такої комбінованої терапії потрібний обов’язковий контроль кісткового віку.
В тих випадках, коли пацієнтам з інтерсексуалізмом призначається чоловіча паспортна стать, а розвиток вторинних статевих ознак за чоловічим типом недостатній і є загроза формування євнухоїдного фенотипу, призначають лікування андрогенами.
Замісну терапію, за необхідності, у осіб чоловічої статі при задовільному прогнозі росту призначають з 12-14 років. Починають лікування з введення препаратів тестостерону тривалої дії по 50 мг 1 раз в місяць. Кожні 6-12 місяців разову дозу підвищують на 50 мг. З 17-18-річного віку продовжують лікування в повній замісній дозі для дорослих (250 мг 1 раз на місяць). Бажано, щоб швидкість росту, тілобудова, ступінь розвитку вторинних і третинних статевих ознак відповідали середнім віковим показникам. Дорослим пацієнтам, яких виховують в чоловічій статі, як підтримуючу терапію можливо використовувати андродермальні аплікатори. З косметичною ціллю в післяпубертатному віці імплантують протези яєчок.

Диспансеризація
Диспансеризація хворих із вродженою патологією статевого розвитку – необхідна умова їх лікування.
В допубертатному віці періодичність відвідування лікаря може бути приблизно
1 раз на рік. Особливе значення диспансерне спостереження має в препубертатному віці, коли виникає потреба в гормональній корекції фізичного і статевого розвитку. Вже з 7-8 років необхідна щорічна рентгенографія кісток із захопленням променево-зап’ясткового суглобу, щоб орієнтуватися в динаміці осифікації. При значному відставанні кісткового віку від паспортного гормональну терапію потрібно починати раніше. Особливе значення динаміка кісткового віку має у хворих з відставанням у рості, які отримують гормон росту або статеві гормони. Швидке прискорення осифікації вимагає зниження дози або відміни терапії.
На фоні прийому статевих гормонів у пубертатному віці огляд хворих мусить проводитися не рідше 3-4 разів на рік, в післяпубертатному і зрілому віці – 2-3 рази на рік. При диспансерному контролі у осіб жіночої статі мінімальний комплекс обстеження повинен включати огляд гінеколога, УЗД органів малого тазу, молочних залоз, денситометрію, визначення рівня ЛГ, ФСГ, естрадіолу, загального та іонізованого кальцію сироватки, у підлітків – контроль осифікації. У осіб чоловічої статі додатково проводять оцінку можливості копулятивної функції.
Особливу увагу потрібно приділяти дітям із вродженою дисфункцією кори наднирників: з перших місяців життя ці хворі повинні знаходитись під щомісячним диспансерним контролем пожиттєво.
Важливу роль в диспансерному нагляді за хворими з порушеннями статевого розвитку має психологічне і сексологічне спостереження. Підлітки і дорослі часто тільки лікарю можуть розкрити свої сумніви і труднощі з адаптацією в питаннях статевих стосунків. Потрібно дотримуватись лікарняної таємниці діагнозу, оскільки несвідоме розголошення цієї таємниці може призвести до тяжких ексцесів з боку хворих аж до суїцидальних дій. Тому потрібно обережно відноситися до видачі довідок, виписок з історії захворювання: вони не повинні, без особливої необхідності, містити «компрометуючих» відомостей про хворого. Диспансерне спостереження слід проводити лікарем-ендокринологом на базі обласних, республіканських диспансерів, Інституту ендокринології за участю гінеколога, уролога, психоневролога.
Акушери і педіатри пологових будинків в усіх сумнівних випадках статевої приналежності, до реєстрації хворого в РАГСі повинні направити новонароджену дитину на спецобстеження в медико-генетичний і ендокринологічний центр. Правильне лікування забезпечує адекватний вибраній статі розвиток фенотипу, можливість адаптації в суспільстві та нормального статевого життя і створення сім’ї.
Таким чином, найвідповідальнішим питанням реабілітації хворих гермафродитизмом є вибір паспортної статі та статі виховання. При виборі паспортної статі враховується можливість кращої адаптації в соціальному і статевому плані. В подальшому терапія залежить від вибраної статі, оскільки увесь комплекс лікувальних заходів мусить бути направлений на максимальну відповідність паспортній статі. З цією метою в ранньому дитячому віці, не пізніше 2 років, проводиться корекція зовнішніх геніталій і, за невідповідності гонад вибраній статі, – гонадектомія. При низькій функціональній активності гонад або у випадках їх видалення з пубертатного віку проводиться лікування статевими гормонами.
Соціальна реабілітація хворого на інтерсексуалізм обумовлена ранньою діагностикою, правильним визначенням громадянської статі, відповідною хірургічною і гормональною корекцією, направленою на формування генотипу, який не викликає сумнівів ні у хворого, ні в оточуючих, можливістю статевого життя в обраній статі.
Періодичність і необхідний комплекс заходів при диспансеризації хворих з інтерсексуалізмом наведені в таблиці 6.

Юридические аспекты