Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Неонатальний холестаз, зумовлений позапечінковою перинатальною патологією

МКХ-10: Р59.1

Порушення екскреторної функції гепатобіліарної системи, що є ускладненням позапечінкової перинатальної патології при виявленні факторів, які до неї призводять, та виключенні захворювань гепатобіліарної системи.

Синоніми
Синдром згущення жовчі, транзиторний синдром холестазу у новонароджених.

Етіологія та патогенез

Схильність до розвитку холестазу в періоді новонародженості пояснюють анатомо-фізіологічними особливостями гепатобіліарної системи у цьому віці – відносна вузькість жовчних протоків, функціональна незрілість екскреторної системи, високий рівень синтезу первинних жовчних кислот.
Серед етіологічних факторів провідне місце займають стани, які супроводжуються розвитком гіпоксії або ішемії гепатобіліарної системи, гіперперфузією шлунково-кишкового тракту, стійкою гіпоглікемією, метаболічним ацидозом та серцево-судинною недостатністю. В основі розвитку холестазу лежать деструктивні зміни жовчовивідних шляхів, порушення проникності гепатоцитів та міжклітинних сполучень. При цьому розвивається обструктивна холангіопатія, при якій уражаються як внутрішньопечінкові, так і позапечінкові жовчні протоки.
Важливе місце серед етіологічних факторів розвитку холестазу у дітей з перинатальною патологією займають системні та локалізовані бактеріальні інфекції. Синтез та екскреція медіаторів запалення купферовськими клітинами, гепатоцитами та ендотеліальними клітинами синусоїдів безпосередньо впливають на утворення та екскрецію жовчі.
Даний синдром може виникати також у дітей з гемолітичною хворобою новонароджених на фоні значного підвищення концентрації білірубіну внаслідок зміни колоїдних властивостей жовчі, підвищення її в’язкості та прямої токсичної дії білірубіну на мембрани гепатоцитів та мітохондрії клітин.
Інтенсивна терапія, яка проводиться новонародженим із важкою перинатальною патологією в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії, включає застосування потенційно гепатотоксичних препаратів, що також сприяє порушенню стану гепатобіліарної системи і розвитку холестазу. До гепатотоксичних препаратів відносять деякі антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, лінкоміцин, новобіоцин, клавуланову кислота, ампіцилін, левоміцетин, гентаміцин, цефалоспорини 1 покоління, тієнам), сечогінні (лазикс), нестероїдні протизапальні препарати (індометацин), нітрофурани (фурагін), сульфаніламідні препарати, антиконвульсанти, нейролептики.
Досить часто холестаз розвивається внаслідок тривалого повного парентерального харчування (більше 2 тижнів у новонароджених дітей та більше 3-4 тижнів – у дітей старшого віку). Біопсія печінки у таких дітей показує і гепатоцелюлярні порушення, і холестаз. Вважається, що порушення функції гепатоцитів та гальмування екскреції жовчі розвивається під впливом амінокислот та значно збільшується при застосуванні жирових емульсій. Після початку ентерального харчування спостерігається поступове зникнення ознак холестазу, але у деяких дітей вони можуть зберігатись протягом декількох тижнів і навіть місяців.
Розвиток холестазу частіше спостерігається у недоношених дітей та дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку, які, крім незрілості ферментативної системи печінки, мають анатомічну незрілість та звуження жовчовивідних шляхів.
Високий ризик розвитку неонатального холестазу мають діти із діабетичною фетопатією, що пояснюється незрілістю кон’югаційної системи печінки, порушенням метаболізму вуглеводів, набряковим синдромом.

Клінічна картина

Характерними є жовтяниця із зеленуватим відтінком, збільшення розмірів печінки та зміною її консистенції від еластичної до щільної, насичено жовтий колір сечі, періодично – ахолія стільця (повна або часткова), геморагічні прояви.

Діагностика

В анамнезі виявляють патологічні стани перинатального періоду, які сприяють порушенню екскреторної функції печінки (перинатальна патологія, парентеральне харчування, застосування гепатотоксичних препаратів тощо).
При огляді дитини звертають увагу на колір шкіри та склер, розміри печінки, характер стільця, колір сечі.
Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити підвищення маркерів холестазу:
- збільшення питомої ваги прямого білірубіну (більше ніж 20% від загального білірубіну);
- підвищення активності лужної фосфатази;
- помірне підвищення активності трансаміназ (менше ніж в 6-8 разів) при співвідношенні АлАТ/АсАТ < 1;
- збільшення рівня гамаглутамінтрансферази, холестерину, бета-ліпопротеїдів, жовчних кислот.
Показники, які відображають синтетичну функцію печінки, як правило, не змінюються.
Ультразвукове дослідження виявляє збільшення розмірів печінки різного ступеня, підвищення та неоднорідність структури паренхіми печінки та жовчовивідних протоків.

Диференційна діагностика
Проводять із захворюваннями печінки та жовчних протоків, які супроводжуються розвитком синдрому холестазу в періоді новонародженості.

Захворювання, які супроводжуються синдромом холестазу у новонароджених та дітей раннього віку
Позапечінковий холестаз
1. Атрезія позапечінкових жовчних протоків.
2. Кіста спільного жовчного протоку.
3. «Жовчні пробки» та/або камені жовчного протоку.
4. Пухлина, яка стискає жовчні протоки.
Внутрішньопечінковий холестаз
1. Неонатальний гепатит (інфекційний, ідіопатичний).
2. Спадкові форми холестазу:
- прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз 1 типу –
хвороба Байлера;
- прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз 2 типу –
синдром Байлера;
- синдром Мак-Елфреша.
3. Спадкові захворювання, які супроводжуються метаболічними
порушеннями:
- дефіцит альфа-1-антитрипсина;
- галактоземія;
- фруктоземія;
- тирозинемія;
- неонатальний гемохроматоз;
- хвороба Німана-Піка, тип С;
- мітохондріальна недостатність.
4. Ендокринні захворювання
- гіпопітуїтаризм;
- гіпотиреоз.
5. Хромосомні захворювання:
- трисомія 13,17 та 18 хромосом.
6. Синдром Алажиля.
7. Несиндромальна форма гіпоплазії/атрезії внутрішньопечінкових
жовчних протоків.

Лікування

Патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів, спрямованих на прискорення процесів елімінації жовчі та відновлення функції гепатоцитів. В теперішній час препаратом вибору при неонатальному холестазі вважають Урсофальк. Урсофальк містить урсодезоксихолеву кислоту (УДХК), гідрофільну жовчну кислоту, яка є природним компонентом жовчі. Препарат Урсофальк має широкий спектр дії, в тому числі холеретичний, антихолестатичний, літолітичний, гепатопротективний, імуномодулюючий, гіпохолестеринемічний ефекти та характеризується хорошою переносимістю навіть при дуже тривалому прийомі.
Урсофальк – єдиний препарат УДХК, який випускається у формі суспензії, що дозволяє точно розрахувати дозу препарату і уникнути можливості передозування при використанні у дітей раннього віку. Урсофальк призначають в дозі 15-20 мг/кг маси тіла на добу. При недостатній ефективності доза може бути збільшена до 30 мг/кг маси на добу. В разі проведення тривалої терапії більше 1-2 місяців застосовують підтримуючу дозу – 10 мг/кг маси тіла на добу.
Застосування інших жовчогінних препаратів (холензим, флавін та інші) у новонароджених та дітей перших місяців життя обмежений, тому що більшість із них виготовляється на основі жовчі великої рогатої худоби і тому містить значну кількість первинної жовчної кислоти, синтез якої в цьому віці і так підвищений.
Проводиться дезінтоксикаційна терапія (5% глюкоза, реосорбілакт, реамберін, гепасол), гепатопротектори (гептрал, глутаргін), пребіотики (лактулоза), сорбенти (Ентеросгель).
Показаннями до трансплантації печінки в дитячому віці є хронічна та гостра печінкова недостатність при холестатичних та метаболічних захворюваннях печінки.
Тривалий холестаз, як правило, призводить до дефіциту жиророзчинних вітамінів та мікроелементів в організмі дитини за рахунок порушення їх всмоктування в кишечнику. Тому при тривалості холестазу більше 10 днів показано включення в комплексну терапію жиророзчинних вітамінів та мікроелементів.

Таблиця 6. Дози вітамінів та мікроелементів, що рекомендуються дітям із неонатальним холестазом

Харчування

При організації вигодовування необхідно враховувати, що при синдромі холестазу розвивається вторинний синдром мальабсорбції жирів внаслідок дефіциту жовчі в кишечнику.

Оптимальним є грудне вигодовування дитини. Для покращення засвоєння жирів рекомендується застосування ферментних препаратів (креон у дозі 1000 ОД ліпази/кг маси тіла).
При змішаному та штучному вигодовуванні необхідно враховувати, що всмоктування середньоланцюгових тригліцеридів (СЛТ) у кишечнику відбувається без участі жовчі і тому не страждає в умовах холестазу, на відміну від всмоктування довголанцюгових тригліцеридів, яке відбувається за участі жовчі, й тому значно порушується при холестазі. Тому, за відсутності грудного молока, показане застосування лікувальних сумішей із підвищеним вмістом СЛТ.
Досить часто у дітей із важкою перинатальною патологією, при переведенні дитини із парентерального на ентеральне харчування, спостерігається порушення всмоктування не тільки жирів, а й білків та вуглеводів, що служить обґрунтуванням для використання спеціальних безлактозних сумішей на основі білкового гідролізату.

Таблиця 7. Організація вигодовування дітей із синдромом холестазу

У недоношених дітей, особливо з екстремально низькою масою тіла, ентеральне харчування починають також із застосування безлактозних сумішей на основі білкового гідролізату. Після покращення стану недоношену дитину переводять на вигодовування спеціальними молочними сумішами для вигодовування недоношених та дітей з низькою масою тіла із підвищеним вмістом СЛТ.

Профілактика

Своєчасне та адекватне лікування основного захворювання, раннє переведення на ентеральне харчування, відмова або обмеження застосування гепатотоксичних препаратів.

Прогноз

За умов правильного та своєчасного лікування – сприятливий. Між тим, після закінчення лікування та нормалізації біохімічних показників у дітей з неонатальним холестазом тривалий час зберігається порушення холерезу, що збільшує ризик розвитку гепатобіліарної патології у дітей старшого віку.

International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования