Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Хирург

Стандарты организации и профессионально ориентированные протоколы оказания медицинской помощи больным с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із ускладненою вентральною грижею

Діагноз: Вентральна грижа, ускладнена защемленням

МКХ-10: К43

Код МКХ-10: К43 (O1) ВЕНТРАЛЬНА ГРИЖА, УСКЛАДНЕНА ЗАЩЕМЛЕННЯМ

Визначення
Вентральна грижа, ускладнена защемленням – це гостре хірургічне захворювання внаслідок стискання вмісту грижового мішка в грижових воротах, що знаходяться в різних ділянках передньої черевної стінки, найчастіше – за ходом старих післяопераційних рубців.

Скарги
Визначаються видом защемленого органа, тривалістю та інтенсивністю защемлення, рівнем перешкоди. Спочатку визначається постійний інтенсивний, можливо переймоподібний біль в ділянці грижового випинання, нудота, блювання, метеоризм, невідходження газів, загальна слабкість. При розвитку гангрени кишки приєднуються явища місцевого перитоніту, зростає інтоксикація. Надалі біль набуває розповсюдженого характеру.

Анамнез
Грижоносійство (вправимого або невправимого грижового випинання), виникнення гострого болю, що збігається зі зникненням вправимості випинання, взаємозв’язок початку захворювання з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску (піднімання надмірної ваги, нападоподібний кашель, розлади роботи тонкої та товстої кишок, у людей похилого віку – на підставі запорів або дизуричних явищ).

Об’єктивний стан
На початковій стадії – ознаки больового шоку з наступним розвитком запалення в грижовому мішку, гангреною кишки і перитонітом.

Лабораторна діагностика
На початковій стадії змін немає, потім зростають запальні зміни в крові, водно-електролітні порушення, гіперкоагуляція.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого із защемленою вентральною грижею
А. Внаслідок защемлення грижі:
а) порушення кровообігу в защемленому органі;
б) некроз защемленого органа;
в) перитоніт;
г) запалення грижі;
д) гіповолемічні розлади.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини – абсцеси черевної порожнини, перитоніт.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

K43 Грижа передньої черевної стінки

Макет клінічного діагнозу: {Qх} вентральна грижа {Lх локалізації}
{з грижовими воротами шириною Wх} {ускладнена Oх}

Клінічні прояви:
Q1 – вправима.
Q2 – невправима.
Q3 – рецидивна.

Локалізація:
L1 – серединна {Вх}
В1 – (епігастральна).
В2 – (гіпогастральна).
В3 – (мечоподібно-лобкова).
L2 – бокова {Вх}
В1 – (підреберна).
В2 – (поперечна).
В3 – (пахова).
В4 – (поперекова).

Ширина грижових воріт:
W1 – до 5 см.
W2 – від 5 до 10 см.
W3 – від 10 до 15 см.
W4 – понад 15 см.

Ускладнення:
O1 – защемлення {Rх}
(R1) – тонкої кишки.
(R2) – товстої кишки.
(R3) – великого чепця.
O2 – {Rх} непрохідність
(R1) – тонкокишкова.
(R2) – товстокишкова.
O3 – гангрена кишки.
О4 – перфорація кишки.
О5 – перитоніт.
О6 – флегмона грижового мішка.

Показання до стаціонарного лікування: при защемленій грижі – екстренна операція, при вправимій або невправимій грижі – планова операція.

Код МКХ-10: К43 (O1) ВЕНТРАЛЬНА ГРИЖА, УСКЛАДНЕНА ЗАЩЕМЛЕННЯМ ТОНКОЇ КИШКИ БЕЗ ГАНГРЕНИ

Об’єктивний стан: на початковій стадії (характерній для защемлення із збереженням життєздатності кишки) визначаються ознаки больового шоку (неспокійна поведінка, блідість шкірних покривів, холодний піт, часто – зниження АТ, тахікардія); наявність щільного, еластичного, різко болючого невправимого випинання правильної або неправильної форми. Шкіра над ним не змінена, відсутній симптом кашльового поштовху, грижові ворота не визначаються; передня черевна стінка бере участь в акті дихання, живіт м’який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні.

Лабораторна діагностика: специфічних змін лабораторних показників при збереженні життєздатності кишки немає.

Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 7-9 діб.

Критерії якості лікування:
а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:
– Цефазоліну 2 г ввс, або Цефуроксим 1,5 г в/м (перед операцією).

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МO, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Місцева анестезія прокаїном або багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному диханні
Індукція:
– Тіопентал натрію 3-5 мг/кг, або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.
Підтримка:
– Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;
– Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

6. Операція: герніолапаротомія, ліквідація защемлення, аутопластика або алопластика грижових воріт.

7. Інфузійна терапія післяопераційна:
– Глюкози розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш 2 рази протягом 3 діб;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.

8. Стимуляція перистальтики (на кінець другої – початок третьої доби):
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма.

9. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

10. Нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К43 (O1; O3) ВЕНТРАЛЬНА ГРИЖА, УСКЛАДНЕНА ЗАЩЕМЛЕННЯМ І ГАНГРЕНОЮ КИШКИ

Об’єктивний стан: при розвитку некрозу кишки над грижовим випинанням з’являється позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга; з боку живота визначаються симптоми, патогномонічні для гострої непрохідності кишок: живіт – роздутий, болючий при пальпації, визначається «шум плескоту» (с-м Склярова), при перкусії – високий тимпаніт. Перистальтика кишок починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно здута (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика: при розвитку некрозу кишки зростають ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, гіперкоагуляція) і запалення (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч), знижується плазматичний об’єм, з’являються водно-електролітні порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І. Шелестюком).

Госпіталізація: до хірургічного відділення для термінової операції або, за необхідності – до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 11-14 діб.

Критерії якості лікування:
а) ліквідація грижового випинання, резекція кишки з формуванням анастомозу, ушивання дефекту в черевній стінці;
б) відновлення функції ШКТ;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Підготовка операційного поля.

2. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок – після вступного наркозу).
– Цефуроксим 750 мг ввс 3 рази на добу протягом 5 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МO, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

4. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію в/в 3-7 мг/кг, одноразово;
– Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

6. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

7. Операція: герніолапаротомія, оцінка життєздатності кишки, резекція тонкої кишки, міжкишковий анастомоз, дренування черевної порожнини (1 дренаж), аутопластика або алопластика грижових воріт.

8. Інфузійна терапія після операції (після проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкози розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

9. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
– Розчин натрію гідрокарбонату 5%100 мл (для інгаляції 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики (на кінець другої – початок третьої доби):
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.
– Електростимуляція кишок.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К43 (O1; O3; O5) ВЕНТРАЛЬНА ГРИЖА, УСКЛАДНЕНА ЗАЩЕМЛЕННЯМ, ГАНГРЕНОЮ КИШКИ І ПЕРИТОНІТОМ

Об’єктивний стан: для стадії перитоніту характерні тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий, напружений, різко болючий при пальпації, «шум плескоту» (с-м Склярова), тимпаніт при перкусії. Позитивні с-ми подразнення очеревини (с-м Щоткіна-Блюмберга) по всьому животі. Перистальтика кишок не прослуховується («мертва тиша»). Притуплення у спадистих місцях живота. Різка локальна болючість при пальпації над грижовим випинанням. Там же визначаються запальні зміни шкіри.

Лабораторна діагностика: для защемленої грижі, ускладненої перитонітом, характерне зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об’єму, білка, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації за П.І. Шелестюком, олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі, гіпохромна анемія.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткотермінової підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 16-18 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) симптоматична операція;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг, (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція – за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МO, 1 раз на добу протягом 7 діб.

4. Антибіотикотерапія (починається в процесі інфузійної підготовки до операції):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані – Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (проводиться на фоні передопераційної інфузійної терапії).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Операція: герніолапаротомія, розтин грижових воріт, резекція тонкої кишки з формуванням ентеростоми. Дренування черевної порожнини (4 дренажі). Ушивання рани (без пластики).

8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
– Хартмана розчин 400 мл ввк.
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

9. Парентеральне харчування повне (протягом 2 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляції 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования