Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Терапевт

Неотложные состояния в практике врача-терапевта

Желудочковая экстрасистолическая аритмия

Определение

Желудочковая экстрасистолическая аритмия – нарушение сердечного ритма, проявляющееся преждевременным возбуждением и сокращением сердца, обусловленное нарушением электрофизи-ологических свойств миокарда. Возбуждение обычно исходит из различных участков проводящей системы желудочков.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы
· Функциональные желудочковые экстрасистолы (нейрогенные):
- неврозы,
- вегетативная дистония,
- шейный остеохондроз,
- обратимые формы дистрофии миокарда (дис-электролитная, гормональная, тонзилогенная и др.),
- употребление наркотических веществ (в т.ч. алкоголя, курение табака и др.),
- у молодых женщин (период менструации).

Органические ЖЭ:
· структурные изменения в сердце,
· электролитные нарушения: гипокалиемия, гипергликемия, задержка ионов натрия и воды, гипопротеинемия,
· тиреотоксикоз,
· тонзилогенная инфекция.

Основные патогенетические механизмы
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) возникают за счет двух механизмов:
- повторного входа (ге-еntгу),
- постдеполяризации.

Клиническая картина

- Ощущение сердцебиения,
- ощущения перебоев в работе сердца, толчков или «замирания»,
- дискомфорт в груди,
- ощущение нехватки воздуха,
- одышка, головокружение,
- синкопальные состояния.

Диагностика

Физикальные методы обследования
· Аритмия при аускультации сердца или при пальпации пульса.

Лабораторные исследования
· Общие анализы крови и мочи,
· определение электролитного баланса плазмы крови,
· биохимическое исследование крови (определение уровня общего холестерина, триглицеридов),
· определение уровней гормонов щитовидной железы, адреналина, ацетилхолина, моноаминооксидазы, холинэстеразы, показателей кислотно-щелочного равновесия.

Иструментальные и другие методы исследования
· ЭКГ в 12 отведениях:
- деформированные комплексы QRS: главный зубец направлен либо вверх, либо вниз, дистальная часть комплекса QRS расположена дискор-дантно к основному зубцу, длительность комплекса QRS составляет более 0,12 сек.,
- зубец Р на ЭКГ не обнаруживается,
- компенсаторная пауза может быть как полной, так и неполной.
· Ритмография.
· Суточный мониторинг ЭКГ.
· Пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, велоэргометрия, тредмил).
· ЭхоКГ.
· Регистрация поздних потенциалов желудочков.
· Чрезпищеводная электрография.
· Эндокардиальное ЭФИ.
· Коронаровентрикулография.

Дифференциальная диагностика
- Предсердные экстрасистолы с абберантным комплексом QRS.
- Стволовые экстрасистолы.
- Блокада одной из ножек пучка Гиса.

Лечение

Показания для назначения антиаритмических препаратов (ААП):
· значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболевания;
· частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» ЖЭ, которые являются угрожающими относительно перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ);
· аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), аритмия, которая возникает при заболеваниях, способствующих развитию аритмогенних эффектов (пролабирование створок митрального клапана, синдром удлиненного интервала QТ и тому подобное);
· возникновение или увеличение частоты эстрасистол во время приступов стенокардии или острого инфаркта миокарда;
· ЖЭ после прекращения приступа ЖТ и ФЖ
· экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения (синдромов Вольфа-Паркинсона-Уайта и Кларка-Леви-Критеско).
Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда, или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической, либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда).
· В условиях стабильной гемодинамики, средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин., с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально – 4 мг/мин).
· При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-З0 мин. после первого болюса.
· Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин.
· В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально – 600 мг, а при инфаркте миокарда – не более 300 мг) каждые 4-6 ч.
· При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов), либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является новокаинамид в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин. до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг).
· Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит магния сульфат, вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении магния сульфата со скоростью 3-20 мг/мин в течение 2-5 ч.
· Электроимпульсная терапия.
Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии несинхронизированным разрядом дефибриллятора. Начальная энергия составляет 100-150 кДж с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 кДж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина.

Примечания

Критерии качества лечения:
- уменьшение общего количества экстрасистол за сутки больше чем на 75%;
- уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и больше;
- полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;
- при полиморфной желудочковой экстрасистолии – уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1-2.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования