Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Гастроэнтеролог

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения

Болезнь Крона

Общая информация
Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, специфической особенностью которого является сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любого отдела пищевого канала от полости рта до ануса. Наиболее часто поражаются одновременно тонкая и толстая кишки (илеоколит – 40-55%) и аноректальная область (30-40%). Несколько реже болезнь ограничена только тонкой (25-30%), толстой (20-25%) или прямой (11-26%) кишкой, в 3-5% случаев поражаются верхние отделы: пищевод, желудок и ДПК.
Распространенность БК в мире составляет 50-70 случаев на 100 тыс. населения и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Наибольшая заболеваемость отмечается в скандинавских странах. Впервые заболевание, как правило, возникает в возрасте 15-35 лет. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.
Этиология
До сегодняшнего дня не известна, предполагают такие факторы риска, как генетическая предрасположенность (у родственников первой линии риск возникновения БК почти в 10 раз выше, чем в популяции; если больны оба родителя, то в 50% случаев их дети заболевают в возрасте до 20 лет), курение (повышает риск БК более чем в 2 раза), действие инфекционных агентов (в частности, микобактерий паратуберкулеза, микоплазм, листерий, НР), разные нарушения иммунитета.
Патогенез
Патогенез БК до настоящего времени не изучен. Основная рабочая гипотеза развития БК – нарушение иммунного ответа на агрессию кишечной микрофлоры у генетически предрасположенных пациентов.

 

Клиническая картина
Полиморфизм клинической симптоматики, постепенное начало заболевания, схожесть клиники с другими воспалительными заболеваниями кишечника и/или начало течения с внекишечных проявлений нередко затрудняют первичную диагностику БК. Характерными симптомами заболевания, подчеркивающими воспалительные изменения в кишечнике, являются хроническая и/или ночная диарея, абдоминальная боль, потеря веса, повышение температуры и ректальные кровотечения. У пациентов также могут отмечаться анемия, кахексия, пальпируемые инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, перианальные и кишечные фистулы и абсцессы. Внекишечные симптомы БК проявляются воспалениями глаз, кожи, суставов, у детей – отставанием в росте и развитии. Редко заболевание начинается остро, оно обычно имеет фульминантное течение и даже дебютирует токсическим мегаколоном.
Основной фактор, влияющий на клинику и течение заболевания – локализация поражения. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекаются подвздошная и толстая кишки, что может осложняться кишечной обструкцией, воспалительными инфильтратами и абсцессами. Острое гранулематозное воспаление подвздошной кишки может симулировать клинику острого аппендицита. Изолированное поражение толстой кишки протекает с кишечными кровотечениями, поносами, перианальными поражениями, внекишечными симптомами в виде поражения кожи и суставов. Нередко БК манифестирует поражением перианальной области, что может предшествовать поражению кишечника. Наиболее редкий вариант БК – диффузный еюноилеит, который осложняется мультифокальными стенозами тонкой кишки, избыточным бактериальным ростом, энтеропатией с потерей протеинов. БК желудка и ДПК протекают с болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, симптомами пилородуоденального стеноза.
Внекишечные симптомы БК условно можно разделить на 2 группы: воспалительного характера – спондилоартриты, периферические артриты и артропатии, кожные и слизистые поражения (афтозный стоматит, узловая эритема, гангренозная пиодермия), воспаления глаз (увеиты, склероконъюнктивиты), первичный склерозирующий холангит, коагулопатии; метаболического характера – анемии, холелитиаз, нефролитиаз, метаболические поражения костей. Длительное течение БК также может осложняться аденокарциномой ЖКТ и редко лимфомой.

 

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация и примеры формулировки диагноза
Клиническая классификация предусматривает деление БК в зависимости от локализации, формы, степени тяжести, наличия внекишечных проявлений и осложнений, стадии болезни.
Клиническая классификация
По локализации процесса:
• терминальный илеит,
• илеоколит,
• преимущественное поражение толстой кишки,
• поражение верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, ДПК).
По форме:
• воспалительная,
• фибростенотическая,
• с образованием свищей.
По стадиям болезни:
• активная,
• ремиссия (пациенты с бессимптомным клиническим течением, либо пациенты, ответившие на медикаментозную терапию, либо пациенты, перенесшие хирургическое лечение и не имеющие клинических признаков рецидива).
По степени тяжести:
Тяжелая:
• диарея больше 6 раз в сутки с макроскопическим выделением крови,
• лихорадка выше 37,50С,
• тахикардия выше 90 ударов в минуту,
• анемия (снижение гемоглобина меньше 75% от нормы),
• повышение СОЭ выше 50 мм/час,
• наличие кишечных осложнений (абсцессы, кишечная непроходимость, кровотечения, высокие интестинальные свищи) или тяжелых внекишечных осложнений,
• отсутствие эффекта от стероидной терапии;
Средней тяжести:
• промежуточная форма между тяжелой и легкой формами (пациенты, не ответившие на терапию легкой стадии, либо пациенты с гипертермией, снижением массы тела >10%, тошнотой, рвотой, абдоминальными инфильтратами без признаков кишечной обструкции);
Легкая (пациенты, не нуждающиеся в стационарном лечении и энтеральном питании, без признаков дегидратации и интоксикации, со снижением массы тела <10%):
• диарея меньше 4 раз в сутки,
• нормальная температура тела,
• отсутствие тахикардии,
• легкая анемия (гемоглобин не ниже 100 г/л),
• СОЭ ниже 30 мм/час.
Степень активности БК определяется по индексу Беста

 

Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос – хроническая диарея (иногда ночная), абдоминальная боль, потеря массы тела, лихорадка, наличие крови в кале;
• осмотр – пальпирумое уплотнение кишки или пальпируемое образование (чаще всего в правом нижнем квадранте живота), перианальные трещины, свищи и абсцессы.
Физикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких случаях какой-либо патологии не определяется, в более тяжелых случаях – небольшое увеличение живота в размерах и болезненность отрезков толстой кишки при пальпации, бледность кожных покровов при развитии анемии. Характерным признаком БК при илеоцекальной локализации является пальпируемый инфильтрат в правом нижнем квадранте живота. Появление высокой лихорадки септического типа, снижение АД, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствуют о тяжелом течении БК и возможном появлении кишечных осложнений. Нередко могут также возникать и внекишечные системные проявления.
Внекишечные симптомы:
• воспалительные заболевания глаз (иридоциклиты, эписклериты и др.);
• артриты (поражаются крупные суставы);
• поражение кожи и слизистых (узловатая эритема и др.);
• поражение почек (появление оксалатов, обструктивный гидронефроз);
• поражение печени (жировой гепатоз, гепатит);
• воспалительные проявления (В12-дефицитная анемия, амилоидоз, гипоальбуминемия, дефицит электролитов).
Осложнения:
• кишечная непроходимость;
• возникновение свищей, абсцессов, трещин, стриктур кишки;
• токсическая дилатация кишки (очень редко);
• рак кишки (реже, чем при язвенном колите).
Лабораторные исследования:
Выявление гипохромной анемии, гипопротеинемии, гипокалиемии позволяет уточнить активность процесса, тяжесть состояния больного, наличие осложнений, эффективность проводимой терапии.
Обязательные:
• общий анализ крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ, снижение уровня тромбоцитов;
• общий анализ мочи;
• общий белок и белковые фракции – диспротеинемия с увеличением альфа2- и гамма-глобулинов;
• сахар крови – в пределах нормы;
• печеночные и почечные пробы – в пределах нормальных значений, может наблюдаться повышение уровня общего билирубина, ферментов холестаза (при осложненном течении – первичном склерозирующем холангите);
• С-реактивный протеин (количественное определение);
• группа крови и резус-фактор;
• копрограмма;
• повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глистов (для исключения инфекционной или паразитарной природы).
При наличии показаний:
• коагулограмма.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов (проводится во всех случаях для верификации диагноза – характерно очаговое, асимметричное, трансмуральное гранулематозное воспалительное поражение любой части кишечной трубки по типу «булыжной мостовой»);
• морфологическое исследование биоптатов – выявляет специфическое гранулематозное воспаление, которое часто является трансмуральным;
• рентгенологическое исследование – ирригоскопия и пассаж бария по тонкой кишке (проводятся для определения распространенности процесса и наличия осложнений – фистул, кишечной непроходимости и др.);
По показаниям:
• УЗИ, КТ или МРТ – показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцессов, а также при перианальных поражениях;
• ЭКГ;
• рентгеноскопия органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭГДС (при подозрении на БК верхних отделов).
Консультации специалистов:
Обязательные:
• проктолог.
При наличии показаний:
• онколог.
Дифференциальная диагностика
БК дифференцируют от других воспалительных процессов (инфекционного, ишемического, лучевого колитов, а также лекарственного колита, в частности, связанного с приемом НПВС, НЯК, целиакии и микроскопического колита) и синдрома раздраженного кишечника. При наличии диареи необходимо исследование кала для выявления кишечных патогенных микроорганизмов. Для БК характерна сегментарность поражения кишечника, трансмуральное воспаление стенки кишечника, наличие продольных язв-трещин, измененная структура слизистой по типу «булыжной мостовой».

 

Лечение
Основной целью лечения при БК является устранение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациента на должном уровне. Выбор лечения определяется локализацией процесса, степенью тяжести воспаления и наличием внекишечных осложнений.
Фармакотерапия: варианты схем лечения, схемы1-2, 3-9.
При наличии показаний:
Холестирамин, антидиарейные средства; безлактозная диета, богатая пищевыми волокнами, пополнение потерь цинка, витаминов, железа, отказ от курения.
Хирургическое лечение
При наличии показаний:
• Осложнения БК (кишечное кровотечение, кишечная обструкция с признаками непроходимости, абсцессы, фистулы), дисплазия II-III степени, малигнизация, отставание в росте и развитии у детей; рефрактерность БК к медикаментозной терапии (включая стероидозависимое течение). В отличие от НЯК, при хроническом течении БК операция необходима в большинстве случаев. Приблизительно 70% больных БК оперируют хотя бы один раз в течение жизни.
Критерии эффективности лечения
Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинической, лабораторной и эндоскопической ремиссии (эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, ГКС – на 7-21-й день, азатиоприна – через 2-3 месяца).
Полного выздоровления не наступает, хотя при адекватном лечении больные могут вести полноценную жизнь. Выделяют несколько факторов, которые коррелируют с плохим прогнозом по отношению к возникновению рецидивов: возраст до 25 лет, продолжительность периода с момента появления первых симптомов более 5 лет, с момента последнего рецидива – менее 6 месяцев, локализация воспалительных изменений в толстой кишке.
Продолжительность лечения
Продолжительность стационарного лечения (3-6-8 недель) зависит от тяжести течения заболевания и наличия осложнений. В основном, оно показано при тяжелых и среднетяжелых формах в стадии обострения и обязательно – при остром течении. Легкие формы БК можно лечить амбулаторно, поддерживающее лечение также проводится амбулаторно.

Профилактика
Какой-либо общепринятой первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, курение, прием нестероидных НПВС и стресс.

 

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования