|
|
Хронический вирусный гепатит С
МКБ-10: В18.2
Общая информация
ХВГ С – это хроническое воспалительное изменение в печени диффузного характера, вызванное вирусом гепатита С, сохраняющееся на протяжении шести и более месяцев, без тенденции к улучшению.
Эпидемиология
Распространённость хронической HCV-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Саудовская Аравия (> 6%) и др. В Украине заболеваемость острой HCV-инфекцией – 9,9 на 100000 населения (2005 г.).
Этиология
Возбудитель – покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм семейства Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, что обусловливает значительную изменчивость HCV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.
Патогенез
Основной повреждения печени является иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Хронизация гепатита С происходит в случае, если в острую фазу заболевания не было активного вирус-специфического СD4+-Т-клеточного ответа. При этом характерно преобладание Т-хелперов II типа и продуцируемых ими цитокинов. Вирус влияет на активацию Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами. Вирус обладает способностью к внепечёночной репликации, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений.
Гуморальный иммунный ответ при HCV-инфекции включает продукцию антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов вируса гепатита С, но он не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса.
Классификация
Общепринятая классификация отсутствует.
Хронический гепатит С подразделяют по следующим критериям:
1) вирусологическая характеристика:
- генотип;
- вирусная нагрузка (количественное содержание HCV-PHK в 1 мл крови);
2) биохимическая активность (низкая, умеренная, высокая);
3) гистологическая активность (низкая, умеренная, высокая);
4) стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации), см. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Диагностика
В большинстве случаев, заболевание протекает бессимптомно.
Иногда наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье (эти симптомы напрямую не связаны с HCV-инфекцией), реже – тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. У небольшого количества больных (до 10%) – проявления астенического синдрома.
Анамнестически практически всегда удается получить сведения о возможном пути инфицирования (хирургические вмешательства, посещение стоматолога, случайный «незащищенный» половой контакт) или перенесенном остром ВГС.
При осмотре выявляется гепатомегалия, в ряде случаев – различные «печеночные знаки» (пальмарная эритема и т.д.). При прогрессировании заболевания у части больных появляются симптомы цирроза: асцит, энцефалопатия, признаки портальной гипертензии.
Достаточно часто выявляются внепечёночные клинические проявления вирусного гепатита С:
- часто – смешанная криоглобулинемия (проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек и (редко) нервной системы);
- мембранозный гломерулонефрит;
- синдром Шегрена;
- красный плоский лишай;
- аутоиммунная тромбоцитопения;
- поздняя кожная порфирия.
Обязательные лабораторные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Основные маркеры наличия вируса в организме – anti-HCV и HCV-PHK. Перед началом противовирусной терапии необходимо определить генотип HCV и вирусную нагрузку (количество копий вирусной РНК в 1 мл крови; показатель также может быть выражен в ME), поскольку значение этих показателей влияет на продолжительность курса лечения. Также эти показатели исследуются в процессе лечения.
Обязательные инструментальные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Дифференциальная диагностика
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Консультации других специалистов
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Лечение
Лечению подлежат пациенты с высоким риском формирования цирроза печени, определяемому по биохимическим и гистологическим признакам.
Вирусологический ответ сопровождают биохимические (нормализация АЛТ и ACT) и гистологические (снижение индекса гистологической активности и индекса фиброза) изменения. Гистологический ответ может быть отсроченным, особенно при исходном фиброзе высокой степени. Отсутствие биохимического и гистологического ответа при достижении вирусологического требует тщательного исключения других причин повреждения печени.
Цели:
- нормализация активности сывороточных трансаминаз;
- элиминация сывороточной HCV-PHK;
- нормализация или улучшение гистологической структуры печени;
- предотвращение осложнений (цирроз, рак печени) и снижение смертности.
Уровень лечения
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Немедикаментозное лечение
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Медикаментозное лечение
Противовирусная терапия ХВГС включает применение ИНФ-α и пег-ИНФ-α в комбинации с рибавирином.
Схема фармакотерапии зависит от генотипа HCV и массы тела пациента. При инфицировании HCV с генотипом 1 или 4, продолжительность курса комбинированного лечения составляет 48 нед. При инфицировании HCV с другим генотипом, эту схему лечения применяют в течение 24 нед.
Рибавирин внутрь 2 раза в сутки во время еды в следующей дозе: при массе тела до 65 кг – 800 мг/сут, 65-85 кг – 1000 мг/сут, 85-105 кг – 1200 мг/сут, выше 105 кг – 1400 мг/сут.
ИНФ-α в дозе 3 млн. ME 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций, или подкожно пег-ИНФ-α-2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю, или подкожно пегинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.
Выделяют быстрый и ранний вирусологический ответ:
- быстрый – снижение концентрации HCV-PHK в сыворотке крови до неопределяемого уровня через 4 нед. от начала ПВТ; при его наличии вероятность устойчивого вирусологического ответа после завершения полного курса лечения составляет 90%. При инфицировании HCV с генотипом 1 и низкой вирусной нагрузке (менее 2х106 копий/мл) возможно сокращение курса терапии до 24 нед;
- ранний – снижение концентрации HCV-PHK в сыворотке крови до неопределяемого уровня или в 100 раз и более через 12 нед. от начала ПВТ; если ранний ответ не достигнут, то продолжение противовирусной терапии с целью достижения устойчивого вирусологического ответа нецелесообразно (вероятность < 10%).
Хирургическое лечение
См. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Прогноз
Частота развития цирроза печени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Однако возможны колебания этого показателя в значительных пределах, потому что развитие цирроза печени зависит от индивидуальных особенностей течения болезни и дополнительных повреждающих факторов (особенно алкоголя). Процесс формирования цирроза печени длится, в среднем,
20 лет. При инфицировании в возрасте 50 лет и старше прогрессирование заболевания ускорено.
Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжёлых осложнений ХВГС у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит ПВТ.
Профилактика
Неспецифическая профилактика – см. раздел «Хронический вирусный гепатит В».
Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработки.
|
|
