Основы вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей

На сегодняшний день с помощью вакцин возможно предупредить около 40 заболеваний. Практически от любой инфекции, против которой есть вакцина, медицина в состоянии защитить детей.

Вакцинопрофилактика – это искусственное воспроизведение специфического иммунного ответа с целью создания у человека невосприимчивости к инфекционным заболеваниям путем введения вакцин.
На сегодняшний день с помощью вакцин возможно предупредить около 40 заболеваний. Практически от любой инфекции, против которой есть вакцина, медицина в состоянии защитить детей. Это возможно благодаря тому, что почти в каждой стране мира существует национальный календарь профилактических прививок. Он учитывает множество факторов, которые влияют на схему проведения вакцинации именно в той стране, где он предложен. Календарь профилактических прививок учитывает уровень заболеваемости инфекциями, возрастные особенности формирования иммунитета у детей, влияние материнских антител, побочные реакции, осложнения, доступность вакцин.
Наличие единых стандартов в вопросах иммунизации в той или иной стране позволяет обеспечивать значительное снижение заболеваемости среди населения вакцин контролируемыми инфекциями. Такой подход позволил победить такое распространенное и опасное заболевание прошлого, как натуральная оспа. На сегодня вакцинация против натуральной оспы прекращена, так как отсутствует циркуляция возбудителя. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в Украине, ликвидирован полиомиелит, во многих странах Америки, Европы не встречаются такие тяжелые заболевания как корь, врожденная краснуха, столбняк новорожденных, дифтерия. Благодаря вакцинации против вирусного гепатита В удалось снизить частоту гепатоцеллюлярной карциномы у детей.
Вакцинация позволяет не только предотвратить развитие инфекционных заболеваний, уменьшить их тяжесть и число осложнений при них, минимизировать риск летального исхода, но и имеет социально-экономическое значение. Благодаря прививкам, исключается возникновение эпидемий, обеспечивается спокойствие общества в целом и родителей каждого конкретного ребенка, гарантируется уверенность врача в здоровье своих пациентов, уменьшаются количество госпитализаций, процент инвалидизации, затраты на приобретение дорогостоящих медикаментов и связанные с временной нетрудоспособностью.
Очень важным для решения задачи снижения заболеваемости инфекционных заболеваний, либо их ликвидации, является то, чтобы охват детского населения вакцинацией был максимальным и в отношении каждого ребенка был соблюден весь прививочный календарь. Только в этом случае формируется достаточный уровень коллективного иммунитета. Если 95% всего населения страны вакцинировано, то те люди, которые не привиты, или привиты частично, также будут защищены от инфекций. Это происходит за счет формирования стойкого коллективного иммунитета. Вакцинация каждого индивидуума обеспечивает не только защиту конкретного человека от заболеваний, но и непрямую защиту всех членов популяции.
Если охват вакцинацией недостаточен, то повышенный риск инфекционной заболеваемости появляется даже у привитых, поскольку прививки не обеспечивают 100% устойчивость к болезням. В случае если число не вакцинированных детей, по различным причинам, будет увеличиваться, то велика вероятность того, что эпидемии инфекционных заболеваний снова вернутся.
В 1988 г. 41-я Всемирная Ассамблея Здоровья приняла решение о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 г. Целью программы была ликвидация случаев полиомиелита, вызванных диким штаммом вируса полиомиелита, и его отсутствие во всех клинических пробах и пробах из объектов окружающей среды.
Огромные усилия по воплощению данной стратегии увенчались успехом: в
2006 г. в мире было зарегистрировано всего 1968 случаев полиомиелита и 4 эндемичные страны, в то время как в 1988 г., на старте реализации этой программы, – 350000 случаев полиомиелита регистрировалось в 125 странах. На территории Украины полиомиелит ликвидирован, что в 2003 г. подтверждено сертификатом ВОЗ. Для того чтобы достигнуть такого результата рутинными санитарно-гигиеническими мерами, потребовались бы десятилетия.

Дифтерия до недавнего времени являлась широко распространенным и тяжелым заболеванием. В допрививочный период в Украине заболеваемость дифтерией достигала 170 на 100 тыс. населения, а летальность – 40-50%. Начиная с 1960 г., в результате внедрения плановой специфической вакцинопрофилактики, удалось значительно снизить уровень заболеваемости дифтерией. В 70-е годы прошлого столетия она уже составляла 0,2-0,003 на 100 тыс. населения. Летальность в эти годы выражалась уже единичными случаями. Однако в конце 80-х годов из-за массивной антивакцинальной компании охват прививками против дифтерии достиг критической отметки – 50% и ниже, что привело к быстрому подъему заболеваемости. Эпидемия дифтерии в странах СНГ в 90-х годах ХХ столетия получила наибольшее развитие в 1995 году, когда число случаев превысило 80000. В Украине за период с 1992 по 1996 гг. заболело дифтерией около 17000 человек, из них 630 умерло.
В период массового подъема заболеваемости дифтерией в Украине дифтерией заболело 3685 детей, умерло 193 ребенка. Анализ историй болезни детей показал, что среди умерших 40% были вообще не привиты против дифтерии, а 42% были привиты с нарушением графика. Изучение напряженности антитоксического иммунитета у детей, заболеваших дифтерией в этот период, показало, что при легких формах дифтерии у 91,7% детей титры противодифтерийных антител были на уровне защитных (выше 1:64 по РПГА). При среднетяжелых формах заболевания они были на таком уровне у 66,7% детей, при тяжелых формах – у 12,5% детей. Среди детей, больных легкой и среднетяжелой формами дифтерии, привитых было
97% детей, тогда как среди больных тяжелой формой не было привито ни одного ребенка. Благодаря активной иммунизации против дифтерии, которая активно проводилась в те годы, уровень заболеваемости дифтерией в Украине удалось снизить до единичных случаев. Так, в 2008 г. в стране было зарегистрировано всего 11 случаев заболевания среди детей.
В 1954 г. журнал American Journal of Medical Science писал, что «корь так же неизбежна, как смерть и налоги». В настоящее время уровень заболеваемости корью определяется широтой охвата населения прививками. В странах, где хорошо поставлена вакцинопрофилактика кори, существует реальная возможность полной ликвидации кори. Сегодня во многих странах Европы, Северной Америки случаи кори не регистрируются. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, вакцинация против кори в 1999-2004 годах в мире спасла 1,4 миллиона жизней.
В Украине широкое внедрение активной иммунизации с 1967 г. позволило значительно снизить заболеваемость корью. Однако, не смотря на высокий уровень «привитости» населения страны (95%-98%), с периодичностью 4-5 лет в стране отмечаются подъемы заболеваемости корью. Так, в 2005-2006 гг. в Украине заболело корью 46000 человек, что составило 83% от всех случаев кори в Европе. Это требует совершенствования вопросов иммунопрофилактики кори у нас в стране.

Краснуха – широко распространенная инфекция. При отсутствии активной иммунизации против этой инфекции, практически все население может переболеть краснухой, при этом высока вероятность широкого распространения врожденной краснухи. Врожденная краснуха проявляется пороками развития сердца (дефекты предсердной или желудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение артериального протока), глаз (катаракта, микроофтальмия, глаукома, хориоретинит), ЦНС (менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития) и глухотой. Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха, поражение трубчатых костей и другие.
В США в 1964 г., до внедрения массовой вакцинации против краснухи, было зарегистрировано 1,8 млн. больных краснухой и более 20 тыс. случаев врожденной краснухи. В настоящее время в США заболеваемость краснухой снизилась до единичных случаев, а врожденная краснуха с 1990 года вообще перестала регистрироваться. Во Франции вакцинопрофилактика краснухи позволила предупредить за
25 лет почти 3000 случаев синдрома врожденной краснухи. Аналогичные данные приводятся и по другим странам, применяющим массовую вакцинопрофилактику краснухи. В настоящее время вакцинопрофилактика краснухи включена в календари профилактических прививок 126 стран мира.

И по сегодняшний день коклюш представляет серьезную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 60 млн. случаев коклюша и около 1 млн. смертей от этого заболевания. Основным сдерживающим фактором эпидемии коклюша в мире является его вакцинопрофилактика. Сегодня она проводится в
156 странах мира. В связи с ростом заболеваемости коклюшем, в последние годы во многих странах сегодня решается вопрос о введении вакцинопрофилактики против коклюша в более старших возрастных группах и у взрослых.

Значение вакцинации против коклюша

Согласно данным ВОЗ, гемофильная инфекция (Hib-инфекция) является одной из 5 основных причин смерти детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет в мире. Ежегодно на земном шаре регистрируется около 2 млн. случаев гемофильной инфекции среди детей и 400-700 тысяч смертей от нее. В разных регионах мира Hib-инфекция вызывает от 15 до 50% всех случаев бактериальных менингитов у детей младше 5 лет.
В США до начала вакцинальной кампании ежегодно регистрировалось около 12000 случаев менингита вызванного Hib-инфекцией. С 1985 года началось внедрение сначала полисахаридной, а затем – конъюгированной вакцины. К 1993 году охват вакцинацией среди детей раннего возраста достиг 90%, при этом отмечалось снижение уровня заболеваемости менингитом более чем на 95%. В Великобритании заболеваемость гемофильным менингитом снизилась с 22,9 случаев на 100000 детского населения до 5 лет в 1990 (за два года до начала вакцинации) до 0,65 случаев на 100000 в 1997 г.
В Украине экспертами ВOЗ в 2002-2003 гг. был проведен анализ, согласно которому уровень заболеваемости Hib-менингитом в стране составляет 4-12 случаев на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, что обуславливает 79-237 случаев этого заболевания в год и 4-12 летальных случаев. Ежегодно в Украине регистрируется около 150 смертей от пневмоний среди детей возрастом до 5 лет, 10%-15% среди которых возможно вызваны гемофильной палочкой.
По расчетам ВОЗ, только в 2000 г. от заболеваний, связанных с гепатитом В, умерло в мире 620 тыс. человек, из них лишь 40 тыс. (6%) – от острого гепатита В и 580 тыс. (94%) – от цирроза печени и/или от рака печени (первичной гепатоцеллюлярной карциномы). Среди умерших 21% заразились гепатитом В перинатально (во время родов или в течение первых часов после рождения), а 48% – в возрасте до 5 лет, так что вакцинация сможет предотвратить 69% связанной с гепатитом В смертности в мире.
Ежегодно в мире регистрируют около 1200000 случаев менингококковой инфекции. В среднем, уровень заболеваемости составляет 1-3 случая на 100000 населения. В странах Европы уровень заболеваемости колеблется от 0,2 до 14 случаев на 100000 населения. В Украине уровень заболеваемости среди взрослого населения колеблется от 1,92 до 2,72 на 100000 населения, среди детей – от 7,58 до 11,82 на 100000 детей. Уровень летальности при менингококковой инфекции составляет 5-20%, до 25% детей, которые выжили, имеют неблагоприятные последствия.
После проведенной в 1999 году в Англии рутинной вакцинации конъюгированной менингококковой вакциной отмечалось снижение уровня заболеваемости на 78% и летальности на 90%. Бактерионосительство менингококка при этом уменьшилось на 66%.
Ежегодно в мире регистрируется 80-90 млн. случаев ветряной оспы. В одном из 50 случаев заболевания наблюдаются осложнения. В структуре осложнений ветряной оспы превалируют пневмонии, поражения ЦНС в виде энцефалита, вторичные бактериальные инфекции кожи и слизистых. Частота энцефалита, который чаще проявляется церебральной атаксией, составляет около 1 на 4000 случаев ветряной оспы. Летальность при ветряной оспе среди детей в возрасте от 1 года до 14 лет в мире составляет 2 на 100000 случаев заболевания. В Украине ежегодно болеет ветряной оспой около 150 тыс. людей, среди которых 100-120 тыс. – дети. При этом осложненное течение ветряной оспы регистрировалось у 20% госпитализированных, летальность составляет 0,5-1,3%.
До внедрения универсальной вакцинации в США 89,1% всех случаев ветряной оспы, потребовавших госпитализации, регистрировались у исходно здоровых детей. Во Франции в 1998 г., у 92,5% пациентов, госпитализированных по поводу ветряной оспы, не было выявлено фактора – предиктора осложненного течения инфекции, обусловившего тяжелое течение (например, наличие в анамнезе нарушений иммунитета, инфицированность ВИЧ и т.п.).
Эффективность и безопасность массовой вакцинации против ветряной оспы была доказана на практике. Имеются обширные данные, свидетельствующие об иммуногенности, профилактической эффективности, низкой реактогенности вакцины против ветряной оспы. По опыту Японии, иммунитет к ветряной оспе после вакцинации сохраняется в течение 10-20 лет. В США вакцинация против ветряной оспы у 70-90% детей обеспечивает защиту от инфекции и в 95% – защиту от тяжелой формы заболевания в течение 7-10 лет после иммунизации.
Известно, что вакцинация не всегда защищает от инфекции, против которой она проведена. Однако если ребенок, получивший полный курс вакцинации, все же заболевает, то переносит он это заболевание намного легче, без развития осложнений. Вероятность развития тяжелых осложненных форм заболевания и летального исхода у вакцинированных детей, при условии возникновения заболевания, практически исключена.
Все вакцины делятся на следующие группы:
1. Живые вакцины (против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы, полиомиелита, ротавирусной инфекции, гриппа, лихорадки Ку, туберкулеза, сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).
2. Инактивированные вакцины (против коклюша, гриппа, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, вирусного гепатита А, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа и др.).
3. Рекомбинантные (против вирусного гепатита В, папилломавирусной инфекции).
4. Анатоксины (против дифтерии, столбняка).
Существуют моновакцины (против одной инфекции) и комбинированные вакцины (против нескольких инфекций). Комбинированные вакцины есть двухвалентные (против дифтерии и столбняка; против гепатита А и В), трехвалентные (против кори, краснухи, паротитной инфекции; коклюша, дифтерии и столбняка), четырехвалентные (против кори, краснухи, паротитной инфекции и ветряной оспы; коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В), пятивалентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции), шестивалентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).
Инструктивно закрепленной возрастной последовательностью проведения профилактических прививок является Национальный календарь профилактических прививок. В Украине, согласно Национальному календарю профилактических прививок, обязательная вакцинация проводится против 10 инфекций: туберкулеза, вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, краснухи, паротитной инфекции. Кроме обязательных прививок, в Национальный календарь профилактических прививок Украины внесены прививки по состоянию здоровья (против гриппа, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции, ветряной оспы, гепатита А, гепатита В); по эпидемическим показаниям (против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза, лихорадки Ку, клещевого энцефалита, чумы, брюшного тифа, гриппа, желтой лихорадки, бешенства, дифтерии, столбняка, гепатита А, полиомиелита, кори, паротитной инфекции, краснухи, менингококковой инфекции, гепатита В); рекомендованные прививки (против ветряной оспы, гепатита А, гепатита В, гриппа, пневмококковой инфекции, ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции).
На фоне значительного снижения инфекционной заболеваемости и смертности, достигнутого с помощью современных программ иммунизации, поствакцинальные реакции и осложнения приобретают все большее значение. Помимо антигенов, вызывающих иммунный ответ, вакцины содержат большое количество других веществ, в том числе растворители, стабилизаторы, компоненты питательных сред, консерванты, адъюванты, антибиотики. Любой из этих компонентов может спровоцировать местную или системную побочную реакцию на введение вакцины.
Аллергические реакции, в большинстве случаев, обусловлены антигенами куриного яйца, которые содержаться в вакцинах, приготовленных на основе куриных эмбрионов. Их могут спровоцировать также антибиотики (стрептомицин, полимиксин В, неомицин), которые содержаться в инактивированной или живой полиомиелитной вакцине, вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы. Амфотерицин В содержится в вакцине против ротавирусной инфекции. В качестве стабилизатора, в вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы используется желатин.
В качестве адъювантов (стимуляторов иммуногенности вакцин), чаще всего, применяются соли алюминия (гидроксид и фосфат), сквален (продукт метаболизма холестерина), токоферол. В России в гриппозных вакцинах для усиления антителообразования применяется препарат с иммуномодулирующим эффектом – полиоксидоний. Использование адъювантов позволяет снизить антигенную нагрузку и, тем самым, уменьшить реактогенность вакцин.
Некоторые вакцины (АКДС, против гемофильной инфекции, гепатита В) в качестве консерванта содержат небольшое количество ртутьсодержащего препарата – тиомерсала. При введении этих вакцин в рекомендованных дозах клинически выраженных побочных эффектов не отмечается. Однако у детей первого полугодия жизни существует риск накопления ртути выше предельно допустимого уровня и риск слабо выраженного токсического воздействия на ЦНС.

Согласно терминологии ВОЗ (1991), все заболевания, зарегистрированные у привитых, рекомендуется называть «неблагоприятные события» после прививки, которые делятся на:
1. Осложненное течение поствакцинального периода.
2. Поствакцинальные осложнения.

Осложненное течение поствакцинального периода – различные заболевания, совпадающие с прививкой по времени, но не имеющие с ней причинно-следственной связи.
Поствакцинальные осложнения (ПВО) – состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой и не свойственны обычному течению вакцинального процесса.
Поствакцинальные осложнения делятся на:
- токсические (чрезмерно сильные);
- аллергические (местные и общие);
- обусловленные инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины).
В зависимости от подтверждений причинно-следственной связи с проведенной вакцинацией, «неблагоприятные события» классифицируются:
1. Имеет определенную причинную связь с проведенной прививкой.
2. Имеет возможную связь с прививкой.
3. Связь с прививкой не определена.
4. Не связано с проведенной вакцинацией.
Критерии, по которым «неблагоприятные события» после введения вакцины могут быть отнесены к поствакцинальным осложнениям:
1. Доказана связь во времени с проведением прививки.
2. Определена дозозависимая связь.
3. Известна тропность живых вакцин к отдельным тканям и органам организма.
4. Проведен анализ альтернативных причин и доказана степень их непричастности.
5. При прекращении применения вакцины, «неблагоприятные события» больше не регистрируются.
6. Клиническая картина заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, отвечает клинической картине, которая характерна для уже известных поствакцинальных ослонений.
По рекомендации ВОЗ, регистрации как подозрительные на поствакцинальные осложнения, подлежат следующие состояния, развивающиеся в течение месяца после прививки (в некоторых случаях и позже):
• все тяжелые или необычные заболевания,
• все случаи госпитализации,
• все летальные исходы,
• все абсцессы в месте ведения вакцины,
• все случаи лимфаденитов после введения БЦЖ вакцины (до 1,5 лет после прививки).
Для поствакцинальных осложнений характерны:
• типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»;
• стереотипные сроки развития.
Большинство специалистов выделяют следующие причины появления ПВО:
1. Реактогенность вакцин:
• прямой токсический эффект компонентов вакцины,
• фармакодинамическая и иммунологическая активность вакцины,
• тропность живых вакцин к определенным тканям и органам организма,
• возможная реверсия вакцинного штамма – приобретением им свойств дикого,
• контаминация вакцин токсичными веществами.
2. Индивидуальные особенности макроорганизма:
• наличие фоновой патологии, которая может обостряться в поствакцинальном периоде,
• сенсибилизация, изменение иммунных реакций, извращение эндогенных суточных биоритмов в поствакцинальном периоде,
• врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины способны вызвать вакциноассоциированное заболевание,
• генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии (поражениям нервной системы, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям), которая может реализоваться при воздействии любого провоцирующего фактора и вакцина, как триггер, оказывается равноценна любому другому внешнему воздействию, например, острой вирусной инфекции.
3. Наличие программных ошибок:
• нарушение техники иммунизации, когда вакцины вводятся неправильно. Например, вакцину против туберкулеза вводят подкожно, вместо внутрикожного введения, и, наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, попадают внутрикожно (обе эти ситуации чреваты появлением местных патологических реакций),
• случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин различных лекарственных препаратов,
• нарушение стерильности при инъекции вакцины, что может вызвать возникновение абсцесса в месте введения любой вакцины,
• ошибочное применение вместо одних вакцинных препаратов других, в непредусмотренной дозировке, лицам, которые по возрасту еще не могут быть привиты данными препаратами.

Клинические проявления поствакцинальных осложнений

1. Токсические
Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, в частности – АКДС, значительно реже – после введения анатоксинов, полисахаридных и рекомбинантных вакцин. При вакцинации живыми вакцинами токсические реакции регистрируются преимущественно после введения коревой вакцины. Сроки развития токсических реакций соответствуют срокам возникновения обычных реакций. После введения неживых вакцин (АКДС, полисахаридных, рекомбинантных вакцин и анатоксинов) токсические реакции развиваются в первые трое суток после вакцинации, и, наиболее часто (в 95% случаев) – в первые сутки. Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией – отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, может быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем температуры выше 39,5 °С. Клинические проявления сохраняются 1-3 дня. При введении вакцин против гепатита В, противогриппозных Сплит-вакцин токсические реакции могут сопровождаться миалгией.
При токсических реакциях, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакцинами, отмечают также проявления интоксикации, лихорадки. Кроме того, развиваются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей и другие характерные для этих вакцин проявления вакцинального процесса, иногда возможны носовые кровотечения. Симптомы токсической реакции сохраняются несколько дней и ликвидируются к окончанию разгара вакцинального периода.

2. Аллергические
Местные аллергические реакции
Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, анатоксинов. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат.
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации ВОЗ, местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемия, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более 3-х дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса.
Срок появления местных аллергических реакций как при использовании неживых вакцин, так и живых, приходится на первые 1-3 дня после иммунизации.
Общие аллергические реакции
К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция.
Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная Ig Е). Типичная генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение
3-30 мин. и до 2 часов. При молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.
В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб, слабость, головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение конечностей, языка, иногда – отеки Квинке или крапивницу. При молниеносной форме шока этот период отсутствует.
Период разгара характеризуется:
• сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления менее 90/60 мм рт.ст. при легкой форме, до отсутствия АД, слабость или отсутствие пульса на периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи до 20 мл/мин и менее);
• дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);
• нарушением сознания (при легкой форме – в течение нескольких минут, при тяжелой – час и более). Возможно развитие судорог.
Период выхода из шока иногда длится до 3-4 недель. В это время могут развиваться острый инфаркт миокарда, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, сывороточная болезнь, нарушения мозгового кровообращения, поражения нервной системы.
Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро, но более отсрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых двух часов после введения вакцин, и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции – поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).
Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже – крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4-5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по Ig Е зависимому типу.
Крапивница – это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол. Отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в желудочно-кишечном тракте, что реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, менингеальные симптомы.
Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела). Сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

3. Поражения нервной системы
Судорожный синдром. Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при t > 38,0 °С) или афебрильных приступов (при t < 38,0 °С).
Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги)
Протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще – при введении АКДС, на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин – первый, реже – второй-третий, дни после прививки; при вакцинации живыми вакцинами, в разгаре вакцинальной реакции, – 5-12 дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.
Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения (афебрильные судороги)
Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок – через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.
Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):
• фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого;
• афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).
Дифференциальному диагнозу помогают:
• срок появления судорог – в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени,
• наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания,
• сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников;
• лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

4. Вакциноассоциированные заболевания
Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), или острый вялый паралич, вызванный вирусом вакцины
Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями:
- снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30 дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с частотой 1 на 2,5 млн доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых.

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой этиологии:
• инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки,
• неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суставной или сосудистой патологией, выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.
Подтверждению диагноза ВАП помогает:
• сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым;
• характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации;
• типичная клиническая картина острого вялого паралича;
• поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ);
• сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего;
• выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).
Вакциноассоциированные энцефалиты. Энцефалиты вызываются вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев, удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. За редким исключением, у лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммуннонекомпетентном организме поражать все органы, в том числе мозг.
Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита, в ряде случаев, доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости.
Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде, являются вакциноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.
Энцефалиты после коревой прививки. Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой вакцинации. Его частота, по данным разных авторов, 1:1000000 привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у 1 из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания – с 5 до
30 дня после вакцинации.
Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при ПВЭ при оспенной вакцинации или при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответствующих заболеваниях.
Кроме энцефалита, описаны единичные случаи энцефаломиелита, которые характеризуются острым нарушением сознания, множественными очаговыми неврологическими поражениями, развивающимися через несколько дней после вакцинации. На секции отмечают очаги перивенулярного воспаления и демиелинизации, более выраженные в белом веществе головного и спинного мозга. Диагноз обычно устанавливают при патоморфологическом исследовании.
Однако ни в одном из описанных в литературе случаев с летальным исходом не удавалось выделить из мозга вакцинный вирус кори, поэтому достоверность диагноза вакциноассоциированного ПВЭ остается сомнительной.

АКДС-вакцинация и возможность развития энцефалита
В настоящее время большинство специалистов считает, что достоверной связи энцефалита с АКДС-прививкой нет. Появление симптомов энцефалита после введения АКДС требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а также с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную терапию.
Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против паротитной инфекции
В предшествующие годы канадские и японские авторы сообщали о ряде случаев развития серозного менингита у привитых против эпидемического паротита. Все описанные случаи протекали легко. По данным литературы, частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от 1:2000-1:20000, для штамма Джерил-Линн 1:150000-800000. В связи с полученными данными, штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже.
Синдром Гийена-Барре
Острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Причинная связь доказана только с введением ОПВ, но синдром описан также после введения анатоксинов, вакцины против гемофильной В инфекции, против гриппа. Однако развитие синдрома Гийена-Барре после других прививок, скорее всего, связано с предшествующим прививке заболеванием.

5. Другие поствакцинальные осложнения
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром. Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.
Дифференциальный диагноз гипотензивно-гипореспонсивного синдрома проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями, обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста.
Тромбоцитопеническая пурпура. Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори. Сроки развития – с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза лежат инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии.
Пронзительный крик. Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.

6. Осложнения после введения вакцины БЦЖ
Осложнения после вакцинации БЦЖ встречаются с частотой 0,02%-0,004% от числа привитых новорожденных, а при ревакцинации – еще реже, и составляют 0,001%-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков.
Подавляющее число осложнений проявляется местными процессами. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции, случайное использование большей дозы, чем указано в наставлении к вакцине, недостаточно стерильные условия вакцинации. Способствует развитию некоторых местных осложнений, таких как БЦЖ-лимфаденит, наличие некоторых (клеточных или комбинированных) форм первичных иммунодефицитных состояний. По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984 г., осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории:
• локальные поражения – наиболее часто встречающиеся осложнения;
• персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция – без летального исхода;
• диссеминированная БЦЖ-инфекция – генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются при врожденном иммунодефиците);
• так называемый пост-БЦЖ-синдром. Это заболевания, возникающие вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся, в основном, поражениями аллергического генеза – узловой эритемой, различными аллергическими высыпаниями. К этой же категории относят и образование келлоидного рубца в месте инъекции вакцины.

Локальные осложнения
Лимфадениты, чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через 2-3 мес. после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере; он безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях, как правило, выражена интоксикация.
Чаще гной стерильный, однако, иногда удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2 лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад, эпителиоидные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом.
Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в диаметре.
Реже в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва.
Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже – ревакцинации.
Края язв подрыты, грануляции вялые.
Холодный абсцесс развивается через 1-1,5 мес. после проведенной вакцинации или ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления (гиперемии, отека тканей, болезненности при пальпации) не отмечают. Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделением жидкого стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение процесса длительное. При лечении – 6-7 мес., без лечения процесс может длиться до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство авторов связывает образование абсцесса с техническим дефектом при вакцинации – подкожным введением вакцины.
При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого происхождения – округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный. Если форма рубца меняется или появляется зуд – это признаки его роста. Причина образования келоидов остается неясной.
Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно определяют вульгарную кокковую флору.

Генерализованные осложнения
Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита.
Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.
В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах как проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской литературе в 90-х годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими фтизиатрами.
Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез. Прогноз, при условии своевременной терапии, благоприятный, частота подобного осложнения, по данным разных источников, – от 0,1 до 30 на 100000 вакцинированных. По данным Москвы 1993-95 гг. – 0,5 на 100 тыс. первично привитых. В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза, описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции, описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже – в виде иридоциклита, склерокератита.

Профилактика поствакцинальных осложнений

1) В первую очередь, применение вакцин, которые прошли полный цикл доклинических и клинических испытаний и зарегистрированы в Украине.
2) В профилактике ПВО большое значение имеет применение современных поколений вакцин, реактогенность которых значительно снижена (ацеллюлярная коклюшная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина, комбинированные вакцины). Так, введение в Национальный календарь профилактических прививок Украины инактивированной полиомиелитной вакцины в 2006 г. дало возможность вообще исключить в последующие годы такое тяжелое осложнение, отмечаемое после введения живой полиомиелитной вакцины, как вакцинассоциированный полиомиелит.

Вакцины против коклюша, их сравнительная характеристика(Е.И. Полищук, 2004)

3) Применение комбинированных вакцин
Преимущества комбинированных вакцин.
1. Снижение антигенной нагрузки (по P.A. Offit и др., 2002) (адаптировано к Календарю профилактических прививок в Украине).
2. Снижение количества инъекций в первые 18 месяцев жизни ребенка (по Календарю профилактических прививок в Украине)
3. Экономия средств: стоимость одной вакцины в составе комбинированой меньше, чем стоимость моновакцины, меньше необходимо затратных материалов, рабочего времени медицинского персонала на проведение вакцинации.
4. Уменьшение количества вспомогательных веществ в вакцине (консерванты, стабилизаторы и др.), уменьшение риска развития поставакцинальных реакций и осложнений.
5. Уменьшение риска програмных ошибок при проведении прививок со стороны медицинских работников.
6. Уменьшение психоэмоциональной нагрузки на ребенка.
7. Больше возможностей полностью выполнить Календарь профилактических прививок.
4) Во избежание ПВО, необходимо неукоснительное исполнение всех рекомендаций, приведенных в инструкции, которые касаются условий хранения, транспортировки, доз, схем, техники введения вакцины, противопоказаний к применению.
Кроме противопоказаний, которые приведены в инструкции к каждой конкретной вакцине, в Национальном Календаре профилактических прививок Украины приведены абсолютные противопоказания к введению вакцин и особенности их введения при наличии временных противопоказаний.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ Украины от 03.02.2006, № 48)

Примечания:
1. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводится сразу после выздоровления или во время ремиссии. Острое респираторное заболевание, которое имеет легкое течение без повышения температуры тела, не является противопоказанием к проведению плановой прививки. Контакт с инфекционным больным, карантин не является противопоказанием к проведению плановой прививки.
2. Иммуносупрессивная терапия – терапия, которая проводится цитостатическими препаратами, в том числе монотерапия циклоспорином А и другими препаратами, или кортикостероидами в иммуносупрессивных дозах, или лучевая терапия. Терапия кортикостероидами является иммуносупрессивной, если доза препарата в пересчете на преднизолон составляет больше 1 мг/кг/сутки и продолжается более 14 суток, при условии их системного использования. Плановые прививки инактивированными вакцинами и анатоксинами проводятся по завершении терапии, прививка живыми вакцинами – не менее чем через 1 месяц после прекращения терапии. Если длительность терапии кортикостероидами составляет менее 14 суток, независимо от дозы, либо более 14 суток при дозе по преднизолону меньше 1 мг/кг/сутки, либо используется как заместительная терапия, либо используется местно, то такая терапия не считается иммуносупрессивной и не является противопоказанием к проведению плановой прививки.
3. Недопустимо соединять в один день прививки против туберкулеза с другими прививками и парентеральными манипуляциями. Прививка БЦЖ и проведение пробы Манту не должны проводиться в течение 4 недель после инфекционного заболевания, которое сопровождалось лихорадкой, и во время карантина.
4. После прививки живой полиомиелитной вакциной предлагается ограничить парентеральные вмешательства в течение 40 суток.
5. Проведение прививок против кори, паротита и краснухи после введения препаратов крови (цельная кровь, плазма, препараты иммуноглобулинов, эритроцитарная масса), за исключением отмытых эритроцитов, возможно в сроки, которые указаны в инструкции к препарату, но не ранее чем через 3 месяца. После экстренной профилактики столбняка противостолбнячным человеческим иммуноглобулином новорожденным вакцинация БЦЖ проводится по общепринятой схеме. Если интервал между прививкой против кори, эпидемического паротита, краснухи и введением препарата крови с лечебно-профилактической целью менее 14 дней, прививку против этих инфекций следует повторить.

Рекомендованные интервалы между введением препаратов крови, которые содержат специфические антитела, и вакцинацией против кори, эпидпаротита, краснухи и ветряной оспы

5) Важным в профилактике ПВО является отбор детей для проведения вакцинации. Для этого необходимо строгое соблюдение индивидуального графика проведения профилактических прививок для каждого конкретного ребенка. Перед вакцинацией ребенок должен быть осмотрен врачом, проведена термометрия, а также необходим сбор анамнеза с целью исключения какого-либо заболевания, которое могло бы быть противопоказанием для проведения прививки. Если у врача имеются вопросы относительно состояния ребенка, он должен привлечь для дополнительного обследования узких специалистов, провести дополнительные лабораторные исследования. И только после того, как врач будет убежден в отсутствии противопоказаний к проведению вакцинации, она может быть проведена. Дети с различными хроническими заболеваниями, имеющими среднетяжелое и тяжелое течение в стадии ремиссии, должны прививаться в условиях стационара под наблюдением специалистов соответствующего профиля.
Важным является сбор аллергологического анамнеза. При наличии в анамнезе аллергических реакций на предыдущее введение вакцин или их компоненты проведение прививки противопоказано.
6) Для исключения технических ошибок при вакцинации необходимо соблюдение правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов. Все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата.
7) Для профилактики поствакцинальной патологии значение имеет правильная техника проведения прививок. У детей 1 года жизни вакцины для подкожного и внутримышечного введения обычно вводят в переднебоковую поверхность бедра, а у детей более старшего возраста и взрослых (если мышечная масса достаточна) – в дельтовидную мышцу. В ягодицы вакцины вводить не рекомендуется из-за большого риска повреждения седалищного нерва и введения вакцины не в мышечную, жировую ткань. Чтобы случайно не ввести вакцину в кровеносный сосуд, перед ее введением необходимо потянуть поршень шприца назад и убедиться, что кровь в него не поступает.
8) В поствакцинальном периоде медицинский персонал должен проводить патронаж, позволяющий своевременно выявить все случаи заболеваний у привитых, проводить мониторинг и расследование каждого случая, подозрительного на поствакцинальное осложнение.