Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Акромегалия

МКБ-10: Е22.0

Общая информация

Акромегалия (от греческих слов acron – конечность, megalos – большой) – заболевание, связанное с усиленной продукцией гормона роста (соматотропного гормона) гипофизом. Характеризуется диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Акромегалия встречается у лиц обоего пола, преимущественно в возрасте 20-40 лет. Встречается, как правило, у лиц с закончившимся физиологическим ростом и характеризуется патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением различных видов обмена веществ.

Эпидемиология

Акромегалия – сравнительно редкое заболевание, его распространенность составляет 40-70 на 1 млн. населения, а заболеваемость – 3-4 случая на 1 млн. По данным L. Alexander и соавт. (1980), ее распространенность в Великобритании составляет 38 на 1 млн., а заболеваемость – 3 случая на 1 млн. населения. В Швеции, по данным B.A. Bengtsson и соавт. (1988), – 69 на 1 млн. и 3,3 на 1 млн. соответственно. Встречается практически одинаково часто как у мужчин, так и у женщин (по некоторым данным, включая наши собственные, с некоторым преимуществом у женщин) в возрасте 35-45 лет.
Избыточная секреция СТГ в молодом возрасте (у детей и подростков) обычно приводит к развитию гигантизма, при котором отмечается пропорциональный рост костей скелета (гигантизмом принято называть рост выше 190 см). При отсутствии адекватного лечения гигантизма и длительном течении заболевания, у этих больных могут возникать признаки акромегалии.

 

Этиология и патогенез
Почти в 99% случаев акромегалия является следствием избыточной секреции СТГ аденомой гипофиза, которую раньше относили к эозинофильной опухоли, а в соответствии с современной классификацией – к соматотропиноме. Опухоль гипофиза при акромегалии почти в 100% случаев является макроаденомой диаметром 13 мм и более, что сопровождается увеличением размеров турецкого седла, выявляемых на рентгенограммах черепа. За последние годы получены некоторые данные в отношении патогенеза аденом гипофиза. На сегодняшний день установлено, что аденомы гипофиза, в том числе соматотропиномы, являются моноклональными и происходят за счет экспансии одной мутантной линии клеток. Выявленые мутации Gs-a-белка специфичны для соматотропина и выявлялись в 36% случаев таких аденом. Показано также, что инактивация рецессивного онкогена на 11-й хромосоме является важным и, возможно, ранним признаком в развитии аденом гипофиза. Это вселяет надежду на возможность расшифровки молекулярно-генетического механизма образования опухолей.
Определяющую роль играет увеличенная продукция гормона роста, обусловленная у большого числа больных эозинофильной аденомой гипофиза (опухолевая форма заболевания), либо поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Вторичны нарушения функции других эндокринных желез: поджелудочной, половых, щитовидной и коры надпочечников. Проявления заболевания, помимо роста опухоли гипофиза, обусловлены вторичными изменениями и осложнениями со стороны внутренних органов. Усиление анаболической фазы белкового обмена приводит к увеличению массы мягких тканей и внутренних органов, усилению периостального роста костей, задержке азота в организме. Избыток соматотропного гормона в организме способствует повышению функции Р-клеток поджелудочной железы, их гиперплазии и затем их истощению.

Клиника и диагностика
Гиперсекреция СТГ у взрослых вызывает акромегалию; гиперсекреция СТГ у детей обычно приводит к гигантизму, а гиперсекреция СТГ на поздних стадиях полового развития (до закрытия эпифизарных зон роста) – к высокорослости.
Главные признаки акромегалии
Симптомы появляются постепенно, на протяжении нескольких лет. К ним относятся:
- непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп;
- огрубление черт лица (увеличение надбровных дуг, скуловых костей, разрастание мягких тканей);
- артралгия;
- аменорея;
- галакторея;
- импотенция;
- артериальная гипертония;
- мышечная слабость;
- сахарный диабет.
Другие признаки
- Чрезмерная потливость, обусловлена увеличением потовых желез и усилением обмена веществ;
- синдром запястного канала, что обусловлен сдавлением срединного нерва гипертрофированной фиброзно-хрящевой тканью лучезапястного сустава;
- деформирующий остеоартроз, который особенно выражен в крупных суставах, развивается вторично вследствие разрастания костной ткани и деформаций суставов (под действием веса);
- артериальная гипертония, по-видимому, обусловлена задержкой натрия почками под влиянием СТГ;
- нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД, вызванные контринсулярным действием СТГ;
- гиперкальциурия, по-видимому, обусловлена стимулирующим действием СТГ на продукцию 1,25(OH)2D3;
- галакторея, обусловлена либо собственной лактогенной активностью СТГ, либо смешанной аденомой, секретирующей не только СТГ, но и пролактин;
- апноэ во сне может быть вызвано как обструкцией дыхательных путей, так и угнетением дыхательного центра;
- головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления.
Причины повышенной смертности при акромегалии
- Поражения сосудов головного мозга;
- болезни сердца и легких.
Кроме того, при акромегалии повышен риск полипоза и рака толстой кишки.
Диагноз акромегалии основывается на наличии клинической симптоматики, биохимических параметров, данных МРТ головного мозга, рентгенографии стопы (определения толщины мягких тканей).

Лабораторная диагностика
Основные биохимические параметры для диагностики акромегалии включают определение СТГ и ИРФ-1 натощак или в любое время в течение дня. Оба исследования должны иметь высокую чувствительность (для СТГ – не менее 0,5 мкг/л).
СТГ
Однократное определение уровня СТГ часто не обладает диагностической ценностью, ввиду эпизодической секреции СТГ, короткого периода его полужизни и перекрестных концентраций СТГ у больных акромегалией и здоровых людей. Если уровень СТГ в течение дня в любое время менее чем 0,4 мкг/л и уровень ИРФ-1 в пределах нормы для возраста и пола пациента, то диагноз акромегалии у пациента исключается. Уровень СТГ < 0,4 мкг/л в одной из проб крови, забранных у пациента через каждый час в течение 5-6 ч, также может исключать акромегалию. При СТГ < 0,4 мкг/л диагноз акромегалии не может быть снят, что требует дальнейшего обследования.
Поскольку секреция СТГ у здоровых людей подавляется глюкозой, а у больных акромегалией – нет, проведение теста с глюкозой помогает в диагностике избыточной секреции СТГ. До приема внутрь 75 г глюкозы двукратно через 15-минутные интервалы забирается кровь для определения исходного уровня СТГ, а затем забор крови осуществляется через 30, 60, 90 и 120 мин. в ходе глюкозотолерантного теста (ГТТ). В ходе этого теста, уровень СТГ должен снижаться до 1 мкг/л или менее для того, чтобы акромегалия была исключена.
Необходима осторожность в интерпретации теста в непосредственно послеоперационном периоде из-за эффектов назначенных глюкокортикоидов и других препаратов, вводимых во время операции, включая глюкозу, дофамин, опиаты и анестезирующие средства. Ложно-положительные ответы (и/или отсутствие нормального подавления) могут отмечаться у больных с сахарным диабетом, заболеваниями печени и почек, нервной анорексией, а также у пациентов подросткового возраста. У 15-20% больных акромегалией имеется парадоксальное повышение СТГ в крови в ходе ГТТ. Оценка теста должна проводиться одновременно с анализом уровня ИРФ-1 и клинических особенностей.
ИРФ-1
Поскольку продукция ИРФ-1 в печени и, следовательно, его концентрация в крови зависят от уровня СТГ, определение ИРФ-1 в крови используется как главный маркер, характеризующий секреторную функцию соматотрофов. Концентрация ИРФ-1 в сыворотке крови напрямую коррелирует с содержанием СТГ в крови. У пациентов с акромегалией уровень ИРФ-1, как правило, повышен. Циркадный ритм ИРФ-1 незначительный, в связи с этим забор крови можно проводить практически в любое время суток. Поскольку ИРФ-1 является стабильным белком, сыворотка крови пациента, хранимая при комнатной температуре, остается пригодной для определения ИРФ-1 в течение недели.
При оценке концентрации в крови ИРФ-1 следует учитывать следующие особенности:
- при катаболических стрессах: голодании, тяжелом заболевании или травме, сепсисе;
- из-за периферической резистентности к СТГ уровень ИРФ-1 может быть достаточно низким, несмотря на нормальный или повышенный уровень СТГ в крови;
- гонадотропины, ТТГ, АКТГ или паратгормон не имеют прямого влияния на уровень ИРФ-1, но могут стимулировать продукцию ИРФ-1 непосредственно в тканях-мишенях.
К факторам, снижающим уровень ИРФ-1, относятся голодание/мальабсорбция, нарушение функции печени, гипотиреоз, тяжелая травма (операция), высокие дозы эстрогенов, гормон роста, пролактин. Увеличивают уровень ИРФ-1 инсулин, гормоны щитовидной железы, глюкокортикоиды, андрогены, низкие дозы эстрогенов.
Повторное исследование может быть проведено при пограничном уровне ИРФ-1 или при противоречивых клинических и биохимических данных.

Рентгенография стопы
Значительные изменения при акромегалии претерпевает структура мягких тканей стопы, что проявляется утолщением соединительно-тканных перегородок и расширением жировых прослоек. В связи с этим важным дополнительным методом в диагностике акромегалии является величина толщины мягких тканей стопы (ТМТС), коррелирующая с уровнем СТГ крови. Нормальные показатели ТМТС у женщин – до 20 мм, у мужчин – до 21 мм. В отличие от здоровых лиц, данный показатель не зависит от массы тела и возраста больного, отсутствует также его зависимость от длительности заболевания.

Визуализирующие исследования
Если на основании данных анамнеза, клинического обследования и биохимических параметров установлен диагноз акромегалии, следует предположить наличие первичных нарушений в гипоталамусе или гипофизе и приступить к выяснению состояния соответствующих областей. С этой целью проводят рентгенологические исследования: рентгенографию черепа (боковая проекция), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) гипоталамо-гипофизарной области. Опухоль гипофиза может быть микроаденомой (< 1 см) или макроаденомой (> 1 см). В случаях, когда размеры образования не превышают нескольких миллиметров, точность диагностики существенно повышается благодаря применению парамагнитных контрастных средств, что позволяет обнаруживать микроаденомы гипофиза, не визуализируемые с помощью других интраскопических методов.
В случаях отсутствия патологии гипофиза, по данным МРТ, а также при наличии клинических и биохимических признаков акромегалии, требуются визуализирующие исследования для исключения эктопических опухолей, секретирующих СТГ или ГР-РГ (опухоли бронхов, поджелудочной железы, надпочечников и яичников). С этой целью проводятся КТ грудной клетки и органов средостения, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Исследование глазного дна и полей зрения
При наличии макроаденомы гипофиза с супраселлярным распространением необходимо уточнить наличие влияния опухоли на оптико-хиазмальную область, для чего проводятся исследование глазного дна и периметрия (с помощью периметра Гольдмана или используемой в последнее время компьютерно-оценочной периметрии).

Дифференциальная диагностика
В типичных случаях диагностика заболевания не представляет трудностей. Рентгенография черепа, как правило, достаточна для того, чтобы диагностировать увеличение размеров турецкого седла. В некоторых случаях необходима компьютерная или ЯМР-томография. Офтальмологическое и неврологическое исследование вместе с рентгенографией черепа позволяют выявить аденому гипофиза и установить ее супраселлярный или интраселлярный рост.

Консультации других специалистов
Окулист: поля зрения и глазное дно.

Лечение

Осуществляется эндокринологом как в стационаре, так и амбулаторно.
Лечение акромегалии должно быть направлено на устранение опухоли. При карциноидах и опухолях из островковых клеток прибегают к хирургическому вмешательству или лучевой терапии.
I. Лучевая терапия и хирургическое вмешательство дают одинаковые отдаленные результаты: примерно у 50-60% больных уровень СТГ становится ниже 5 нг/мл, содержание ИФР-I в сыворотке нормализуется. Преимущество хирургического вмешательства состоит в том, что уровень СТГ снижается сразу после операции. Если базальный уровень СТГ до лечения превышает 50 нг/мл, то после лучевой терапии часто сохраняется остаточная гиперсекреция СТГ. Таким образом, методом выбора для больных с базальным уровнем СТГ более 50 нг/мл является операция. При выборе лечения учитывают супра- или параселлярное распространение процесса и наличие нарушений зрения.
II. Для лечения акромегалии предлагалось множество лекарственных средств, но в настоящее время используют только бромокриптин 20-60 мг в сутки внутрь (длительный ежедневный прием внутрь) и октреотид (п/к инъекции) 100-200 мкг п/к 2-38 часу.
С помощью бромокриптина удается существенно снизить уровень СТГ лишь у 10-40% больных. К сожалению, лабораторные исследования не позволяют предсказать, у кого из больных лечение бромокриптином будет успешным. СТГ-секретирующие опухоли аденогипофиза хуже поддаются лечению бромокриптином, чем пролактиномы аденогипофиза. Поэтому бромокриптин используют главным образом как дополнительное средство после хирургического вмешательства или лучевой терапии. Побочные эффекты бромокриптина – тошноту, рвоту и ортостатическую гипотонию – можно свести к минимуму, принимая препарат дробными дозами во время еды. Суточную дозу увеличивают постепенно: на 2,5 мг каждые 3-4 сут до
15-30 мг/сут. Дальнейшее увеличение суточной дозы (до 50-75 мг/сут) лишь в редких случаях повышает эффективность лечения.
Октреотид гораздо более эффективен, чем бромокриптин. Однако из-за необходимости ежедневных п/к инъекций этот препарат используют реже. Обычно начинают с дозы 50 мкг 3 раза в сутки, увеличивая ее при необходимости до максимальной – 200 мкг 3 раза в сутки. В последнее время создана пролонгированная форма октреотида с продолжительностью действия до 60 дней. Побочные эффекты октреотида: кишечные колики, жидкий стул, нарушение толерантности к глюкозе, желчнокаменная болезнь. Как правило, октреотид вызывает незначительную регрессию СТГ-секретирующих аденом аденогипофиза.
Для больных с акромегалией, у которых подкожное введение сандостатина обеспечивает адекватный контроль над проявлениями заболевания, начальная доза составляет 20 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 мес. В дальнейшем доза препарата корригируется с учетом клинической симптоматики и контрольного определения концентрации в крови СТГ и ИФР-1. В соматулине ланреотид инкапсулирован в полимерные микросферы (матрица) лактид-гликолида, содержащие маннит и карбоксиметилцеллюлозу (ЛР-СР). Периодичность введения соматулина – 30 мг (1 инъекция глубоко внутримышечно) на 7, 10, 14-й день.
Доказана эффективность аналогов ССТ в снижении уровня СТГ < 2,5 мкг/л у 60-70%, < 1 мкг/л – у 25-40%, нормализации уровня ИРФ-1 – у 60-80% больных с акромегалией. Сандостатин ЛАР, как и все аналоги ССТ, особенно эффективен в редуцировании головных болей и ночного апноэ.
Терапия аналогами ССТ быстро приводит к регрессу клинической симптоматики, снижению уровня СТГ и нормализации ИРФ-1 у большинства больных с акромегалией, а также уменьшению объема опухоли и может использоваться:
- в качестве предоперационного лечения с целью быстрого нивелирования клинической симптоматики и возможного уменьшения объема опухоли для последующего ее радикального удаления;
- в качестве первичной длительной терапии больных пожилого возраста, а также больных, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания для ее проведения;
- в случае неэффективности хирургического лечения;
- в качестве лечения больных после лучевой терапии до достижения ее результата.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что в тех случаях, когда существует вероятность отсутствия полного удаления опухоли (при макроаденомах или при инвазивной опухоли), у больных без хиазмального синдрома терапия аналогами ССТ биохимически и клинически столь же эффективна, как комбинация оперативного лечения с последующей терапией аналогами ССТ.
Критерии эффективности лечения:
- уровни СТГ и ИФР-I нормализуются;
- разрастания мягких тканей регрессируют;
- синдром запястного канала исчезает или снижается его тяжесть;
- толерантность к глюкозе восстанавливается;
- потливость уменьшается;
- физическая активность повышается;
- изменения скелета и остеоартроз, как правило, сохраняются, но не прогрессируют.

Симптоматическая терапия
Определяется в каждом конкретном случае и зависит от характера и степени вовлечения в патологический процесс того или иного органа или системы (проводится коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, метаболических нарушений).
При длительном наблюдении определяют уровни СТГ и ИФР-I каждые 6 мес. на протяжении первых 2-3 лет, позже – 1 раз в год. С такой же периодичностью проводят КТ или МРТ, исследование полей зрения и определение уровня пролактина (если исходно он был повышен). Каждые 1-2 года измеряют свободный Т4, уровень тестостерона (у мужчин) и резерв АКТГ.

Прогноз
Зависит от своевременности его выявления и успешности лечения. Профилактики акромегалии не существует.

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования