|
|
Парагрипп
МКБ-10: J12.2, J20.4
Парагрипп (paragrippus) – острое респираторное вирусное заболевание,
характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних
дыхательных путей, преимущественно гортани.
Этиология
Парагрипозный вирус впервые был выделен Г. Ченоком в 1954 г. с носоглоточных
смывов ребенка, больного острым ларинготрахеитом. В 1957 г. тем же автором было
выделено у детей два новых типа вируса. Вирусы парагриппа относятся к группе
РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100-300 нм. Вирусы парагриппа имеют
тропизм к эпителию дыхательных путей, им свойственна, в отличие от вирусов
гриппа, устойчивая антигенная структура. Известно 4 основных серотипа вирусов
парагриппа. Типы 1 и 3 вирусов парагриппа имеют гемагглютинин. Тип 2
ассоциируется с развитием ложного крупа. Вирусы нестойки во внешней среде, при
комнатной температуре сохраняются не более 4-х ч, полная их активация происходит
после 30-минутного прогревания при температуре 50 °С.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически
выраженной или стертой формой парагриппа. Больной человек выделяет возбудителя в
течение 7-10 дней, особенно интенсивно – в первые 2-3 дня болезни.
Механизм передачи инфекции – аэрозольный. Восприимчивость людей достаточно
высока. В отличие от гриппа, парагрипп не склонен к эпидемическому
распространению; преимущественно спорадические случаи заболевания встречаются в
течение всего года, с некоторым повышением заболеваемости зимой. Исключением
является серотип 3, который может вызвать эпидемии. Парагриппозные вирусы
обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% – у
детей. После первичной инфекции повторное заболевание не возникает в течение
нескольких лет, в связи с наличием сывороточных IgG-антител и секреторных IgA.
Патогенез
Входные ворота инфекции – слизистые оболочки респираторного тракта, особенно
носа и гортани. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени.
Инфицируя эпителий дыхательного тракта, вирусы парагриппа размножаются в нем.
Сначала происходит инфицирование верхнего отдела респираторного тракта, а затем,
в основном, у детей, вирусы могут быстро распространиться на эпителий нижних
отделов. Очень интенсивным является поражение слизистой оболочки гортани, а это
может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста.
Крайне редко может возникать виремия (только в случаях инфицирования серотипом
3). Сначала, примерно в течение 24 ч после заражения, возникают некрозы эпителия
бронхиол с разрушением цилиарных клеток и последующей миграцией лимфоцитов в
пораженные ткани с образованием перибронхиальной инфильтрации.
Увеличивается отек в подслизистом слое, нарушается секреция слизи, что приводит
к изменению вязкости секрета и скопления клеточного фибрина и слизи в малых
бронхиолах. Развиваются окклюзии бронхиол с формированием бронхиолита, который
заканчивается коллапсом альвеол. Если возникает пневмония, то она носит при
парагриппозной инфекции интерстициальный характер с вовлечением в процесс септ с
их инфильтрацией мононуклеарами.
В случае резкого набухания слизистой оболочки гортани, скопления секрета в ее
просвете и возникновения рефлекторного спазма, возникает ложный круп – стеноз
гортани различной степени.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня. У большинства
больных парагрипп характеризуется кратковременным течением (не более
3-6 дней), без выраженной интоксикации. Заболевание начинается остро лишь у
половины больных, у других оно начинается постепенно, поэтому больные не всегда
обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Беспокоит субфебрильная
температура тела, общая слабость, головная боль. В клинической картине
преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Первыми
симптомами парагриппа, как правило, является заложенность носа, сухой кашель,
першение или незначительная боль в горле. В дальнейшем количество выделений из
носа увеличивается. Сначала они носят серозный, затем серозно-слизистый
характер. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении
бактериальных осложнений.
Для парагриппа типичным является развитие ларингита и ларинготрахеита с грубым
лающим кашлем, иногда болями за грудиной, осиплостью или охриплостью голоса.
Вместе с тем, некоторые клиницисты констатируют развитие ларингита и трахеита
лишь в 14-20% больных.
При исследовании ротоглотки обнаруживается неяркая гиперемия дужек и мягкого
неба, иногда – задней стенки глотки. Иногда незначительно увеличиваются шейные и
подчелюстные лимфатические узлы.
Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения и имеет обратную
зависимость от возраста больных.
В случае легкого течения заболевание начинается постепенно, температура тела –
нормальная или субфебрильная, интоксикация может отсутствовать. Основные
симптомы – кашель (иногда лающий), першение в горле, незначительные серозные
выделения из носа. В связи с тем, что такие больные, как правило, к врачу не
обращаются, не лечатся, длительность симптомов может затягиваться (до 2 недель и
более).
При течении средней тяжести возникают поражения нижних отделов дыхательных
путей, присоединяются проявления трахеобронхита, а иногда – и бронхиолита.
Температура тела достигает 38 °С и более, выражены явления токсикоза. Часто
кашель носит типичный лающий характер.
При тяжелом течении парагриппа развивается выраженный токсикоз, возникают
признаки поражения как дыхательной системы, так и ЦНС. В этих случаях болезнь
начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39-40 °С. Появляются
головная боль распирающего характера, ломота во всем теле, иногда – слуховые и
зрительные галлюцинации. Возникает бледность кожных покровов, умеренная
гиперемия слизистой ротоглотки. Иногда появляются менингеальные знаки, может
развиваться типичная картина менингита. Возможно присоединение бактериальных
осложнений.
В случае тяжелого течения иногда возникает парагриппозная пневмония, которая в
некоторых случаях сопровождается явлениями дыхательной недостаточности.
Установлено, что серотип 3 ассоциируется с бронхиолитом и пневмонией у детей
первых лет жизни и асептическим менингитом, а серотипы 1 и 2 – основные причины
крупа у детей. Течение парагриппозного (ложного) крупа у детей, как правило,
благоприятное и редко требует интубации или оперативного вмешательства. Вместе с
тем, 30-45% всех случаев ложного крупа у детей связаны с парагриппозной
инфекцией. Доказано, что серотип 4 вызывает легкое респираторное заболевание.
Осложнения
У взрослых могут развиваться пневмонии бактериального характера, ангины, отиты,
синуситы. У детей первых лет жизни наиболее опасным осложнением является ложный
круп. Механизм его развития – быстро прогрессирующий отек слизистой оболочки и
спазм мышц гортани, накопление секрета в её просвете. Осложнение возникает
внезапно, чаще в ночное время. У ребенка появляются кашель, беспокойство, страх,
затрудненное дыхание, цианоз носогубного треугольника. Голос становится
сипловатым или хриплым. Наступает тахикардия.
Прогноз
Как правило, течение парагриппа благоприятное. У подавляющего большинства
больных наступает выздоровление и освобождение от вируса. Иногда у детей (чаще
первого года жизни) регистрируют летальные случаи вследствие поражения нижних
дыхательных путей (бронхиолит, пневмония) или от ложного крупа.
Диагностика
Диагноз парагриппа устанавливают, основываясь на эпидемиологических (увеличение
числа больных с ларинготрахеитом в детских коллективах; появление заболеваний в
осенне-зимний или весенний период) и клинических (постепенное начало
заболевания, вялое течение, незначительные проявления интоксикации, явления
ринофарингита, ларингита – скудные выделения из носа, лающий кашель) данных.
Общеклинические методы исследования существенного значения в диагностике
парагриппа не имеют.
Лабораторная диагностика основывается на выявлении антигена и РНК возбудителя в
различных средах организма и появлении антител на антигены возбудителя. Метод
флюоресцирующих антител позволяет выявить возбудителя в бронхиальном секрете уже
в первые дни болезни.
Ретроспективно диагноз парагриппа удается установить серологическим методом.
Путем постановки РТГА и РН исследуют парные сыворотки больных, взятые с
интервалом 10-14 дней. Подтверждает диагноз четырехкратное нарастание титра.
Выделение вируса в культуре ткани – вирусологический метод – используется только
в специальных лабораториях
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз парагриппа проводят с гриппом,
респираторно-синцитиальной и риновирусной инфекцией, аденовирусной,
микоплазменной инфекцией, дифтерией, менингококковым назофарингитом, орнитозом,
Ку-лихорадкой.
Лечение
Лечение взрослых больных парагриппом проводится, в основном, в домашних
условиях. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по
эпидемиологическим показаниям, при развитии осложнений (3-4% всех больных).
Подлежат госпитализации дети с тяжелой формой парагриппа.
Используется противовирусная терапия: иммуноглобулин нормальный и
противогриппозный, интерфероны, тилорон, арбидол, неовир. Принципы
патогенетической и симптоматической терапии парагриппа аналогичны таковым при
гриппе (см. соответствующий раздел).
В случае развития ложного крупа показаны тепловые процедуры (горячие общие или
ножные ванны с температурой воды 38 °С в течение 7-10 мин.), грелки к ногам,
теплое питье (чай, молоко с содой), горчичники, горячие паровые ингаляции с
содой. Применяют антигистаминные и седативные препараты (тавегил, диазолин,
супрастин в соответствующих возрастных дозах). Высокая эффективность и
минимальный риск при их использовании имеют бронходилататоры (в частности,
сальбутамол, который желательно использовать через небулайзер). Применение
кортикостероидов требует особой осторожности.
Профилактика
Профилактические меры, описанные в разделе «Грипп», актуальные для всей группы
ОРВИ. Специфическая профилактика парагриппа находится в стадии разработки.
Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалисцентов из стационара
осуществляется по клиническим показаниям, после нормализации температуры и
угасания катарального синдрома. Диспансеризации подлежат лишь дети, перенесшие
парагрипп, осложненный пневмонией.
|
|
