Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Хронический вирусный гепатит С

МКБ-10: В18.2

Общая информация

ХВГ С – это хроническое воспалительное изменение в печени диффузного характера, вызванное вирусом гепатита С, сохраняющееся на протяжении шести и более месяцев, без тенденции к улучшению.
Эпидемиология
Распространённость хронической HCV-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Саудовская Аравия (> 6%) и др. В Украине заболеваемость острой HCV-инфекцией – 9,9 на 100000 населения (2005 г.).
Этиология
Возбудитель – покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм семейства Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, что обусловливает значительную изменчивость HCV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.
Патогенез
Основной повреждения печени является иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Хронизация гепатита С происходит в случае, если в острую фазу заболевания не было активного вирус-специфического СD4+-Т-клеточного ответа. При этом характерно преобладание Т-хелперов II типа и продуцируемых ими цитокинов. Вирус влияет на активацию Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами. Вирус обладает способностью к внепечёночной репликации, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений.
Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции включает продукцию антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов вируса гепатита С, но он не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса.

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.
Хронический гепатит С подразделяют по следующим критериям:
1) вирусологическая характеристика:
- генотип;
- вирусная нагрузка (количественное содержание HCV-PHK в 1 мл крови);
2) биохимическая активность (низкая, умеренная, высокая);
3) гистологическая активность (низкая, умеренная, высокая);
4) стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации), см. раздел «Хронический вирусный гепатит В».

Диагностика

В большинстве случаев, заболевание протекает бессимптомно.
Иногда наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье (эти симптомы напрямую не связаны с HCV-инфекцией), реже – тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. У небольшого количества больных (до 10%) – проявления астенического синдрома.
Анамнестически практически всегда удается получить сведения о возможном пути инфицирования (хирургические вмешательства, посещение стоматолога, случайный «незащищенный» половой контакт) или перенесенном остром ВГС.
При осмотре выявляется гепатомегалия, в ряде случаев – различные «печеночные знаки» (пальмарная эритема и т.д.). При прогрессировании заболевания у части больных появляются симптомы цирроза: асцит, энцефалопатия, признаки портальной гипертензии.
Достаточно часто выявляются внепечёночные клинические проявления вирусного гепатита С:
- часто – смешанная криоглобулинемия (проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек и (редко) нервной системы);
- мембранозный гломерулонефрит;
- синдром Шегрена;
- красный плоский лишай;
- аутоиммунная тромбоцитопения;
- поздняя кожная порфирия.
Обязательные лабораторные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Основные маркеры наличия вируса в организме – anti-HCV и HCV-PHK. Перед началом противовирусной терапии необходимо определить генотип HCV и вирусную нагрузку (количество копий вирусной РНК в 1 мл крови; показатель также может быть выражен в ME), поскольку значение этих показателей влияет на продолжительность курса лечения. Также эти показатели исследуются в процессе лечения.
Обязательные инструментальные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Дифференциальная диагностика
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Консультации других специалистов
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».

Лечение

Лечению подлежат пациенты с высоким риском формирования цирроза печени, определяемому по биохимическим и гистологическим признакам.
Вирусологический ответ сопровождают биохимические (нормализация АЛТ и ACT) и гистологические (снижение индекса гистологической активности и индекса фиброза) изменения. Гистологический ответ может быть отсроченным, особенно при исходном фиброзе высокой степени. Отсутствие биохимического и гистологического ответа при достижении вирусологического требует тщательного исключения других причин повреждения печени.
Цели:
- нормализация активности сывороточных трансаминаз;
- элиминация сывороточной HCV-PHK;
- нормализация или улучшение гистологической структуры печени;
- предотвращение осложнений (цирроз, рак печени) и снижение смертности.
Уровень лечения
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Немедикаментозное лечение
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия ХВГС включает применение ИНФ-α и пег-ИНФ-α в комбинации с рибавирином.
Схема фармакотерапии зависит от генотипа HCV и массы тела пациента. При инфицировании HCV с генотипом 1 или 4, продолжительность курса комбинированного лечения составляет 48 нед. При инфицировании HCV с другим генотипом, эту схему лечения применяют в течение 24 нед.
Рибавирин внутрь 2 раза в сутки во время еды в следующей дозе: при массе тела до 65 кг – 800 мг/сут, 65-85 кг – 1000 мг/сут, 85-105 кг – 1200 мг/сут, выше 105 кг – 1400 мг/сут.
ИНФ-α в дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций, или подкожно пег-ИНФ-α-2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю, или подкожно пегинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.
Выделяют быстрый и ранний вирусологический ответ:
- быстрый – снижение концентрации HCV-PHK в сыворотке крови до неопределяемого уровня через 4 нед. от начала ПВТ; при его наличии вероятность устойчивого вирусологического ответа после завершения полного курса лечения составляет 90%. При инфицировании HCV с генотипом 1 и низкой вирусной нагрузке (менее 2х106 копий/мл) возможно сокращение курса терапии до 24 нед;
- ранний – снижение концентрации HCV-PHK в сыворотке крови до неопределяемого уровня или в 100 раз и более через 12 нед. от начала ПВТ; если ранний ответ не достигнут, то продолжение противовирусной терапии с целью достижения устойчивого вирусологического ответа нецелесообразно (вероятность < 10%).
Хирургическое лечение
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Прогноз
Частота развития цирроза печени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Однако возможны колебания этого показателя в значительных пределах, потому что развитие цирроза печени зависит от индивидуальных особенностей течения болезни и дополнительных повреждающих факторов (особенно алкоголя). Процесс формирования цирроза печени длится, в среднем,
20 лет. При инфицировании в возрасте 50 лет и старше прогрессирование заболевания ускорено.
Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжёлых осложнений ХВГС у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит ПВТ.

Профилактика

Неспецифическая профилактика – см. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработки.


Лекарственные средства

Antral (Антраль), Galstena (Галстена), Hepa-Merz (Гепа-Мерц), Ursodeoxycholic acid (Урсодеоксихолевая кислота)

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования