Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Детский гастроэнтеролог

Гастроэнтерология детей раннего возраста

Неонатальний гепатит

МКХ-10*

Визначення

Гепатити, які діагностують в перші три місяці життя, відносяться до вроджених, хоча вони можуть бути обумовлені постнатальним зараженням при переливанні крові та її компонентів або іншими ятрогенними причинами (ін’єкції, катетери та ін.).
Розрізняють ідіопатичний неонатальний гепатит (неонатальний гігантоклітинний гепатит) – пролонгована кон’югована гіпербілірубінемія без ознак генералізованого вірусного захворювання та з виключенням відомих вірусних агентів і специфічних аномалій обміну речовин.

Епідеміологія

Частота вродженого гепатиту, за даними різних авторів, значно коливається через різні підходи до діагностики захворювань, при яких відзначається жовтяниця.
Частота перинатальної передачі вірусу гепатиту В коливається від 26,1% до 39,2%. Для трансплацентарної передачі вірусу гепатиту В необхідні додаткові фактори: гіпоксія, обумовлена різними причинами, наркоманія або алкоголізм матері і т.д. Дані про перинатальне інфікування вірусом гепатиту С різні: ризик від 0 до 17%, при цьому відзначається більш висока частота вертикального шляху передачі ВГС у ВІЛ-позитивних – до 17%, в порівнянні з ВІЛ-негативними вагітними – до 3%.
Частота ідіопатичного неонатального гепатиту складає 1:5000-10000. Атрезія жовчних шляхів (особливо внутрішньопечінкових), у більшості випадків, пов’язана з перенесеним внутрішньоутробним гепатитом, частіше спричиненим одним із реовірусів та зустрічається з частотою: 1 хворий на 10000-30000 новонароджених. Деякі автори стверджують, що сьогодні інфекційну природу захворювання можна довести у 10-45,9% новонароджених з гепатитом. В той же час, у 10-20% дітей з вродженим гепатитом виявляють антигени гепатиту В (частіше НВsAg); антитіла до вірусів краснухи, цитомегаловірусу, герпесу, Коксакі, ЕСНО (14, 19), мікоплазми, токсоплазми, сифілісу.
Частота внутрішньоутробної вірусної інфекції коливається від 0,4 до 22,3%. Випадки тяжкого перебігу трансплацентарно переданої вірусної інфекції плоду і новонародженому, які супроводжуються жовтяницею, зустрічаються з частотою 1:5000-1:10000 пологів.

Етіологія

Віруси (цитомегаловірус, вірус краснухи, вірус простого герпесу і вітряної віспи, Коксакі-вірус, ЕСНО-вірус 14 і 19, віруси гепатиту В, С, бактерії (лістерії, мікобактерії туберкульозу, токсоплазма, бліда спірохета).

Класифікація

*Класифікація МКХ-10
К75 Інші запальні захворювання печінки.
К75.8 Інші уточнені запальні захворювання печінки.
К77.0 Цитомегаловірусний гепатит, токсоплазменний гепатит.
Р35.3 Вроджений вірусний гепатит.

Класифікація вроджених гепатитів (К.В. Орєхов, 2002)
1. Гострий вроджений гепатит:
А) Цитолітична форма.
Б) Цитолітична форма з холестазом.
2. Хронічний вроджений гепатит:
А) Хронічний персистуючий вроджений гепатит.
Б) Хронічний активний гепатит з холестазом.
В) Хронічний активний вроджений гепатит із швидким переходом в цироз.

Кафедрою неонатології, сумісно з кафедрою вірусології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, представлена робоча класифікація вірусних гепатитів у новонароджених (2001 р.).
І. За етіологією:
1) вірусний гепатит В,
2) вірусний гепатит С,
3) вірусний гепатит D,
4) вірусний гепатит G,
5) вірусні мікс-гепатити,
6) вірусні гепатити нез’ясованої етіології.

ІІ. За терміном інфікування:
1) антенатальний,
2) перинатальний,
3) постнатальний.

ІІІ. За перебігом:
1) гострий (циклічний, прогредієнтний),
2) хронічний.

ІV. Клінічні форми відповідно терміну інфікування:
1) вроджений фетальний гепатит,
2) перинатальний вірусний гепатит,
3) постнатальний вірусний гепатит.
V. За важкістю перебігу:
1) середньоважка форма,
2) важка форма,
3) фульмінантна форма.
VІ. За переважаючим патологічним механізмом:
1) жовтушно-цитолітична форма,
2) жовтушно-цитолітична форма з холестатичним компонентом,
3) жовтушно-холестатична,
4) безжовтушна.

Патогенез

Мікроорганізми, тропні до гепатоцитів, викликають специфічну запальну реакцію. Пряма цитопатична дія вірусу може бути спрямована на інфіковані гепатоцити. Вірусемія спостерігається, але не постійна. Проявом реакції гуморального імунітету є синтез в інкубаційному періоді антитіл, які представлені спочатку Іg М, а потім
Іg G. При цій формі гепатиту організм досить швидко звільняється від вірусу, що виключає вірусоносійство і перехід у хронічну форму. В інших випадках відповідальною за пошкодження гепатоцитів є імунна система. Пошкоджуючу дію викликають Т-кілери. Імунна агресія Т-кілерів спрямована на гепатоцити, які несуть на своїх мембранах антиген вірусу, що закінчується цитолізом гепатоциту. Антиген вірусу, який звільняється при цитолізі, утворює із специфічними антигенами циркулюючі імунні комплекси. В подальшому в імунний процес може включатися аутоімунна реакція на ліпопротеїди мембран гепатоцитів, і тоді імунна агресія поширюється і на непошкоджені вірусом гепатоцити. Характер співвідношення вірусу і організму при цій формі гепатиту може бути різним і визначатися особливостями збудника, генетичною схильністю імунної відповіді. Це лежить в основі варіабельності клінічних форм гепатиту – від безсимптомного носійства і легких клінічних форм до цирозу печінки.

Клінічна картина

Клінічні прояви при гепатиті включають порушення загального стану (поганий апетит, зригування, низька прибавка маси тіла, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія, здуття живота), ознаки інфекційного процесу, жовтяницю, збільшення розмірів печінки і селезінки, геморагічний синдром. У окремих хворих в клінічній картині можуть домінувати ознаки холестазу, цитолізу гепатоцитів, печінкової недостатності. Гіпербілірубінемія носить здебільшого змішаний характер, в крові високі рівні як білірубіндиглюкуроніду, так і прямого білірубіну.

Діагностика

Первинні дослідження включають: загальний аналіз крові та сечі, сироватковий холестерин, загальний білок і білкові фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, ГГТП, імуноглобуліни, залізо, групу крові, резус-фактор, коагулограму, цукор, амілазу; копрограму, гістологічне дослідження біоптату печінки (за показанням), маркери вірусної інфекції, УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози і селезінки.
Діагностика захворювання проводиться на основі даних анамнезу (сімейний анамнез, перебіг вагітності, перебіг раннього неонатального періоду, наявність позапечінкових аномалій та захворювань, забарвлення випорожнень), об’єктивного огляду. В загальному аналізі крові відзначається анемія, тромбоцитопенія. При дослідженні сироватки крові – підвищення рівня загального білірубіну та його фракцій, біохімічні ознаки цитолізу (підвищення рівня АлАТ, АсАТ), холестазу (підвищення рівня лужної фосфатази, гамаглутамінтрансферази), печінково-клітинної недостатності (підвищення рівня тимолової проби, зниження протромбінового індексу). При УЗД органів черевної порожнини виявляються ознаки дифузного ураження печінки, спленомегалія.
Залежно від передбачуваного діагнозу та з метою виключення інших захворювань за наявності показань досліджують в сироватці крові вміст сечової кислоти, міді, калію, натрію, антинуклеарних, антигладком’язових, антимітохондріальних та інших аутоантитіл, альфа-фетопротеїну, феритину і церулоплазміну, вміст токсичних речовин, міді у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона), проводять езофагогастродуоденоскопію, комп’ютерну томографію органів черевної порожнини.
Ступінь активності встановлюється за результатами гістологічного дослідження тканини печінки; орієнтовно – за ступенем активності АлАТ і АсАТ (1,5-2 норми – мінімальна, 3-5 норм – слабко виражена, від 5-9 норм – помірна, вище 10 норм – виражена).
При хронічному перебігу визначають стадії: 0 – немає фіброзу, 1 – слабко виражений фіброз, 2 – помірний фіброз, 3 – виражений фіброз, 4 – цироз.
Ступінь фіброзу встановлюється на підставі морфологічного дослідження печінки, орієнтовно – за даними УЗД. Активність процесу в печінці (за індексом гістологічної активності (ІГА)) та фіброзу (гістологічний індекс склерозу (ГІС)) різного ступеня. Виявлення маркерів ГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM) та ГС (анти-ВГС, РНК ВГС).
Для виключення TORCH-інфекцій проводиться серологічне обстеження матері й новонародженого (токсоплазмоз, краснуха, ВПГ, ЦМВ), а також інших інфекцій (ECHO, Коксакі, реовірус тип 3, парвовірус тип В19, ВІЛ, сифіліс, лістеріоз, туберкульоз та ін.).
Методи діагностики при підозрі на вроджений вірусний гепатит можна розділити на 2 групи:
1) прямі, які дозволяють виявити в біологічних рідинах та тканинах дитини віруси чи мікроорганізми;
2) непрямі, що дозволяють зареєструвати специфічну імунну відповідь дитини на віруси чи мікроорганізми.
До прямих методів належать: мікроскопія (електронна чи пряма, виявлення вірусних антигенів, ланцюгова полімеразна реакція, культуральний метод. До непрямих методів належать реакція зв’язування комплементу, імуноферментний метод визначення специфічних ІgG та ІgМ, імунофлюоресценція, латекс-аглютинація, визначення антитіл до специфічних антигенів.
При використанні серологічних методів діагностики вродженого вірусного гепатиту слід знати, що обстеження повинно бути проведене до використання в лікуванні дитини препаратів донорської крові, результати обстеження дитини обов’язково необхідно співставляти із результатами обстеження матері. Наявність специфічних імуноглобулінів G у титрі рівному чи нижчому, ніж титр відповідних антитіл у матері, свідчить про трансплацентарну передачу материнських антитіл, наявність специфічних імуноглобулінів М свідчить про первинну імунну відповідь на інфекційний агент, однак відсутність специфічних імуноглобулінів М не виключає вірусну природу вродженого гепатиту.
Специфічна лабораторна діагностика вірусного гепатиту В у новонароджених ґрунтується на наявності маркерів реплікації в сироватці крові: HBV ДНК, HВeAg, HBsAg, antiHBc IgM. Тривалість реплікації вірусу коливається від декількох місяців до декількох років. У інфікованих трансплацентарно дітей HBsAg найчастіше визначають на 3-4 міс. життя, тому що він знаходився в складі імунних комплексів із специфічними антитілами, в тому числі із материнськими. При інтранатальному зараженні HBsAg тим більше не виявляють у ранній період новонародженості. Наявність HВeAg в крові вагітної жінки свідчить про реальну загрозу інтраперинатальної передачі вірусу і вимагає здійснення термінових заходів профілактики гепатиту В у новонародженого. Якщо HВeAg зберігається більше 6 тижнів, це свідчить про можливість хронізації процесу. Виявлення анти-HВeAg у сироватці хворих свідчить про значне зниження реплікації вірусу. Вони циркулюють в крові, як правило, до одного року. HВсAg може бути визначений тільки в біоптатах печінки, а саме в ядрах гепатоцитів. Анти-HВсAg класу М виявляються першими серед інших специфічних антитіл вже наприкінці інкубаційного періоду. Зникнення анти-HВсAg класу М трактується як ознака очищення організму від вірусу. У хворих на гепатит В у гострому періоді одночасно із анти-HВсAg класу М виявляють HВсAg класу G, які пожиттєво циркулюють і є маркером перенесеної інфекції. Рання поява анти-HBsAg є поганою прогностичною ознакою, є загрозою розвитку фульмінантного гепатиту. У новонароджених, інфікованих трансплацентарно, можна виявити ДНК вірусного гепатиту В у сироватці в перші дні життя, навіть за відсутності HBsAg. Цей тест дозволяє диференціювати антенатальну та інтранатальну передачу ВГВ.

Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику слід проводити з ідіопатичним неонатальним гепатитом, токсичним гепатитом, гематологічними розладами (важкі форми ГХН, вроджена еритропоетична порфірія), метаболічними захворюваннями (дефіцит альфа-1-антитрипсину, галактоземія, тирозинемія, фруктоземія, глікогенна хвороба 1-го та 4-го типу, хвороба накопичення ліпідів, цереброгепаторенальний синдром (синдром Цельвегера), трисомія 18, муковісцидоз, сімейний ідіопатичний холестаз (хвороба Байлера), гемохроматоз, ідіопатичний гіпопітуїтаризм), атрезією внутрішньопечінкових жовчних шляхів, синдромом Алажиля, внутрішньопечінковим стенозом або кістою загальної жовчної протоки, синдромом згущення жовчі, пухлиною печінки і жовчних шляхів, лімфатичним набряком жовчних шляхів.

Лікування

При важкій (фульмінантній) формі вродженого гепатиту проводиться інтенсивна терапія, яка включає:
1. Постійний контроль за клінічними (неврологічний статус, пульс, дихання, артеріальний тиск, температура тіла, розміри зони печінкової тупості, печінковий запах, баланс між об’ємом рідини, яка вводиться і виводиться) та параклінічними показниками (ЕЕГ, вміст глюкози, електролітів, креатиніну, сечовини, проакцелерину, альбуміну в крові, загальний аналіз крові та сечі).
2. Невідкладні міри для забезпечення прохідності дихальних шляхів, промивання шлунку, катетеризація підключичної вени, катетеризація сечового міхура, введення постійного назогастрального або дуоденального зонду.
3. Седативні засоби: оксибутират натрію (гамаоксимасляна кислота – ГОМК) внутрішньовенно, крапельно, 50-120 мг/кг, сібазон (діазепам, седуксен) внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
4. Інфузійна терапія: кристалоїдні та колоїдні розчини, аскорбінова кислота, вітаміни групи В, розчин глюконату кальцію.
5. Амінокислотні суміші (розчини) для внутрішньовенного крапельного введення.
6. При розвитку ДВЗ-синдрому: свіжозаморожена плазма, яка вміщує широкий комплекс факторів згортання крові.
7. Для попередження кишечної аутоінтоксикації вводять через зонд синтетичний дисахарид – лактулозу.
8. Для попередження та лікування набряку мозку призначають дексаметазон.
9. За показаннями призначають ангіопротектор діцинон (етамзилат).
10. При гострій нирковій недостатності використовують дофамін (початкова швидкість введення не повинна перевищувати 5 мкг/кг/хв). Дозу збільшують до
15-20 мкг/кг/хв.
11. При генералізації вторинної інфекції – антибіотики широкого спектру дії, антимікотики.
12. У якості методів тимчасової компенсації печінкової недостатності – замінні переливання крові. Найбільш перспективні методи еферентної терапії з детоксикацією крові, плазми, лімфи (гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція). Може бути використаний метод плазмаферезу (заміна плазми плазмозамінюючими рідинами зі зворотною інфузією еритроцитів хворого).
13. Операція з трансплантації печінки.
При середньоважкій формі буває достатньо застосувати патогенетичні препарати для лікування основних синдромів ураження печінки: гепатопротектори (гептрал, глутаргін, урсофальк), пребіотики (лактулоза), сорбенти (Ентеросгель).
Етіотропну терапію проводять диференційовано при різній перинатальній патології (при врожденому сифілісі, токсоплазмозі, герпесі, мікоплазмозі, лістеріозі та інших бактеріальних інфекціях), що протікає із синдромом гепатиту. Для лікування використовують специфічні (антицитомегаловірусний, антитоксоплаз-менний, герпетичний) імуноглобуліни по 2 мл/кг/добу, через день, по 3-5 введень на курс.
Враховуючи, що в патогенезі вірусних гепатитів, зокрема вірусного гепатиту В, важливе значення мають порушення з боку інтерферонів. Широке розповсюдження в клінічній практиці отримали препарати рекомбінантного інтерферону (лаферон, віферон), які мають антивірусну, імуномодулюючу дію.
Віферон – це рекомбінантний a2 інтерферон, який випускається у вигляді ректальних суппозиторіїв та ін’єкцій. У комплексній терапії вроджених вірусних гепатитів В та С призначають віферон із розрахунку 3 млн. МО ІНФ/м2 поверхні тіла на добу за схемою : 2 рази на добу через 12 годин, перші 10 днів – кожний день, потім – тричі на тиждень протягом 6-9 міс. У вигляді суппозиторіїв дітям у віці до 1 міс. призначають віферон 150 тис. МО 2 рази на добу. З 2-х до 3-х міс. призначають по 2 суппозиторії зранку і 1 суппозиторію на ніч, з 3-х до 5-ти міс. призначають по 2 суппозиторії 2 рази на день. З 5-ти до 9 міс. призначають віферон 500 тис. МО по 1 суппозиторію 2 рази на день, з 9 міс. – по 1 суппозиторію віферону 1 млн. МО зранку та по 1 суппозиторію віферону 500 тис. МО ввечері.
У комплексній терапії використовують флавозид, який пригнічує реплікацію вірусів та стимулює синтез ендогенних альфа- та гамма-інтерферонів. Призначається дітям, залежно від віку, по 0,5-1 мл 2 рази на добу протягом одного місяця.
При гострій та хронічній печінковій недостатності проводиться трансплантація печінки.

Перебіг
Перебіг вродженого гепатиту не завжди можна передбачити. Він може тривати від 2-4 тижнів до кількох місяців з розвитком персистуючого холестазу, як транзиторного, так і повного, через гіпоплазію або атрезію жовчних шляхів.

Ускладнення
- Вітамін-К-дефіцитний геморагічний синдром;
- вітамін-Е-дефіцитний синдром (анемія із шиловидними еритроцитами, акантоцитоз, тромбоцитоз, парези кінцівок, зниження рефлексів);
- вітамін-D-дефіцитний синдром (рахіт);
- гіпопротеїнемія;
- підгострий фіброзуючий хронічний гепатит;
- цироз печінки;
- портальна гіпертензія;
- гостра печінкова недостатність (фульмінантний гепатит);
- енцефалопатії.

Профілактика

Профілактика трансмісії вірусного гепатиту від матері до дитини:
1. Обстеження та лікування жінок дітородного віку, проведення профілактичних щеплень серонегативним жінкам (краснуха, гепатит В).
2. Консультування подружніх пар.
3. Преконцепційна профілактика включає обстеження жінок до вагітності – проведення дослідження сироватки крові на наявність антитіл до ВІЛ, токсоплазми, вірусу краснухи, гепатиту В.
4. Диспансерне спостереження вагітних у жіночій консультації першого триместру вагітності, обстеження на сифіліс, ВІЛ-інфекцію та інші збудники TОRCH-інфекції. Скринінг вагітних для виявлення HBsAg. При первинному інфікуванні під час вагітності (токсоплазмоз, хламідіоз) жінці призначають лікування. Для профілактики вродженого лістеріозу вагітним жінкам, які працюють у тваринництві, рекомендують тимчасово перейти на роботу, не пов’язану з тісним контактом із тваринами. У їжу слід вживати тільки термічно оброблені м’ясні продукти, пастеризоване або стерилізоване молоко.
5. Виховні та соціальні заходи, спрямовані на зменшення захворювань, які передаються статевим шляхом.
6. Дотримання загальногігієнічних норм, які забороняють вживання в їжу термічно необроблених м’ясних продуктів, немитих овочів, сирого молока, заходи безпеки при контакті з домашніми тваринами.
7. Проведення щеплення всіх новонароджених вакциною проти гепатиту В (рекомбінантна суспензія для внутрішньом’язового введення в дозі 10 мкг, що відповідає 0,5 мл). Дітям від HBsAg-позитивних або тих, що захворіли у ІІІ триместрі вагітності на гепатит В, з першою вакцинацією рекомендується ввести імуноглобулін людини проти гепатиту В.
8. Кесарський розтин при гострому перебігу генітальної герпетичної інфекції.

Прогноз

За даними різних авторів, у частини дітей можливе повне одужання, у більшості розвивається цироз печінки, летальність складає 38%. У 40% хворих наступає одужання. У 15% захворювання швидко прогресує і закінчується летально, 45% хворих помирає в подальшому через формування цирозу.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования