Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

МКХ-10: К21

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується стравохідними та позастравохідними клінічними симптомами, що виникають внаслідок ретроградного викиду шлункового або шлунково-кишкового вмісту.

Етіологія і патогенез

Причиною розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), частота якої, за даними різних авторів, коливається від 8 до 25%, є патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР).
Патологічний ГЕР визначається як постійний та тривалий викид кислого шлункового вмісту у стравохід, супроводжується розвитком запальної реакції слизового прошарку стравоходу та відповідними клінічними проявами.
Характерними ознаками патологічного ГЕР є зниження езофагеальної рН до 4,0 і нижче, протягом більше однієї години щоденно або більше 4% добового часу. Патологічний ГЕР виникає у будь-яку годину доби, часто – більше 50 епізодів, практично не залежить від прийому їжі. У більшості дітей перших місяців життя ГЕР – це фізіологічне явище, яке не призводить до патологічних відхилень і часто супроводжується періодичним зригуванням.
Тривала експозиція шлункового або шлунково-кишкового вмісту у стравоході сприяє формуванню стравохідних та позастравохідних патологічних змін з розвитком ГЕРХ.
Серед багатьох причин, які призводять до розвитку ГЕРХ, основною є зниження тонусу нижнього сфінктеру стравоходу (НСС) у результаті порушень регуляторних механізмів або неможливість його змикання при ряді органічних захворювань, а також некомпенсованому прирості внутрішньошлункового або абдомінального тиску (метеоризм, закрепи, кашель).
ГЕРХ у дітей раннього віку часто розвивається в результаті порушень регуляції функції стравоходу з боку вегетативної нервової системи, причиною яких є гіпоксія нервової системи при патологічному перебігу вагітності та пологів.
У патогенезі відіграє важливу роль стан захисних можливостей стравоходу, зокрема лужна дія слини та механізм самоочищення (кліренс) стравоходу, в основі якого лежить автономна перистальтика та перистальтика стравоходу при ковтанні. До захисних механізмів стравоходу відносять муцини слизового прошарку стравоходу, їх спроможність протидіяти агресивним речовинам, які надходять зі шлунку або дванадцятипалої кишки.
Іншими антирефлюксними факторами, які приймають участь у формуванні тонусу НСС, є анатомічні структури, які знаходяться навколо гастроезофагеального сфінктеру (м’язовий, діафрагмальний, судинний, клапан Губарева та кут Гіса).
Певну роль у патогенезі ГЕРХ мають алергічні реакції на білок коров’ячого молока. У дітей грудного віку близько 50% випадків ГЕР виявляють на фоні алергії до білку коров’ячого молока.
Розвиток ГЕРХ може також бути результатом наявності кили у нижній частині стравоходу або діафрагми, пілороспазму та/або пілоростенозу. У більшості дітей, оперованих з приводу атрезії стравоходу, спостерігається ГЕРХ.
Має також значення зниження тонусу НСС у результаті дисбалансу продукції гастроінтестинальних гормонів при шлунково-кишкових захворюваннях, впливу ряду медикаментів та харчових продуктів.
Таким чином, ГЕРХ у дітей раннього віку є багатофакторним порушенням верхньої частини кишкового тракту із складним патогенезом..

Класифікація

Єдиної класифікації ГЕРХ для дітей раннього віку немає.
Згідно із МКХ-10, розрізняють гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом (К21.0) та гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту (К21.9).
Робочі класифікації різних авторів передбачають ступінь морфологічних змін стравоходу (I-IV), моторні порушення стравоходу (А, В, С), ступінь враженості клінічних симптомів (легка, середня, тяжка), позаезофагеальні симптоми (бронхолегеневі, оторинолярингологічні, кардіологічні, стоматологічні), ускладнення (стравохід Баррета, стриктура стравоходу, постгеморагічна анемія).
На підставі клінічної картини та ендоскопічних ознак виділяють такі форми ГЕРХ у дітей: типова, ендоскопічно негативна, безсимптомна та апластична.

Клінічна картина

Клінічна картина ГЕРХ має 2 групи симптомів: езофагеальні та екстраезофагеальні симптоми.
У перші місяці життя основними проявами ГЕРХ є зригування, регургітація та інколи – блювання. Ці симптоми частіше спостерігаються після годування або в горизонтальному положенні. Зригування невеликі за об’ємом, але мають стійкий характер, не вкладаються в рамки фізіологічних норм. Систематична втрата нутрієнтів може призводити до зниження маси тіла та формування гіпотрофії.
При тривалому перебігу ГЕРХ розвивається езофагіт, основними проявами якого у дітей раннього віку є болі. Болі зазвичай носять нападоподібний характер. Досить часто розвивається занепокоєння дитини, особливо вночі, погіршення апетиту. Може спостерігатися синдром Сандифера – незвичні рухи голови і шиї, дитина «звивається».
До екстраезофагеальних проявів ГЕРХ відносять патологію бронхолегеневої та серцево-судинної систем, захворювання ЛОР-органів.
Однією із особливостей перебігу ГЕРХ у дитячому віці є часте приєднання бронхолегеневих ускладнень: апное, кашель, обструктивні захворювання дихальних шляхів, аспіраційна пневмонія.
Доведений взаємозв’язок патології стравоходу та респіраторної системи, яка має спеціальний термін – reflux-associated respiratory syndrome (RARS). Зв’язок стравоходу та бронхіального дерева пояснюється їх загальним походженням від первинної травної трубки та єдиною іннервацією гілками блукаючого нерва.
Кислий рефлюктант, який подразнює рецептори стравоходу, може призвести до рефлекторного ларингоспазму і апное та стати причиною тяжкої гіпоксії або синдрому раптової смерті.
ГЕРХ може також сприяти розвитку рефлекторного бронхоспазму. Це пов’язано, з одного боку, з аспірацією шлункового вмісту у бронхолегеневу систему, з іншого – подразненням рецепторів блукаючого нерва. Напади бронхоспазму частіше спостерігаються вночі у горизонтальному положенні. У цей час запобіжні рефлекси дихальних шляхів, а також очищувальна спроможність бронхіального дерева, значно знижені. Особливістю цих нападів є те, що вони мають рекурентний характер, а лікування, яке застосовується при бронхоспазмі, мало ефективне. Важко піддається лікуванню.
Аспірація кислоти або шлункового вмісту може ускладнюватись запаленням легенів. У дітей відмічається нав’язливий кашель вночі та виникнення ларингоспазму при пробудженні. Пневмонія зазвичай має затяжний характер і рецидивуючий перебіг.
Слід відмітити, що респіраторні порушення у дітей раннього віку нерідко є єдиною ранньою діагностичною ознакою ГЕРХ. Недооцінка цих симптомів може сприяти розвитку тяжких незворотних ускладнень.
Екстраезофагеальними проявами ГЕРХ можуть бути порушення серцевого ритму, ЛОР-патологія, що зустрічається нечасто. Останні роки ГЕРХ пов’язують з ушкодженнями емалі зубів.

Діагностика

У дітей раннього віку найбільш достовірним методом діагностики ГЕРХ є ендоскопія (фіброезофагогастродуоденоскопія), яка дозволяє оцінити стан слизового прошарку стравоходу, ступінь моторних порушень нижнього езофагеального сфінктеру та виконати біопсійне дослідження.
Для об’єктивної оцінки езофагеальних порушень використовують ендоскопічні критерії за G. Tutgat (1990).

Морфологічні зміни:
0 ступінь – слизова оболонка стравоходу не змінена.
I ступінь – помірно виражена вогнищева еритема та (або) рихлість слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу.
II ступінь – тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з вогнищевим фібринозним нальотом, поодинокі поверхневі ерозії.
III ступінь – поширення запалення на грудний відділ стравоходу. Ерозії множинні (іноді зливаються), розташовані циркулярно.
IV ступінь – виразка стравоходу; синдром Барретта; стеноз стравоходу.
Моторні порушення:
А. Помірно виражені моторні порушення в нижньому езофагеальному сфінктері (підйом Z-лінії до 1 см), короткочасне провоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2 см, зниження тонусу НСС.
Б. Виражені ендоскопічні ознаки недостатності кардії, тотальне або субтотальне провоковане пролабування на висоту більше 3 см з можливою частковою фіксацією у стравоході.
В. Виражене спонтанне або провоковане пролабування вище ніжок діафрагми з можливою частковою фіксацією.
На думку більшості гастроентерологів, на сучасному етапі «Золотим стандартом» є внутрішньоезофагеальна рН-метрія (добовий рН-моніторинг). Цей метод дозволяє не тільки виявити езофагеальний рефлюкс, але й уточнити його характер і вираженість, проаналізувати вплив різних факторів на його розвиток, розробити оптимальну тактику лікування.

Іншим методом діагностики є інтраезофагеальна імпедансометрія. Метод базуєтся на зміні/зниженні інтраезофагеального опору в результаті ГЕР. Дозволяє аналізувати езофагеальний кліренс, визначити середній об’єм рефлюктанту, відрізнити ретроградний та антероградний рух стравоходу, діагностувати кислотність шлункового вмісту.
Додатковими методами діагностики ГЕРХ є гастроезофагеальна радіоізотопна сцинтіграфія, манометрія стравоходу, ультразвукове дослідження, електрогастрографія та рентгеноскопія.

Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз слід проводити з аномаліями розвитку шлунково-кишкового тракту (ахалазія кардії, вроджений стеноз стравоходу, синдором Баррета, кила стравоходного отвору діафрагми, пілоростеноз), алергічними, зокрема алергією до білка коров’ячого молока, метаболічними, інфекційно-запальними та захворюваннями ЦНС.

Лікування

Згідно із рекомендаціями Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAH, 2005), лікування дітей раннього віку при ГЕРХ проводиться у кілька етапів.
На першому етапі рекомендується постуральна терапія або лікування положенням. Годування дитини слід проводити у положенні сидячи, утримуючи корпус дитини під кутом у 45-600. Після годування положення слід зберігати ще протягом 20-30 хвилин. Спати дитина повинна на спині або на правому боці з піднятим на 300 головним кінцем.
Грудне вигодовування вважають одним із основних шляхів профілактики функціональних порушень шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку. Не слід переводити дітей на повне або часткове штучне годування. У деяких випадках необхідна корекція дієти матері для виключення продуктів, які мають алергічні або газоутворюючі властивості.
Дієтична корекція передбачає збільшення кількості годувань, зменшення разового об’єму харчування. При грудному вигодовуванні використовують загущувачі грудного молока або 1 чайну ложку безмолочної рисової каші.
Дітям на штучному вигодовуванні рекомендуються лікувальні молочні суміші із загущувачами, що містять камідь або рисовий крохмаль. Суміш призначають у кінці кожного годування у кількості не менше 30 мл, пізніше доза підбирається індивідуально.
Наступний етап рекомендується за наявності езофагіту (I ступеня) та за відсутності ефективності немедикаментозних методів.
Використовуються прокінетичні засоби: домперидон (мотиліум) по 1-2 мг/кг на добу у три прийоми за 30 хвилин до годування протягом 2-3 тижнів.
Антацидні препарати, переважно суспензії: алюмінію фосфат (фосфалюгель) призначають 1/4-1/2 пакетика 4-6 разів на день між прийомами їжі та на ніч протягом 3-4 тижнів.
Використання прокінетичних та антацидних препаратів є базисною терапією. Курс лікування повторюють через 1 місяць.
Антисекреторні препарати використовуються при езофагіті II-IV ступеня, це інгібітори протонної помпи (ІПП) – омепразол, рабепразол, езомепразол у дозі
0,5-1 мг/кг на добу. Тривалість лікування залежить від ступеня морфологічних змін стравоходу та складає від 2-3 тижнів до 6 місяців. Дані зарубіжних досліджень та ESPGHAH свідчать про безпечність використання похідних омепразолу у дітей раннього віку, що дозволяє застосовувати їх з 6-місячного віку.
В Україні рекомендації по терапії дітей раннього віку з використанням ІПП відсутні та є перспективними.
Неефективність медикаментозних заходів або наявність загрозливих для життя станів є показаннями для хірургічного лікування.

Прогноз

У переважної більшості дітей раннього віку (до 95%) блювота та зригування носять функціональний (тимчасовий) характер. Лікування з використанням дієти, постуральної терапії, призначенням прокінетиків та антацидних препаратів мають позитивний ефект.

Профілактика

На цей час не існує специфічних заходів профілактики ГЕРХ.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования