Запор

МКБ-10: К59.0

Определение
Запор – синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой (в норме частота дефекаций у человека составляет от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю) или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором считается также затруднение акта дефекации при сохранении нормальной периодичности стула.
Согласно Римским критериям III (2006), функциональный запор – это функциональное нарушение кишки, которое представляет собой постоянное затрудненное, редкое и неполное опорожнение кишечника, которое не подходит к критериям СРК. При функциональных запорах оценка опорожнения кишечника проводится при помощи Бристольской шкалы форм стула.

Эпидемиология
Запоры встречаются у 30-50% взрослого населения. У женщин запор встречается чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается увеличение частоты запоров у сельских жителей (раньше запор был характерен для городского населения).

Этиология
Причины запора разнообразны. Основные из них:
- аномалии развития толстой кишки (болезнь Гиршпрунга и др.);
- болезни прямой кишки (выпадение прямой кишки, парапроктит, геморрой, свищи, сужение, трещины, опухоль);
- опухоли ободочной кишки;
- язвенная болезнь;
- холецистит;
- аппендицит;
- СРК с запором;
- гиподинамия;
- болезни нервной системы (рассеянный склероз, параплегия, психогенный запор, повреждение тазовых нервных сплетений);
- болезни эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет);
- тяжелая соматическая патология (сердечная недостаточность, эмфизема легких, портальная гипертензия с асцитом);
- метаболические расстройства (гипокалиемия, гиперкальциемия);
- прием лекарственных препаратов, тормозящих моторную активность толстой кишки: наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антациды содержащие алюминий или кальций, антидепрессанты (амитриптилин и др.), антихолинергические (атропин, скополамин), противоэпилептические, антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов), седативные, противопаркинсонические, висмутсодержащие, кофеинсодержащие препараты, препараты железа, холестирамин, диуретики, ингибиторы моноаминооксидазы, нейролептики.
Существуют идиопатические запоры, причина которых неизвестна. Также существуют так называемые эпизодические запоры (возникают в течение определенного непродолжительного периода времени при наличии у человека предрасположенности к запорам) – запоры у туристов, при беременности, вызванные употреблением определенных продуктов (чай, какао, продукты с низким содержанием балластных веществ, сниженное содержание в рационе жидкости и т.д.), обусловленные эмоциональными факторами (депрессия). Но такие запоры, как правило, заболеванием не считаются.

Патогенез
Существует несколько механизмов развития запора:
- уменьшение содержания воды в кале, с соответствующим уменьшением его объема (вследствие снижения потребления воды или повышения выделения ее почками, а так же при сокращении объема потребляемой пищи или при уменьшении содержания пищевых волокон в пище);
- затруднение продвижения каловых масс по толстой кишке вследствие наличия механического препятствия (спайки брюшной полости, инвагинации кишечника, закрытия просвета кишечника изнутри опухолями, полипами, каловыми и желчными камнями, парапроктита, аноректальных пороков (атрезия, стенозы), врожденных или приобретенных расширений/удлинений толстой кишки, механических сдавлений кишечника овариальными кистами, фибромой матки у женщин);
- изменение механизмов регуляции кишечной моторики и нарушение висцеро-висцеральных рефлексов (нарушение координации функций симпатической и парасимпатической нервной системы приводит к дисбалансу в системе стимулирующих и замедляющих моторику кишки гастроинтестинальных гормонов, а также к изменениям чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам и, как следствие, к гипокинетической (снижение функциональной активности мышц и ослабление тонуса кишечной стенки приводит к замедлению транзита, происходит дополнительное всасывание воды, уменьшается объем кала и повышается его плотность) или гиперкинетической (усиление тонуса кишечной стенки, спазм физиологических сфинктеров кишки, ослабление пропульсивной моторики, усиление ретроградных движений кишки) дискинезии кишечника. Психогенные запоры возникают при различных стрессовых ситуациях и др., вследствие изменения психогенной реакции на необходимость дефекации. Условно-рефлекторные запоры возникают как нарушения выработанных (как правило, с детства) условных рефлексов;
- воспаление кишечной стенки (воспалительные заболевания кишечника, хронические колиты, дивертикулит и др.) приводит к поражению подслизистых сплетений и рецепторов прямой кишки, со снижением чувствительности последних, чрезмерным
повышением тонуса анального сфинктера и ослаблением мышц тазового дна. При этом создается порочный круг, поскольку воспалительный процесс в толстой кишке вызывает запоры, а задержка кала поддерживает воспалительный процесс в кишечнике;
- воспалительные изменениях в органах брюшной полости (цистит, простатит, метрит, параметрит и т.д.), приводящие к спазму сфинктера прямой кишки или ослаблению чувствительности ее нервных окончаний и, как следствие, – к задержке каловых масс в прямой кишке;
- снижение в организме уровня гормонов щитовидной железы с развитием гипотиреоза, а также выпадение функции яичников вследствие их экстирпации или рентгенотерапии приводит к возникновению «эндокринных запоров»;
- тяжелые заболевания внутренних органов (сердечная недостаточность, эмфизема легких, портальная гипертензия с асцитом) приводят к ослаблению мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, нарушению общего и брюшного кровообращения, что снижает способность к повышению внутрибрюшного давления во время акта дефекации, а сопутствующие метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия) приводят к снижению или повышению тонуса кишечника;
- токсические воздействия: отравления свинцом, бензолом, нитробензолом, сулемой, а также при приеме лекарственных препаратов, которые тормозят моторную активность толстой кишки с развитием гипокинетической дискинезии (в том числе и в результате длительного злоупотребления слабительными препаратами).
У лиц пожилого возраста запоры часто возникают вследствие гиподинамии и нарушения питания.
При беременности запоры связаны с повышенной продукцией прогестерона, а в более позднем сроке – со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.

Классификация

МКБ-10:
К 59.0 – Запор.
Различают функциональные запоры (отсутствует механическое препятствие для продвижения содержимого по кишечнику) и органические (нарушение опорожнения кишечника связано с наличием механического препятствия для продвижения содержимого по кишке).
Функциональный запор (Римские критерии III, 2006) – это функциональное нарушение кишки, которое представляет собой постоянное затрудненное редкое и неполное опорожнение кишечника, которое не соответствует критериям СРК:
- напряжение, твердый или уплотненный стул, непродуктивные позывы, редкий стул или неполная эвакуация;
- менее 3 испражнений в неделю, ежедневный вес стула – менее 35 г в день или напряжение более 25% времени;
- удлиненная кишка или удлинение времени толстокишечного транзита.
В зависимости от времени существования, различают острые (внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток), хронические (основные симптомы отмечаются в течение более трех месяцев из последних 12-ти) и эпизодические (основные симптомы наблюдаются меньше, чем три месяца из последних 12-ти).

Диагностика

Жалобы
Для большинства пациентов, страдающих хроническими запорами, характерны мнительность, повышенная эмоциональная возбудимость (так называемый «уход в болезнь»).
Клиника запоров в значительной степени зависит от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника.
При остром запоре отмечается отсутствие стула в течение нескольких суток и отсутствие отхождения газов.
При воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют боли в животе разной степени выраженности.
При патологических процессах аноректальной зоны (анальные трещины, геморрой) часто отмечается кровотечение и боль при дефекации.
Из общих симптомов может отмечаться:
- тошнота;
- неприятный привкус во рту;
- снижение аппетита;
- вздутие живота, которое, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторными реакциями других органов: болями в сердце, сердцебиением и др.;
- вялость, повышенная утомляемость;
- головная боль;
- бессонница;
- непродуктивные позывы на дефекацию;
- ежедневный вес стула – менее 35 г в день.
У некоторых больных может наблюдаться так называемый «запорный понос», когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующееся вследствие раздражения стенки кишки.
Также диагноз хронического запора может быть поставлен, если имеют место натуживание, занимающее не менее 25% времени дефекации, плотная (в виде комочков) консистенция кала, чувство неполного опорожнения кишечника, два и менее акта дефекации в неделю. Для установления диагноза достаточно зарегистрировать не менее 2 названных признаков в течение последних 3-х месяцев.
Диагностические критерии для функционального запора (согласно Римским критериям III) должны включать 2 или более из следующих подпунктов, при несоответствии критериям СРК:
- напряжение в течение 25% дефекаций;
- шероховатый или твердый стул в 25% дефекаций;
- ощущение неполного опорожнения для 25% дефекаций;
- ощущение аноректальной обструкции для 25% дефекаций;
- ручные вмешательства, облегчающие 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового этажа);
- менее 3 дефекаций в неделю.

Анамнез
Необходимо выявить наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника, прием лекарств, вызывающих запор, аномалии развития.
Важными анамнестическими сведениями являются продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и потери веса. Резкие боли редко встречаются у больных с функциональными запорами. Для них более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержках стула. Интенсивные боли перед и во время акта дефекации, особенно у больных с недавно появившимися запорами, более характерны для стенозирующих процессов в кишечнике. Однако они могут наблюдаться и у больных при синдроме раздраженного кишечника.

Данные физикального обследования
Объективное обследование больных с функциональными запорами малоинформативно. При органических запорах возможна бледность и сухость кожных покровов (например, вследствие опухолевой интоксикации организма), визуальное
увеличение живота в размерах, может отмечаться болезненность при пальпации отдельных участков кишечника, уплотнения по ходу кишечника вследствие спазма кишки, наличия плотных каловых масс, иногда можно пропальпировать опухоль толстой кишки. При динамической кишечной непроходимости обычно отсутствуют перистальтические шумы, а при механической – отмечается асимметрия живота, усиленная, нередко видимая на глаз, перистальтика, звучные шумы и шум «плеска» при аускультации.
К обязательным методам обследования кишечника при запорах относят пальцевое исследование прямой кишки. Оно дает возможность судить о тонусе анального сфинктера, выявлять анальные полипы, геморроидальные узлы, анальные трещины, новообразования, расположенные сразу же за сфинктером. Пустая ампула прямой кишки может быть при кишечной непроходимости.
При запорах кал обычно уплотнен, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий. Иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным.
Длительно существующий запор может вызывать различные осложнения: проктосигмоидит, геморрой, трещины, парапроктит, расширение и удлинение толстой кишки (приобретенный мегаколон), рефлюкс-энтерит (вследствие заброса кишечного содержимого из слепой кишки в тонкую), рак прямой/толстой кишки.

Обязательные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (наличие или отсутствие анемии, лейкоцитоз и ускоренная СОЭ у больных с воспалительными явлениями);
- клинический анализ мочи;
- анализ кала на скрытую кровь;
- бактериологическое исследование фекалий;
- гормоны щитовидной железы (уменьшение содержания гормонов щитовидной железы);
- сахар крови;
- электролиты крови (гипокалиемия, гиперкальциемия).

Обязательные инструментальные исследования
- Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией – выявление органических процессов (опухолей);
- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении – выявление органических процессов (опухолей), явлений кишечной непроходимости (уровни жидкости в петлях кишок, раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места);
- ирригография с двойным контрастированием и пассаж контрастной массы по кишечнику – для выявления нарушения моторной функции и тонуса толстой кишки;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза – выявление органической патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Дополнительные лабораторные и инструментальные следования
Анальная манометрия, дефекография, электромиография мышц тазового дна – для выявления стаза кишечного содержимого в прямой кишке, для дифференцирования запоров вследствие гипокинезии кишки от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна, нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации.

Дифференциальная диагностика
Первоочередная цель – исключение органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при которой запор является лишь одним из симптомов.
Наличие симптомов «тревоги» (астенические проявления, лихорадка, похудание, анемия, повышенное СОЭ, наличие крови в кале) требует исключения
органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при которой запор является лишь одним из симптомов.

Консультации специалистов
Обязательно:
- гастроэнтеролог;
- проктолога;
- гинеколога (для женщин);
- уролога (для мужчин).
При наличии показаний – эндокринолога.

Лечение

Цель – устранение причины, приводящей к нарушению опорожнения кишечника, нормализация пропульсивной способности толстой кишки, регуляция процесса опорожнения кишечника.

Методы лечения
Необходимо убедить больного отказаться от привычки систематически делать себе клизмы и объяснить пациенту необходимость выработки привычки освобождения кишечника в определенное время суток, научив при этом его регулировать стул с помощью питания, вести более подвижный образ жизни, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (1,5-2 л в сутки), в том числе минеральной воды не менее 250 мл утром натощак. Больным с запорами с гипомоторной дискинезией показаны минеральные воды «Баталинская», «Ессентуки №17» по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день, а при гипермоторной дискинезии – «Славяновская», «Ессентуки №4» в теплом виде в таких же дозах.
Следует соблюдать режим питания с обязательным утренним завтраком. В рационе питания у пациентов с запорами должны содержаться продукты с повышенным количеством растительной клетчатки (овощи, фрукты – не менее 400 г в сутки, особенно показан прием чернослива, кураги, бананов и яблок), кисломолочные продукты, жиры, преимущественно растительного происхождения. Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу льняного семени, свеклы, кукурузы, овсяной, перловой, гречневой каш, мяса, содержащего большое количество соединительной ткани. Рекомендуется ограничить в рационе рис, манную кашу, шоколад, сдобные хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия.
Если изменения в питании и образе жизни не приводят к желаемому результату, то необходимо переходить к следующему этапу лечения – медикаментозной терапии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение зависит от выявленной причины запора.
При психогенном запоре:
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) начинают с дозы 10-25 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 50 (150) мг/сут, курс лечения – 6-12 месяцев;
- анксиолитики (улучшают качество сна, нормализуют типичную для неврозов и психосоматической патологии психовегетативную симптоматику) – этифоксин по 50 мг 2-3 раза в сутки, курс лечения – 2-3 недели.
При дискинетическом запоре по гипомоторному типу:
- прокинетики (метоклопрамид или домперидон) по 10 мг 3 раза в день перед едой в течение 10-14 дней;
- агонисты 5НТ4-рецепторов – мосаприд цитрат по 2,5 мг и 5 мг перорально 3 раза в сутки после еды, курс лечения – 3-4 недели.
При повышенной перистальтике и спазмах кишечника
Селективные спазмолитики: миотропные (мебеверин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, пинаверия бромид по 100 мг 3 раза в день 7 дней, потом – по 50 мг 4 раза в день 10 дней) и нейротропные (прифиниума бромид по 30-90 мг в сутки 10 дней).
При наличии выраженного дисбиоза кишечника (патогенной флоры и др.):
- антибиотики: эритромицин 250-500 мг 4 раза в сутки;
- пробиотики.
При отсутствии эффекта от применения других препаратов, либо на первом этапе лечения запоров, с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса, назначают слабительные средства:
- форлакс по 1-2 пакетика в сутки в конце еды ежедневно утром;
- лактулоза по 15-45 мл 1-2 раза в сутки;
- сенадексин по 1-3 таблетки 1-2 раза в сутки;
- бисакодил по 1-2 таблетки 1-2 раза в день или 1 свеча per rectum перед сном;
- гутталакс по 10-15 капель перед сном;
- мукофальк – 1-2 пакетика в 1-2 раза сутки;
- софтовак по 1-2 чайных ложки на ночь;
- докузат натрия по 0,12 г per rectum виде микроклизм при наличии у больного позывов на дефекацию. Слабительное действие наступает через 5-20 мин после введения препарата в прямую кишку.
А также может применяться касторовое, вазелиновое и оливковое масло.
При эпизодическом использовании слабительных (при отсутствии противопоказаний) их применение безопасно, но при длительном (на протяжении 6-12 мес.) применении может развиваться психологическая зависимость и феномен привыкания. Поэтому постоянный и ежедневный прием слабительных можно рекомендовать лишь особым группам больных (например, онкологическим).
Применение клизм при хроническом запоре должно быть ограничено периодическим разовым применением. Так, у больных с привычным запором может применяться чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса.

Профилактика

Соблюдение рекомендаций по питанию (обязательный утренний завтрак, достаточное содержание в рационе продуктов с повышенным количеством растительной клетчатки (овощи, фрукты – не менее 400 г в сутки, особенно показан прием чернослива, кураги, бананов и яблок), кисломолочных продуктов, жиров, преимущественно растительного происхождения. Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу льняного семени, свеклы, кукурузы, овсяной, перловой, гречневой каш, мяса, содержащего большое количество соединительной ткани и ограничить в рационе рис, манную кашу, шоколад, сдобные хлебобулочные, кондитерские и макаронные изделия). Необходимо выпивать достаточное количество жидкости (1,5-2 л в сутки), в том числе не менее 250 мл утром натощак. Следует вести более подвижный образ жизни, выполнять физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Отказ от привычки систематически делать себе клизмы.