Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Подагра

МКБ-10: М10

Общая информация

Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и околосуставных тканях и развивающимся, в связи с этим, воспалением.

Эпидемиология
Наиболее распространенная патология. Подагрой страдает 0,1% населения. Гиперурикемию выявляют у 4-12% населения.
Частота подагрического артрита составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, ежегодно диагностируется 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин.
Болеет населения всех возрастов, старше 50 лет – 27,1%, старше 60 лет – 97%. Клинические проявления начинаются в возрасте 40-50 лет, у женщин, в основном, в период менопаузы. Риск подагры нарастает по мере увеличения уровня мочевой кислоты (5-летняя кумулятивная частота):
- при нормальном уровне мочевой кислоты населения;
- при 0,48-0,53 ммоль/л – болеют 41 из 1000 населения;
- при 0,54-0,59 ммоль/л – болеют 198 из 1000 населения;
- при > 0,6 ммоль/л – болеют 305 из 1000 населения.
Соотношение мужчин к женщинам составляет 2,7:1.
Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.

Этиология
Главным биохимическим признаком подагры является гиперурикемия – повышение концентрации мочевой кислоты в крови. Гиперурикемия может быть из-за избыточного образования уратов (метаболический или продукционный тип), либо из-за недостаточного выведения их почками, или же результатом того и другого.
Механизм биосинтеза пуринов может повреждаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций. Появлению скрытых, генетически предопределенных, ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: переедание, избыточное употребление продуктов, которые содержат пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, переохлаждения, имеет значение высокая калорийность еды, в сочетании с низкой физической активностью.
Факторы, способствующие гиперурикемии, – это факторы, которые предопределяют повышенное образование мочевой кислоты (специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания).

Патогенез
Выделяют 3 фазы патогенеза:
- гиперурикемия и нагромождение уратов в организме;
- отложение уратов в тканях;
- острое подагрическое воспаление.
Уровень уратов в крови обновляется один раз в сутки; треть уратов выводится с калом, две трети – с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мочевой кислоты с мочой составляет 300-600 мг, а при обычном рационе – 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.
Поскольку растворимость уратов при 30 °С составляет только 4 мг%, отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит в бессосудистых тканях, в хряще и в слабо васкуляризованных структурах – сухожилиях и связках, в дистальных периферических суставах и в ушных раковинах. Кристаллы урата мононатрия могут откладываться и в центрально расположенных крупных суставах, а также в почках. Уровень уратов у женщин в детородном периоде примерно на 1 мг% меньше, чем в мужчин; после менопаузы он становится у женщин таким же, как у мужчин.
В некоторых случаях накопление урата обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы, что приводит к образованию камней в почках, невропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие – также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, замедлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша-Найхана).
При подагре повышена активность фермента фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы.
Острое подагрическое воспаление развивается в результате отложения в полости сустава уратовых микрокристаллов, способных активизировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, хемотаксиса нейтрофилов; фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов, в результате чего развивается воспаление.
Кристаллы уратов также откладываются в интерстиции почек и канальцев, что приводит к развитию подагрической нефропатии. Самостоятельное стихание воспалительного процесса в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов переваривать кристаллы и выделять ряд противовоспалительных факторов.
При кислых значениях рН мочи, мочевая кислота выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни, это приводит к обструкции мочевыводящих путей.
Гиперурикемия вызывается сниженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных с почечной патологией и длительно принимающих мочегонные средства, приводящие к снижению скорости клубочковой фильтрации. Повышенный синтез пуринов бывает первичной аномалией, иногда – следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (лимфоме, лейкозе или гемолитической анемии), а также при других болезнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток (при псориазе).
Повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует употребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах.

 

Классификация

Классификационные критерии диагноза подагры по Wallасе и соавт., (1997 г.), рекомендованные ВОЗ в 2000 году:
І. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
ІІ. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
ІІІ. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
- максимальное воспаление сустава в 1 день;
- наличие более чем 1 атаки артрита;
- моноартрит;
- покраснение суставов;
- боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца;
- симметричное воспаление ПФС;
- одностороннее поражение тарзальных суставов;
- подозрение на тофусы;
- гиперурикемия;
- асимметричное воспаление суставов;
- субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании;
- отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
Подагру классифицируют по этиопатогенетическим признакам, механизму накопления мочевой кислоты, клиническому ходу заболевания и вариантам суставных проявлений.
По этиопатогенетическим признакам выделяют:
- первичную (идиопатическую) подагру;
- вторичную подагру, инициированную другими заболеваниями или медикаментами.
По механизму накопления мочевой кислоты:
- метаболического типа;
- гипоэкскреторного типа;
- смешанного типа.
По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания:
- бессимптомная гиперурикемия;
- острый подагрический артрит;
- подагра с развитием тофусов.

Диагностика

Основные клинические проявления подагры
- Рецидивирующие атаки острого артрита;
- накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;
- нефролитиаз;
- подагрическая нефропатия.
В развитии подагры выделяют 3 стадии:
- острый подагрический артрит;
- межприступная подагра;
- хроническая тофусная подагра.

Острый подагрический артрит
Типичный острый приступ (классический) – возникает чаще ночью на фоне полного здоровья. Провоцирует:
- травма;
- приём алкоголя;
- погрешность в диете;
- хирургические процедуры;
- обострение сопутствующих заболеваний;
- локальное воспаление (при остеоартрозе);
- переохлаждения;
- тесная обувь;
- физическая перегрузка.
Начинаются резкие боли в I плюснефаланговом суставе стопы, он отекает, кожа над ним краснеет, становится постепенно сиренево-багровой, горячей на ощупь. Кожа над суставом блестит (а впоследствии – шелушится), напряжена, функциональная способность резко нарушена. Приступ длится 3-4-10 дней. Постепенно все симптомы регрессируют.
Первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (что характерно для 90% больных).
Общие проявления: лихорадка и лейкоцитоз.
Характерная особенность острого подагрического артрита – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

Особенности подагрического артрита, в зависимости от пола и возраста
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
При отсутствии лечения повторный приступ развивается в течение 1-го года у 62%, в течение 2-х лет – у 78% пациентов.
Сокращается продолжительность бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда они имеют полиартикулярный мигрирующий характер.
Проявляется воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образование единичных тофусов в тканях, обычно – безболезненных.
Хроническая тофусная подагра
В этой стадии образуются тофусы – кристаллические агрегаты больших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах суставов в виде «пробойников», а позднее – в виде подкожных узелков, которые видны на глаз или пальпируются.
Стадия характеризуется развитием тофусов, иногда – в большом количестве, хронического артрита, поражением почек, появлением мочекаменной болезни. Образуются при хронической подагре и ее течении более 5 лет. Локализуются чаще в участке межфаланговых суставов, на разгибательных поверхностях, по краям ушных раковин, в участке хрящевой перегородки носа, на лбу, в районе ахиллового сухожилия. Кожа над ними истончается, становится блестящей. Размеры тофусов колеблются от 1-2 мм до 10-12 см в диаметре. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами, со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Содержимое тофусов может разжижаться и выделяться наружу через свищи, однако инфицирование происходит редко (ураты владеют бактерицидным эффектом).
У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена.
Раннее появление тофусов наблюдается:
- при некоторых формах ювенильной подагры;
- у принимающих диуретики женщин пожилого возраста;
- при миелопролиферативных заболеваниях;
- при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.
Почечные осложнения хронической гиперурикемии
Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже – нефросклероз, тяжёлая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.

Главные синдромы и симптомы
- Хронический подагрический артрит – чаще поражаются суставы ступней (появляется деформация сустава, ограничения подвижности). Суставы деформируются за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихов, контрактур и т.п. Раньше всех суставов деструкции поддается І-й плюснефаланговый сустав;
- тофусы – кристаллические агрегаты больших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах суставов в виде "пробойников", а позднее – в виде подкожных узелков, которые заметны на глаз или пальпируются.

Диагностические критерии подагры
I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
II. Наличие тофусов, которые содержат кристаллы мочевой кислоты, что подтверждено химически.
III. Наличие 6 из 12 нижеперечисленных критериев:
- наличие в анамнезе или при наблюдении повторных атак острого артрита;
- развитие максимума воспаления на протяжении первых суток;
- моноартикулярный характер артрита;
- гиперемия кожи над воспаленным суставом;
- болезненность и отёчность І плюснефалангового сустава;
- одностороннее поражение І плюснефалангового сустава;
- узелковые образования, которые напоминают тофусы;
- гиперурикемия: 0,42 ммоль/л и больше у мужчин и 0,36 ммоль/л и больше у женщин;
- ассимметричное поражение суставов на рентгенограмме;
- субкортикальные кисты в месте отложения уратов в эпифизах костей (симптом «пробойника» на рентгенограмме);
- отсутствие флоры при посеве суставной жидкости;
- рентгенография суставов.
IV. Исследование синовиальной жидкости:
- в острый период увеличивается количество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов до 10-20 х 109/л);
- поляризационная микроскопия синовиальной жидкости – обнаружение кристаллов уратов размером от 3 до 30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление.
V. Биохимические исследования:
- общий анализ крови;
- креатинин крови;
- печеночные пробы;
- сахар крови.
VI. Инструментальные исследования:
- рентгенография пораженных суставов:
а) симптом «пробойника» (рентгеннегативный внутрикостный тофус) – поздний рентгенологический феномен;
б) в начале болезни – сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности.

Дифференциальная диагностика
- Псевдоподагра;
- острый септический артрит;
- ювенильный ревматоидный артрит;
- реактивный артрит;
- псориатический артрит;
- обострение остеоартроза;
- пирофосфатная артропатия;
- ревматоидный артрит;
- перелом или травма;
- остеоартроз;
- саркоидоз;
- целлюлит.

Консультация других специалистов
- Ревматолога;
- хирурга;
- дерматолога.

Лечение

Лечение преследует следующие цели:
- купировать острую атаку с помощью противовоспалительных препаратов;
- предотвратить рецидивы острых атак (если они слишком часты) ежедневным профилактическим приемом колхицина;
- предотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата мононатрия и устранить уже существующие тофусы (что достигается путем снижения концентрации уратов в жидкостях организма).
Нужна также профилактика поражения почек и возможной инвалидизации вследствие эрозирования костей и суставного хряща.

Медикаментозное купирование приступа подагры
Антиподагрические средства делаться на 3 группы:
- урикодепрессивные средства – уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы;
- урикозурические средства – повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках;
- средства смешанного действия.

Лечебная программа при первичной подагре
- Купирование острого приступа подагры;
- длительное перманентное лечение.

Режим
- Нормализация массы тела;
- исключение алкоголя;
- лечебное питание с ограничением жирных сортов рыбы (икра, сельдь, сардины), ракообразных, мяса (телятины, свинины, птицы), бульонов, некоторых овощей (гороха, бобов, грибов, цветной капусты, спаржи, шпината);
- лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами);
- ФТЛ;
- фитотерапия;
- хирургическое лечение;
- диспансеризация;
- купирование острого приступа подагры;
- общие мероприятия.

Немедикаментозное лечение
При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции – пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс.
Рекомендуется также обильное питье (2-2,5 литра жидкости в день – щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).

Режим
Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома, борьбу с гиподинамией, ведение активного образа жизни.
Нормализация массы тела является важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня мочевой кислоты.

Необходимо исключение алкоголя, так как гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию уратов. В первую очередь, это относиться к винам (в особенности к портвейну и хересу) и пиву темных сортов.
Следует соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира, суммарное содержание белков нормальное, но со снижением животных белков, достаточное количество витаминов. Ограничить употребление жирных сортов рыбы (икры, сельди, сардин), ракообразных, мяса телятины, свинины, птицы, бульона, некоторых овощей (горох, бобы), грибов, цветной капусты, спаржы, шпината.
Рекомендуют употреблять: хлеб, каши, отруби, молочные продукты (молоко, сметану, сыр), все фрукты и соки, жиры (масло, кофе, чай, шоколад), овощи (картофель, салат, лук, морковь, свеклу, огурцы, тыкву, сельдерей, редис, желтые помидоры), специи, сахар.
Диета, рекомендуемая при подагрической нефропатии: в сутки не более 70 г белка, преимущественно растительного происхождения, количество животного белка снижают. Применяются лимон и лимонный сок, которые ощелачивают мочу.

Местное применение лекарственных средств
Можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием).

Рациональное использование антиподагрических средств
При легком течении подагры назначают диету с обильным питьем щелочных минеральных вод (до 2 литров в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства – оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносятся больными.
При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии, наряду с диетой, необходимо непрерывно применять антиподагрики.
При метаболическом типе с высоким уровнем мочевой кислоты и хорошем ее выделении и клиренсе – урикодепрессанты.
При почечном типе с недостаточным выведением мочевой кислоты (менее
3,5 ммоль/сутки) – урикозурические средства, но только тем, у кого отсутствуют ХПН, нефролитиаз, заболевания печени, ЖКТ. При наличии патологии – урикодепрессанты (аллопуринол).
При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и выделение с мочой менее 3,56 ммоль/сутки) – комбинация 2 групп, дозу подбирают индивидуально.
Антиподагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).
ФТЛ обладает рассасывающим, противовоспалительным действием, способствует уменьшению тофусов, снижению частоты и длительности подагрических приступов.
В остром периоде: УФО сустава в эритемной дозе, импульсные токи по методике электросона, апликация димексида на пораженный сустав (перед началом лечения проводят пробу на толерантность, лечение – через 24 часа после пробы) –
10-15 процедур.
В межприступном периоде: ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие; фонофорез с гидрокортизоном способствует повышению функции почек, удалению уратов из организма. Курс лечения – 6-8 процедур.

Бальнеотерапия
Проводится в межприступный период. Улучшает микроциркуляцию, оказывает урикозурическое действие, улучшает трофику тканей и синовиальной оболочки. Применяют родоновые, сероводородные, йодобромистые хлоридно-натриевые ванны.

Фитотерапия
К больным суставам прикладывают горячие подушечки из травы донника, ромашки, бузины черной, хмеля. Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают почти до кипения, наполняют этой смесью льняные мешочки и прикладывают к больному суставу на 15-20 минут ежедневно в течение 10-15 дней. Рекомендуется растирать суставы спиртовыми настойками. Их готовят в стеклянной посуде, которую заполняют мелко нарезанной травой донника, ромашки, бузины черной, хмеля и заливают доверху спиртом, настаивают в течение 1 недели в темном месте. Летом можно обвертывать больной сустав на ночь листьями лопуха, весной – мать-и-мачехи. Внутрь принимают настой листьев брусники по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Рекомендуется употреблять апельсин, арбуз, баклажан, барбарис, виноград, кизил, лимон, репу, яблоки, землянику, клюкву, чернику, шиповник, делать отвары из герани, зверобоя, ивы, крапивы, липы, мяты, одуванчика, тысячелистника.
Специфическая терапия определяется стадией и тяжестью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутствующих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака
Обычно отмечается выраженный лечебный эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает стихать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала лечения.
Колхицин – выпускается в таблетках по 0,5 мг, до возникновения отечности сустава принимают 2 таблетки колхицина (1 мг), затем – по 1 мг каждые 2 часа или по 0,5 мг каждый час, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки, с последующим постепенным снижением дозы, на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день – на 2 и 2,5 мг в сутки соответственно.
После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препарата.
Колхицин вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже – рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Чтобы это предотвратить, используют комбинированный препарат – колхимакс
(1 мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12,5 мг опия) или назначают препараты висмута.
При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении, возможно резкое угнетение костномозгового кроветворения со смертельным исходом.
При тяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно (в 1 ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует вводить повторно по 1 мг (суточная доза – 5-6 мг).
Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, сердечной недостаточности, язвенной болезни желудка, беременности. При частых поносах, вызванных колхицином, могут возникать угрожающие жизни нарушения электролитного баланса, особенно у больных пожилого возраста.

Применение НПВС
Пиразолоновые препараты считаются наиболее эффективными среди НПВС для купирования подагрического приступа.
Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином (реопирин) по
1 таблетке 4 раза в день. При большой выраженности воспалительных изменений можно ввести 5 мл реопирина внутримышечно.
При острых атаках подагры применяют НПВС: индометацин по 25-50 мг 4 раза в день, ибупрофен по 25-50 мг 4 раза в день, напросен – 500 мг 2 раза в день, диклофенак – 25-50 мг 4 раза в день, нимесулид – 100 мг 2 раза в день.
У тех больных, у которых почечный кровоток существенно зависит от простагландина Е2, применение этих средств может вызвать угрожающую жизни гиперкалиемию (пример, гипоренинемического гипоальдестеронизма).
Наибольшему риску подвергаются пожилые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно при наличии в анамнезе почечных заболеваний. Это осложнение может развиваться не только при лечении подагры. Лечебное действие при остром подагрическом артрите оказывает также аспирация синовиальной жидкости с последующим введением эфиров кортикостероидов.

Применение ГКС
ГКС обладают хорошим противовоспалительным эффектом, но не дают стойкого эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может возникнуть кортикостероидозависимость.
Назначают при отсутствии эффекта от купирования подагрического приступа.
Системно назначают преднизолон от 40 до 60 мг в сутки в первые 1-2 дня, с последующим снижением дозы по 5 мг, триамцинолон 60 мг внутримышечно, или метилпреднизолон 50-150 мг внутривенно, при необходимости введение повторить через 24 часа.
Триамцинолон 40 мг в крупные суставы, по 5-20 мг – в мелкие суставы. Метилпреднизолона ацетат 40-80 мг – в крупные суставы, 20-40 мг – в мелкие. Бетаметазон – 1,5-6 мг в сустав.
В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.

Урикодепрессивные средства
Аллопуринол (милурит) – в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно увеличивают суточную дозу на
100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и 400-800 мг при средней степени тяжести и тяжелых.
Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом, в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола.
Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение температуры.
В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов, в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией, их из-за колебания урикемии. Для профилактики в первые 10 дней – колхицин 2-3 раза в день по 0,5 мг.
Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.
Тиопуринол
Производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.
Гепатокаталаза
Препарат менее эффективен, чем аллопуринол. Вводят внутримышечно, 2-3 раза в неделю по 10000-25000 ЕД.
Оротовая кислота
Препарат менее активен, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с фосфорибозилпирофосфатом, одновременно усиливая урикозурию. Применяется в виде гранул, с сахаром, в 1 чайной ложке, 1,5 г. Назначают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20-дневного перерыва курс повторяют.

Урикозурические средства
Обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.
Показания к назначению:
- почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;
- непереносимость аллопуринола.
При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь в виду, что основным способом выведения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выведения уратов, необходимо производить ощелачивание мочи (ежедневно принимать утором 1 чайную ложку гидрокарбоната натрия).
Таким образом, для усиления выведения уратов из организма, необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2,5 литров) и производить ощелачивание мочи.
Салицилаты
Обладают урикозурическим действием, если их принимать в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах эффект противоположен. Необходимость длительного приема и риск гастропатии ограничивает использование этих препаратов для лечения подагры.
Бенемид (пробенецид)
Производное бензойной кислоты. Вначале назначают в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем дозу можно повысить, не более 2 г. Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно.
Колбенид
В начале лечения бенемидом увеличивается риск суставных кризов, поэтому колбенид = 0,5 г бенеминда + 0,5 мг колхицина.
Антуран (сулфинпиразон)
Один из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0,1 г, назначается внутрь в суточной дозе 0,3-0,4 г после еды (желательно запивать молоком). Необходимо принимать не менее 2-2,5 л щелочной воды в сутки. Противопоказан при язвенной болезни, гиперчувствительности к производным пиразолона, тяжелых поражениях печени и почек.
Этамид
По 0,35 г 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. После 5-7-дневного перерыва – второй курс 7-10 дней.
Бензобромарон (дезурик)
Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под его влиянием также усиливается выделение мочевой кислоты через кишечник.
Кетазон
Усиливает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г).

Антиподагрические средства смешанного действия
Алломарон – комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и
20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает ее экскрецию с мочей. Назначают по 1 таблетке в сутки. Лечение длиться 3-6 месяцев и дольше.
Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек, образования тофусов.
Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением болей в суставе. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.
Помимо лекарственной терапии, больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обезвоживание и уменьшить осаждение уратов в почках.
Полезно также временное шинирование пораженного сегмента конечности.
Применение лекарственных средств, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отложено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период
Частоту острых атак можно уменьшить приемом колхицина – от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении
первых признаков атаки, дополнительно назначается 1-2 мг колхицина, что позволяет, в большинстве случаев, предотвратить ее развитие.
Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих типов лекарственных средств.
Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных подагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке (более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой гиперурикемии) или при нарушениях функции почек.

Хирургическое лечение
Рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем при крупных тофусах и массивных инфильтрациях околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию суставов. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, инвалидизирующих больного, производяться восстановительные хирургические операции (артропластика).

Дальнейшее ведение пациентов
Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикемию
Базисная терапия – длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены могут возникнуть приступы подагры.
Показания к длительному медикаментозному лечению подагры:
- частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении года, предшествующего наблюдению, длительность острого периода на протяжении года – не менее 1,5 мес.);
- подагра, сопровождающаяся гиперурикемией – 0,48 ммоль/л и выше;
- развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита, появление и рост тофусов;
- подагра с поражением почек (с почечнокаменной болезнью) при отсутствии выраженной ХПН.
При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.
Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию
Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.
Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.
Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5 литров жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).
Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Прогноз
В целом, прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18-25% больных подагрой является почечная недостаточность.
Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомендациям врача, современная терапия позволяет большинству больных вести нормальную жизнь.
Определенное восстановление структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедших случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию суставов и предотвратить прогрессирующее поражение почек.
Подагра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы появляются в возрасте до 30 лет. У 10-20% больных развивается мочекаменная болезнь. Возможны осложнения в виде обструкции мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициальных поражений.
Нелеченная прогрессирующая дисфункция почек сочетается с гипертензией, сахарным диабетом или иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что еще больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологические процессы в суставах и представляет серьезную угрозу для жизни.

Профилактика

Гипоурикемическая терапия (аллопуринол) проводится только у пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований.
Профилактику острого приступа при подагре осуществляют назначением малых доз колхицина или НПВП. Такая терапия может использоваться перед назначением гипоурикемических препаратов в целях уменьшения опасности острой атаки, до нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
Механизм действия колхицина – снижение количества воспалительных клеток в синовиальной жидкости у пациентов в межприступный период и уменьшение воспаления. Тем не менее, вопросы длительности и необходимости такой терапии не совсем решены. Сообщалось о развитии побочных эффектов даже на небольшой дозе препарата, что коррелировало с низким клиренсом креатинина.
НПВП также применяются в этих целях. Мнения по поводу полезности такой терапии расходятся, учитывая факт превосходства НПВП, по сравнению с колхицином по побочным эффектам.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования