Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Функциональные расстройства билиарного тракта

МКБ-10: K82.8

Общая информация

Под функциональными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей понимают симптомокомплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органического поражения.
Эпидемиология
В индустриально развитых странах функциональные заболевания желчевыводящих путей отмечаются у 5% взрослого населения.
Этиология
Причинами первичных дискинезий желчевыводящих путей являются соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии, стрессовые ситуации. Вторичные дискинезии желчевыводящих путей диагностируются при патологии желчевыводящих путей воспалительного характера и аномалиях развития. Часто вторичные функциональные нарушения желчевыводящих путей наблюдаются на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
Патогенез
Вышеперечисленные причины приводят к нарушению подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных механизмов, а затем – и к нарушению моторики желчевыводящих путей.

Классификация

По локализации:
- дисфункция желчного пузыря;
- дисфункция сфинктера Одди.
По этиологии:
- первичные (генетически обусловленные уменьшение мышечной массы, снижение чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции);
- вторичные (при гормональных расстройствах и беременности, системных заболеваниях, как компонент патогенеза билиарного литогенеза).
По функциональному состоянию:
- гиперфункция (после холецистэктомии);
- гипофункция (при недостаточном образовании гормонов – тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов, половых, а также после ваготомии, холецистэктомии).
Диагностические критерии для функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди (Римские критерии III, 2006):
- эпизоды болей, локализующихся в надчревной области и/или в правом верхнем квадранте живота;
- длительность эпизодов боли – 30 и более минут;
- рецидивирование болей;
- постоянный уровень боли;
- отсутствие уменьшения болей после дефекации, изменении положения тела, приема антацидов.
Дополнительные критерии: связь боли с тошнотой или рвотой, с иррадиацией в спину и/или с иррадиацией в правую подключичную область, с пробуждением среди ночи.
При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли обычно возникают после погрешностей в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, особенно в ночное время. Отмечаются симптомы невротического характера: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, тахикардия, головные боли и другие.
При гипокинетической и гипотонической форме дисфункции билиарного тракта характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто беспокоит тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
Диагностические критерии функциональных нарушений желчного пузыря (Римские критерии III, 2006):
- критерии для функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди;
- наличие желчного пузыря;
- нормальный уровень ферментов печени, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
Под термином «постхолецистэктомический синдром» принято понимать дисфункцию сфинктера Одди, развивающуюся после холецистэктомии, обусловленную нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока и сфинктера Одди и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органического препятствия.
У пациентов с дисфункцией сфинктера Одди по билиарному типу боль локализуется в надчревье или правом подреберье, с иррадиацией в спину и правую лопатку.

Для этого типа дисфункции сфинктера Одди различают 3 подтипа:

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа:
- приступ боли, сопровождающийся повышением уровня аспартатаминотрансферазы и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более при двукратном исследовании;
- замедленное выведение контрастного вещества при ретроградной панкреатохолангиографии более 45 минут;
- расширение общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа:
- приступ боли, сочетающийся с 1 или 2 перечисленными выше признаками.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа:
- только приступы болей билиарного типа.

Диагностические критерии функциональных нарушений сфинктера Одди по билиарному типу (Римские критерии III, 2006) должны включать два из следующих:
- критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;
- нормальные показатели амилазы/липазы.
Дополнительные критерии: повышенный серологический уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанный, по крайней мере, с двумя эпизодами боли.
Диагностические критерии для дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу (Римские критерии III, 2006):
- критерии дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди;
- повышенный уровень амилазы/липазы.
При смешанном типе дисфункции сфинктера Одди боли, в основном, локализуются в надчревье или носят опоясывающий характер и могут сочетаться с другими признаками, характерными как для билиарного, так и панкреатического типов дисфункции сфинктера Одди.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – без патологических изменений;
- общий анализ мочи – без патологических изменений;
- глюкоза крови – в пределах нормальных значений;
- функциональные пробы печени – повышение АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз;
- уровень панкреатических ферментов (амилазы, диастазы) в крови – повышение;
- общий уровень билирубина и его фракций – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
Обязательные инструментальные исследованиия
- УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря (динамический объем) и сфинктера Одди (динамический диаметр) – характерно сокращение желчного пузыря менее чем на 40%, увеличение диаметра холедоха при приеме жирной пищи;
- ЭКГ – для дифференциальной диагностики патологии сердечно-сосудистой системы;
- видеогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального соска – отек, стеноз;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – расширение общего желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе.
Консультации специалистов
- Невропатолога – для коррекции невротических нарушений.
- Хирурга – для решения вопроса о хирургическом лечении (сфинктеротомия).

Лечение

Цели: нормализация моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и устранение спазма сфинктера Одди.
Диета
Частое (5-6 раз в день) дробное питание, исключение алкоголя, газированной воды, приправ, копченых, жирных и жареных блюд. При гипотоническо-гипокинетическом варианте показаны продукты с холеретическим действием (яйца всмятку, растительные масла, блюда из овсяной крупы, тыквы).
При гипотоническо-гипокинетической форме показаны минеральные воды средней минерализации (Ессентуки №17, Баталинская (комнатной температуры)), по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин. до еды, в зависимости от кислотообразующей функции желудка. При гипертоническо-гиперкинетической форме показаны воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабо газированные (Моршинская №6, Миргородская, Маковская, Славяновская, Смирновская, Трускавецкая, Ессентуки №4 и №20, Нафтуся, Березовская) в теплом виде, по 100-150 мл 3-4 раза в день, за 1 час до еды.
Уровень лечения:
- амбулаторно – семейный врач;
- стационарно – хирург при наличии стеноза сфинктера Одди.

Лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение
- Психотерапия.
- Физиотерапия (рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже; электролечение – диадинамические токи, амплипульс).
Прогноз: при своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования