Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Лекарственные поражения печени

МКБ-10: К71.0-К71.8

Общая информация

Лекарственные поражения печени (ЛПП) – группа заболеваний печени с различным патогенезом и клинической картиной, этиологически связанная с приемом того или иного лекарственного средства (ЛС).
Этиология
Лекарственные поражения печени чаще возникают при энтеральном применении ЛС, что связано с особенностями кровоснабжения печени и метаболизма в ней лекарственных веществ. Основные группы препаратов, которые вызывают поражение печени, представлены в табл. 1.

Патогенез
Изучен недостаточно. Выделяют три механизма медикаментозного поражения печени:
- прямое токсическое действие препарата на клетки печени;
- токсическое действие метаболитов лекарственных средств;
- иммуноаллергические поражения печени.
Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием, с участием энзиматической системы цитохрома Р450, большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, инактивацией жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Токсическое действие метаболитов лекарственных средств можно представить в следующей последовательности: первая фаза – метаболизм лекарственных препаратов; вторая фаза – биотрансформация лекарственных метаболитов; экскреция продуктов биотрансформации с желчью или мочой.
Иммуноиндуцированная гепатотоксичность связана со способностью лекарственных метаболитов связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве аутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и приводит к продукции аутоантител, которые являются пусковым механизмом цитолитических и воспалительных реакций.
Лекарства и его метаболиты могут ингибировать митохондриальное окисление и/или дыхательные цепи, с развитием оксидативного стресса и переводом процессов метаболизма клетки на анаэробный путь. При этом происходит накопление в клетке триглицеридов, которые при гистологическом исследовании могут дать картину микровезикулярного стеатоза печени.

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.
1) Вариант поражения печени:
- некроз гепатоцитов III зоны ацинуса;
- некроз гепатоцитов I зоны ацинуса;
- митохондриальные цитопатии;
- лекарственно-индуцированный фиброз печени;
- поражение сосудов печени;
- острый лекарственный гепатит;
- хронический лекарственный гепатит;
- поражение по типу реакции гиперчувствительности;
- лекарственный канальцевый холестаз;
- паренхиматозно-канальцевый холестаз;
- внутрипротоковый холестаз;
- лекарственно-индуцированный билиарный сладж;
- лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит;
- лекарственно-индуцированные опухоли печени.
2) Этиологический фактор (см. табл.).
3) Биохимическая активность: низкая, умеренная, высокая.
4) Течение: фульминантное, острое, подострое, хроническое.
5) Гистологическая активность: низкая, умеренная, высокая.
6) Стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации).
7) Осложнения: печеночно-клеточная недостаточность, энцефалопатия и др.

Диагностика

Жалобы неспецифичные, часто – на умеренные боли и дискомфорт в правом подреберье, горечь и сухость во рту.
Анамнез – особое внимание следует уделить факту приема медикаментов (длительность, дозы).
Данные физикального обследования: часто – гепатомегалия, желтуха, спленомегалия, сыпь на кожных покровах.
Клинические проявления лекарственной этиологии могут иметь ряд признаков, сходных с наблюдаемыми при аутоиммунном гепатите (яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия). Лекарственные поражения печени в отдельных случаях могут характеризоваться внепеченочными проявлениями: лихорадка, сыпь, артралгии, миалгия, поражение почек, легких, костного мозга.
Многие ЛС могут вызвать холестаз. Желтуха и зуд кожи развиваются быстро, вслед за приемом препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает. Клинические проявления лекарственного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – ускорение СОЭ, возможна эозинофилия (дважды – до и после лечения);
- общий белок – в пределах нормальных значений (однократно);
- белковые фракции – увеличение уровня альфа-2, гамма-глобулинов (однократно);
- билирубин и его фракции в сыворотке крови – повышение уровня общего билирубина (дважды – до и после лечения);
- АСТ, АЛТ, ЩФ – повышение активности (дважды – до и после лечения);
- протромбиновый индекс – снижение (однократно);
- сывороточные маркеры вирусных гепатитов – отсутствие (однократно).
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости – выявляется гепатомегалия, увеличение акустической плотности паренхимы, возможна спленомегалия, очаговые образования (при пелиозе, опухолях), в некоторых случаях – билиарный сладж.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
- Медь в сыворотке крови и моче – для исключения болезни Коновалова-Вильсона (норма – однократно);
- церулоплазмин в сыворотке крови – для исключения болезни Коновалова-Вильсона (норма – однократно);
- уровень альфа-фетопротеина – для исключения опухоли печени (норма – однократно);
- антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные антитела – для исключения аутоиммунного поражения печени (норма – однократно);
- уровень железа и трансферрина в сыворотке крови – для исключения гемохроматоза (норма – однократно).
Инструментальные методы исследования
Биопсия печени с гистологическим исследованием ткани печени – воспалительная инфильтрация стромы, некроз гепатоцитов I или III зоны ацинусов (признаки лекарственного гепатита).
Диагностика ЛПП представляет определенные трудности, особенно у пациентов, страдающих хроническим диффузным заболеванием печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную этиологию поражения печени, а также четкой зависимости «доза – ответ» (за исключением некоторых лекарственных средств, например, парацетамола). Кроме того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать различные клинические и морфологические варианты поражения печени. Тщательное изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для печени лекарств, применявшихся в течение 3 мес. до заболевания, могут помочь поставить правильный диагноз. Необходимо использование международных критериев в диагностике ЛПП (табл. 2).

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с болезнями печени другой этиологии. Необходимо помнить о возможности сочетанной этиологии гепатита, например, лекарственный на фоне алкогольной болезни печени или лекарственный на фоне ХВГС.
Консультации других специалистов
При наличии показаний:
- окулиста – для исключения болезни Коновалова-Вильсона;
- хирурга-онколога – при наличии очаговых образований печени;
- гематолога – для исключения системных болезней крови.

Лечение

Цели: нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени.
Уровень лечения зависит от тяжести заболевания. Пациенты с легкими формами могут курироваться амбулаторно врачом-гастроэнтерологом. При среднетяжелых и тяжелых формах показано стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении, при острых поражениях печени – в токсикологических отделениях, с последующим переводом в гастроэнтерологический стационар.
Немедикаментозное лечение
Основной принцип – немедленная отмена ЛС, предположительно вызвавших поражение печени.
Лекарственная терапия
При развитии признаков прогрессирующего поражения печени – экстренное использование специальных антидотов (например, N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом).
Показано назначение различных гепатопротекторов в соответствующей дозе:
- урсодезоксихолиевая кислота – по 10-15 мг/кг/сут;
- препараты силимарина – по 140-210 мг/сут;
- эссенциале – 1800 мг/сут – внутривенно или перорально;
- орнитин – по 100-150 мг/сут.
По показаниям – кортикостероиды (преднизолон 60-70 мг в сутки, с последующей постепенной отменой).
Дезинтоксикационная терапия – препараты глюкозы, парентеральные сорбенты.
Энтеросорбция – гидрогель метилкремниевой кислоты (45 г/сут).
Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза по 20-40 г/сут, с последующим снижением дозы.
Продолжительность лечения зависит от тяжести процесса и составляет от 2-3 недель до нескольких месяцев.
Хирургическое лечение показано в случае выявления опухолей, ассоциированных с приемом ЛС.

Профилактика

- Не допускать полипрагмазии.
- Не назначать ЛС, на которые в анамнезе отмечалась реакция на их прием.
- При наличии хронических заболеваний печени не рекомендуются ЛС с установленной гепатотоксичностью.
- Проводить тесты на индивидуальную чувствительность.


Лекарственные средства

Antral (Антраль), Galstena (Галстена), Hepa-Merz (Гепа-Мерц)

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования