|
|
Сучасні принципи реабілітації дітей із хронічними бронхолегеневими захворюваннями
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, під реабілітацією розуміють комплекс координованих заходів медичного, психологічного, педагогічного і соціального характеру, спрямованого на повне відновлення здоров’я і ефективне поверне
Особливості застосування лікувальних факторів у комплексі реабілітаційних
засобів у дітей із хронічними бронхолегеневими захворюваннями
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, під реабілітацією
розуміють комплекс координованих заходів медичного, психологічного,
педагогічного і соціального характеру, спрямованого на повне відновлення
здоров’я і ефективне повернення дитини до звичних умов життя та навчання.
Загальними завданнями реабілітації дітей із хронічними бронхолегеневими
захворюваннями (ХБЛЗ) є досягнення регресії зворотніх і стабілізації незворотніх
змін у бронхолегеневій системі, відновлення і покращення функції зовнішнього
дихання, серцево-судинної системи, фізичної активності та психологічного
статусу.
Окремими завданнями реабілітації даної категорії дітей є ліквідація вогнищ
інфекції, відновлення бронхіальної провідності, рівномірності вентиляції легень,
покращення дренажної функції бронхів, попередження раннього експіраторного
закриття дихальних шляхів, відновлення мукоциліарного кліренсу, економізація
роботи дихальних м’язів.
В основі розробки алгоритму реабілітаційних програм для дітей з хронічними
бронхолегеневими захворюваннями лежать основні принципи медичної реабілітації,
рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров’я:
1. Раннє включення реабілітаційних заходів:
- на етапах первинної профілактики;
- починаючи з перших днів гострого періоду захворювання.
2. Тривалий період реабілітації, який триває до повного відновлення порушених і
втрачених функцій.
3. Індивідуальний підхід при розробці режиму реабілітації.
4. Безперервність застосування реабілітаційних заходів.
5. Послідовність відновлювального лікування.
6. Спадковість етапів реабілітації.
7. Комплексність і цілісність програми відновлювального лікування.
При складанні індивідуальної програми відновлювального лікування для дитини із
ХБЛЗ необхідно керуватися наступними методичними підходами:
1. Оцінка реабілітаційного потенціалу, яка грунтується на вихідному клініко-функціональному
стані дитини:
- наявність основних клінічних симптомов: кашель, задишка, фізикальні зміни у
легенях;
- дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД);
- оцінка ступеня активності й характеру запального процесу за даними
цитоморфологічного дослідження мокротиння (індукованого мокротиння у період
ремісії);
- стан серцево-судинної системи;
- стан вегетативного гомеостазу;
- оцінка фізичної працездатності;
- психологічний статус, ступінь соціальної дезадаптації;
- облік супутньої патології.
2. Диференціація клініко-функціонального перебігу захворювання
Відповідно до рекомендацій ВООЗ, процес медичної реабілітації поділяють на три
послідовні етапи:
- госпітальний (відновне лікування), яке починають відразу після компенсації
гострих явищ;
- санаторний (реадаптація);
- амбулаторно-поліклінічний (адаптаційно-компенсаторний, постреконва-лесцентний,
ресоціалізація).
У стаціонарний період відновного лікування дітей із ХБЛЗ забезпечується не лише
клінічне одужання і відновлення функцій уражених органів і систем, але й
підготовка хворої дитини до наступного етапу. Краще за все його проводити в
умовах багатопрофільної або спеціалізованої дитячої лікарні, щоб забезпечувати у
відносно короткий строк всебічне обстеження хворого і якісне лікування.
Санаторний етап відновного лікування особливо необхідний дітям з порушеними
процесами адаптації, а також за наявності стійких залишкових явищ
бронхолегеневого процесу. Основна його мета – підготовити хвору дитину до
активного життя у сім’ї та школі. Крім дитячого санаторію, можна рекомендувати
відновне лікування в умовах спеціалізованого дошкільного, шкільного закладу.
Адаптаційно-компенсаторний етап відновного лікування здійснюється, як правило, у
домашніх умовах або в тому закладі, який відвідує дитина (дошкільні заклади,
дитсадок, школа). Контроль за проведенням цього етапу покладено на
спеціалізований реабілітаційний центр або дитячу поліклініку. Основним видом
медичної реабілітації на даному етапі є раціональна методика диспансерного
нагляду за хворими дітьми, включаючи вторинну профілактику.
3. Вибір факторів і засобів відновного лікування
На сьогодні фізичні методи не призначаються як варіант монотерапії ХБЛЗ, а
призначаються у комплексі з медикаментозними і немедикаментозними методами
лікування. Тому важливо визначити роль та місце фізичних методів у лікуванні й
реабілітації хворих із ХБЛЗ й розробити диференційовані показання до їх
призначення, виходячи не з нозологічного, а з синдромно-патогенетичного
принципу.
Лікувальні фізичні фактори поділяються на 2 групи: штучні (преформування):
електро-, магніто-, механо-, термо-, гідро-, радіометоди і природні – кліматичні,
бальнеологічні та ін.).
При застосуванні цих факторів:
- суттєво розширюється діапазон методів лікувального впливу і скорочуються
строки лікування;
- не виникає хвороба від ліків;
- потенціюється дія більшості лікарських речовин;
- не спостерігається лікарської залежності;
- відсутні побічні дії на інші органи й тканини;
- застосовуються неінвазивні методи лікувальної дії;
- відзначається триваліший період ремісії хронічних захворювань.
При застосуванні з метою відновного лікування преформованих фізичних факторів
доцільно розділити їх на групи, залежно від їх дії на організм дитини.
До першої групи відносять малоефективні методики. При ХБЛЗ це електросон, УФО,
д’Арсонвалізація.
Друга група – це засоби симптоматичної підтримки (різноманітні види масажу,
інгаляційна терапія, застосування току низької частоти і т.д.).
Третю групу складають методики, які мають виражену профілактичну спрямованість (бальнеотерапія,
кліматолікувальні процедури, респіраторна терапія та ін.).
До четвертої групи входять спеціальні методики з різною ефективністю, але які
мають особливості, що дозволяють застосовувати їх у ситуаціях, пов’язаних із
необхідністю мінімізації інших видів лікування внаслідок індивідуальної
непереносимості, наявності супутньої патології, при якій інші види терапії
протипоказані. У ряді випадків ці методики можуть стати терапією вибору.
Крім того, на ранніх етапах реабілітації необхідно застосовувати фізичні
методики, які мають специфічний лікувальний ефект (протизапальний, ефект, що
покращує дренажну функцію легень та ін.). На заключних етапах (амбулаторно-поліклінічному,
санаторному) призначаються методи, які забезпечують переважно неспецифічні
лікувальні ефекти, які підвищують компенсаторно-пристосувальні реакції організму
і мають імуномодулюючий ефект.
П’ята група включає базисні фізіотерапевтичні методики або хворобомодифікуючі,
які у свою чергу умовно поділяють на 2 підгрупи. До першої з них відносяться
методики, пов’язані зі створенням сприятливого мікрооточення хворого –
різноманітні види галотерапії, інтервальне гіпоксичне тренування. Друга підгрупа
методик має комплексну дію, в основному, за рахунок впливу на основні механізми
регуляції гомеостазу (центральну нервову систему, нейроендокринну регуляцію
імунної відповіді). Це методики трансцеребральної дії електричного поля
ультрависокої частоти у поєднанні з дециметровою дією на область наднирників або
селезінки, дії гелій-неонового лазерного опромінення. На основі даного
практичного угрупування легше формувати адекватні лікувальні комплекси..
4. Вибір оптимального поєднання лікувальних фізичних факторів для досягнення
найбільш ефективної терапевтичної дії із врахуванням:
- інтенсивності, необхідної для досягнення бажаного результату;
- поєднання застосовуваних фізичних факторів;
- послідовності та спадкоємності застосування;
- тривалості курсової дії.
5. Облік індивідуальної реакції організму (типу реагування) на конкретний
фізичний фактор нозологічної групи хворих.
Одним із таких критеріїв є показник кардіоінтервалографії – вегетативна
реактивність (ВР) – один із чутливих функціональних параметрів вегетативної
нервової системи, який визначає тип реагування на дію різних фізичних факторів.
Особливості застосування лікувальних факторів у комплексі реабілітаційних
заходів у дітей з хронічними бронхолегеневими захворюваннями
При складанні реабілітаційної програми на кожному етапі відновлювального
лікування доцільно враховувати один із основних принципів медичної реабілітації
– комплексність.
У лікуванні й реабілітації фізичні фактори застосовуються у комплексі з
медикаментозним лікуванням, що призводить до їх взаємовпливу і взаємодії
(терапевтичної інтерференції) у різних аспектах. Для досягнення ефективності
відновлювального лікування необхідно враховувати те, що:
- фізичні фактори змінюють фармакотерапевтичну активність ліків, частіше
посилюючи їх дію. Наприклад, магнітотерапія підвищує активність протизапальних
засобів і знижує – холінергічних засобів; гіпербарична оксигенація зменшує дію
еуфіліну;
- фізичні фактори здатні впливати на тривалість дії та тривалість надходження
ліків до організму або окремих органів і тканин. Наприклад, численні фізичні
фактори подовжують дію антибактеріальних засобів; магнітотерапія пролонгує дію
нейротропних і седативних засобів;
- фізичні фактори змінюють чутливість організму та його систем до лікарських
препаратів;
- поєднане застосування ліків і фізичних факторів супроводжується ослабленням
побічних і токсичних ефектів ліків.
При призначенні кількох фізичних факторів також необхідно враховувати їх
терапевтичну інтерференцію. Фізіотерапевтичні процедури (теплолікування,
бальнеотерапія), які проводяться після ЛФК, зменшують астенію, знижують больові
відчуття, подовжують їх дію; гідрокінезотерапія має сильнішу тренувальну дію на
серцево-судинну і дихальну систему; ультразвук, лазер, ряд лікувальних ванн
підвищують ефективність рефлексотерапії; дихальна гімнастика модифікує
фізіологічні й лікувальні ефекти інгаляційної терапії.
На лікувальні ефекти фізіотерапевтичних факторів, у механізмі дії яких важливу
роль відіграє рефлекторний компонент, суттєвий вплив має психотерапія.
Найефективнішим є комплекс фізіотерапевтичного і психотерапевтичного лікування у
дітей з ХБЛЗ і соматовегетативними порушеннями, різними невротичними розладами.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ
Складовими частинами алгоритму побудови реабілітаційних програм для дітей з ХБЛЗ
із застосуванням немедикаментозного лікування є:
- дієтотерапія;
- природні й преформовані фізичні фактори (кліматолікування, кінезотерапія,
респіраторна фізіотерапія та ін.);
- фіто- і гомеопатичні засоби;
- психологічна реабілітація.
Дієтотерапія дітям із ХБЛЗ призначається індивідуально, із врахуванням характеру
харчування, ступеня сенсибілізації до харчових алергенів, наявності супутньої
патології з боку ШКТ. Особливу категорію складають діти з бронхіальною астмою.
Дієтичне харчування даної групи хворих повинне відповідати елімінаційному типу
із виключенням причинно-значимих продуктів і заміною їх на рівноцінні за
основними інгредієнтами.
Респіраторна фізіотерапія
Одним із важливих компонентів відновлювального лікування для дітей із ХБЛЗ є
застосування респіраторної фізіотерапії – фізичних методів дії на легені й
дихальні шляхи, а також грудну клітку з її м’язовим апаратом. Респіраторна
фізіотерапія (РФТ) включає в себе 2 комплекси – легеневий і дихальний, які мають
різне призначення і застосовують різні методи.
Легеневий комплекс, в основному, спрямований на покращення видалення з легень
мокротиння. Цей комплекс слід застосовувати як головний лікувальний фактор як у
період загострення, так і у фазі закінчення бронхолегеневого процесу, переважно
на госпітальному етапі реабілітації. Підвищення ефективності застосування
легеневого комплексу досягається послідовним виконанням фізіотерапевтичних
методів, спрямованих на вирішення трьох головних завдань з очищення (кліренсу)
дихальних шляхів:
1) полегшення видалення мокротиння за допомогою її спеціальної обробки, що
досягається застосуванням небулайзерної терапії;
2) стимуляція руху мокротиння із периферичних зон легень у центральні. З цією
метою застосовують лікувальну перкусію грудної клітки,
вібро-вакуум-голкоаплікаційний масаж грудної стінки і внутрішньолегеневу
осциляторну перкусію. Вибір зони масажу (перкусії) й положення тіла залежить від
локалізації бронхолегеневого процесу;
3) видалення мокротиння із центральних зон. Цей етап завершує легеневий комплекс
РФТ і включає в себе такі методи як постуральний дренаж, форсований
експіраторний прийом.
Дихальний комплекс – сукупність фізичних методів, призначених збільшити резерви
дихальної системи шляхом покращення механічних якостей легень, укріплення
дихальних м’язів і координації фаз дихального циклу.
Основою дихального комплексу є різноманітні методики респіраторної терапії –
комплексу вправ, який включає дихальні, створюючі навички повного дихання
м’язів, які прямо і побічно беруть участь в акті дихання, у поєднанні з
гімнастичними вправами загальнозміцнюючого характеру.
Одним із методів дихального комплексу є методика регламентованого дихання. Суть
даного методу респіраторної терапії полягає в індивідуальному дозуванні
дихальних фаз і затримок дихання після них з урахуванням резервних можливостей
організму (Б.А. Березовський, Н.Г. Триняк).
Протипоказанням до призначення спеціальних дихальних вправ із регламентованим
збільшенням дихальних фаз та інтервалів між ними є гостра пневмонія,
серцево-легенева недостатність III ступеня, порушення серцевого ритму, небезпека
тромбоемболічних ускладнень, легенева кровотеча.
Навчання регламентованому диханню рекомендується проводити в релаксуючих позах,
а потім поєднувати із фізичними вправами.
Кінезотерапія
Невід’ємною частиною фізичної реабілітації дітей із ХБЛЗ є кінезотерапія, яка
виступає як метод патогенетичної і неспецифічної терапії. Механізм дії
кінезотерапії розглядаються як результат стимулюючого, трофічного і
компенсаторного ефекту фізичних вправ, а також із позицій адаптації до фізичних
навантажень.
Завдання кінезотерапії:
– Загальне фізичне тренування.
– Корекція вентиляційних порушень.
– Підвищення резервних і компенсаторних можливостей організму.
– Позитивна психоемоційна дія.
– Профілактика ускладнень.
– Покращення фізичного розвитку дитини.
Основні принципи лікувальної дії кінезотерапії:
– покращення нейрогуморальної регуляції дихання;
– покращення функції зовнішнього дихання;
– активація крово- і лімфообігу в легенях;
– посилення окисно-відновних процесів;
– зниження енергетичної вартості дихання;
– підвищення толерантності до фізичного навантаження.
Методами проведення кінезотерапії є:
- ранкова гігієнічна гімнастика;
- лікувальна фізкультура;
- заняття на тренажерах;
- дозована ходьба.
Кінезотерапію призначають індивідуально, із врахуванням функціональних
можливостей організму дитини, основними критеріями оцінки яких є: максимальне
вживання кисню на 1 кг маси тіла (МПК, л/хв) і частота серцевих скорочень.
Критеріями оцінки ефективності кінезотерапії у дітей із ХБЛЗ є:
- ступінь задишки;
- індекс Тиффно;
- толерантність до фізичного навантаження;
- динаміка фізичного розвитку дитини.
Формула розрахунку інтервалів регламентованого дихання
|
|
