Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Пульмонолог. Фтизиатр

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Пенициллоз

Общая информация
Известен редко встречающийся пенициллиоз (пенициллоз Marneffei вызывающийся первичным патогеном – диморфным микромицетом Penicillium marneffei). Это эндемическое заболевание, распространенное в Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, вызывает кожные и подкожные поражения у людей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также у домашних животных, бамбуковых крыс, мышей.
Другие виды Penicillium, относящиеся к плесневым микромицетам, могут быть причиной оппортунистической инфекции у лиц с нарушениями иммунитета. Грибы рода Penicillium обильно присутствуют во внешней среде, внутренних помещениях и являются одним из наиболее частых лабораторных контаминантов, поэтому диагноз пенициллиоза у больных может быть подтвержден только путем исследования ткани на наличие грибов.
Грибы этого рода часто ассоциируются с аллергическими заболеваниями и могут вызывать клиническую симптоматику у сенсибилизированных лиц. Известны гиперсенситивные пневмониты, вызванные вдыханием органической пыли и, в частности, частиц грибов, болезнь легких при использовании увлажнителей и кондиционеров, болезнь сыроваров, сабероз, связанный с вдыханием пробковой пыли, частиц заплесневелого дуба, содержащих пенициллы и пр. Потребление сыров «Камамбер», «Рокфор» и других, содержащих сине-зеленые включения с разновидностями Penicillium, также иногда может вызывать определенную клиническую симптоматику.
Этиология
Penicillium marneffei – диморфный гриб, дающий мицелиальные и дрожжевые колонии при различных условиях развития. При микроскопии обнаруживаются округлые и овальные (эллиптические) дрожжевые клетки около 3 мкм в диаметре, присоединенные внутри гелиоцитов или разбросанные вокруг ткани; вытянутые клетки – до 8 мкм длиной с перегородкой, часто изогнутые, как сосиска. В отличие от Histoplasma capsulatum, редкие клетки Penicillium marneffei в ткани двуядерные.
Помимо P. marneffei, патология человека может быть обусловлена P. crustareum, P. glaucum, P. bertai, P. bicolor, P. spinulosum, P. citrinum, P. notatum, P. citrinum и другими видами. Идентификация отдельных видов пенициллов достаточно трудоемка, доминирование разновидностей пенициллов может зависеть от конкретного места и обстановки.
Патогенез
Заражение происходит при ингалировании спор. Поражение ткани характеризуется профузным ростом, сосудистой инвазией, тромбозом и инфарктами.
Факторы риска: ВИЧ-инфицированность, иммуносупрессия в связи с цитостатической и кортикостероидной терапией по поводу коллагенозов, гематологических нарушений, при трансплантации почек, при миелогрануломатозе, остром лейкозе, эндокардит на протезированном клапане, посттравматический эндофтальмит и др.
Встречаемость сенсибилизации к Penicillium у больных бронхиальной астмой приближается к 25%.

 

Клиническая картина
Нахождение в организме животного P. marneffei может не сопровождаться большими поражениями, однако могут наблюдаться поражение печени и генерализованные поражения ретикуло-эндотелиальной системы. У иммунокомпетентных лиц (чаще фермеров) эндемических районов возможны случаи кожных и подкожных поражений с вовлечением региональных лимфатических узлов, вплоть до развития диссеминированного пенициллоза. Для лимфаденита характерны множественность поражения с изъязвлением, нагноением и формированием свищей; для кожных поражений также характерны множественность, эритематозность, иногда – глубокие подкожные абсцессы.
Тяжелые оппортунистические микозы с развитием генерализованных форм более характерны для иммунокомпроментированных больных. Клиническими проявлениями пенициллоза являются лихорадка, потеря веса, анемия, фунгемия, что, при отсутствии терапии, может приводить к смерти. В процесс наиболее часто вовлекаются кожа (в 80% поражения кожи напоминают контагиозный моллюск), лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка. При гепатоспленомегалии желтуха не характерна. Возможно также поражение костей и костного мозга, кишечника, перикарда, почек, мозга, микотический кератит. Остеомиелитические поражения (единичные, множественные, включающие различные кости) определяются в виде холодных абсцессов. При вовлечении в процесс кишечника возможен перфоративный перитонит.
При поражении легких может возникать единичная или множественная инфильтрация. На рентгенограммах легких они имеют вид неоднородных инфильтратов различных размеров, иногда – с ателектазами, инфарктами, абсцедированием и поражением плевры.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза

Классификации и примеры формулировки диагноза

 

Диагностика
Опрос: выявить возможность пребывания в эндемических регионах, производственные условия.
Осмотр: обращать внимание на наличие поражений кожи, вторичных иммунодефицитных состояний.
Для постановки достоверного диагноза микотической пневмонии необходимо микроскопическое исследование гистопатологического материала с выявлением дрожжеподобных клеток с продольной перегородкой (Penicillium marneffei) в тканях, и плесневых форм – в культуре. Культура похожа на Histoplasma, однако, в отличие от последней, при росте на агаре под колониями определяется красный пигмент. Но, даже при повторном получении Penicillium из мокроты больных с легочной патологией, диагноз представляет сомнение.

Лабораторные исследования
Обязательные
• Микроскопия окрашенных по Райту, GSM или PAS-методом (клетки Penicillium marneffei не красят гематоксилином-эозином) мазков гноя, мокроты, бронхоальвеолярного смыва, мочи, костного мозга, материала из очагов поражения кожи, биоптатов лимфатических узлов.
• Посев на среде Сабуро с антибактериальными антибиотиками гноя, содержимого легочных абсцессов, мокроты, бронхоальвеолярного смыва, крови, костного мозга, биопсийного материала кожи, костей или печени при 25о С и 37о С с демонстрацией теплового диморфизма для выявления Penicillium marneffei.
• Определение антител к Penicillium marneffei сыворотке крови ELISA-тестом.
• Гистологическое исследование биопсийного материала из очагов поражения.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
• Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
• С целью получения материала для микроскопии и посева – бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва.
Консультации специалистов
Обязательные
• Дерматолог – для диагностики кожных поражений.

 

Лечение
Лечение тяжелых форм начинается с амфотерицина B в течение 2 недель до улучшения состояния, с последующим назначением итраконазола (400 мг ежедневно в течение 8 недель), затем – с переходом на поддерживающую терапию итраконазолом (по 200 мг). При ВИЧ-инфицировании на фоне активной антиретровирусной терапии возможно прекращение поддерживающей терапии. При резистентности к описанной терапии возможно применение вориконазола.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования