|
Гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Определение
Гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГГНК) – острая декомпенсация сахарного диабета, которая заключается в развитии высокой гипергликемии, высокой осмолярности плазмы крови, резкой дегидратации при отсутствии кетоза и ацидоза.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы развития ГГНК (факторы-триггеры):
- острые инфекции,
- острый панкреатит,
- кишечная непроходимость,
- тромбозы,
- тромбоэмболии,
- инфаркт миокарда,
- инсульт,
- кровотечения,
- ожоги,
- почечная недостаточность,
- тиреотоксикоз,
- оперативное вмешательство,
- травмы,
- перитонеальный диализ,
- инсоляция, перегревание,
- неадекватный контроль гликемии,
- ограничение потребления жидкости,
- лечение высокими дозами бета-адреноблокаторов,
- антагонистов кальция, диуретиков, диазоксида, симпатомиметиков, стероидов, иммунодепрессантов, аналогов соматостатина.
Основные патогенетические механизмы:
- Воздействие триггерных факторов приводит к формированию относительной инсулиновой недостаточности с подавлением процессов кетогенеза при сохранении активности реакций глюконеогенеза.
- Длительный осмотический диурез, ограничение употребления жидкости, высокая концентрация в крови соединений с большой осмолярностью обуславливает гиперосмолярность плазмы.
Клиническая картина
- Полиурия, которая сменяется олиго- и анурией,
- жажда,
- слабость,
- тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых,
- «мягкие» глазные яблоки,
- тахикардия,
- артериальная гипотензия с последующей трансформацией в гиповолемический шок,
- нарушения сознания, вплоть до комы,
- полиморфная неврологическая симптоматика.
Диагностика
Лабораторные исследования
· Клинический анализ крови:
- возможен лейкоцитоз при присоединении инфекции.
· Биохимический анализ крови:
- значительная гипергликемия – более 35 ммоль/л,
- гиперосмолярность плазмы – более 320 мосмоль/л,
- кетоз отсутствует,
- возможно развитие лактат-ацидоза при выраженной гиповолемии и тканевой гипоксии.
Инструментальные и другие методы диагностики
· ЭКГ:
- нарушения коронарного кровообращения, аритмии вследствие электролитных сдвигов,
- КТ головного мозга, люмбальная пункция (при неврологической симптоматике).
Дифференциальная диагностика
- Отек головного мозга.
- Менингит.
- Лекарственная интоксикация.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Наркомания.
Лечение
· Регидратационная терапия:
- в 1-й час – введение до 1,0-1,5 л жидкости;
- во 2-й и 3-й – по 0,5-1,0 л;
- далее – по 300-500 мл.
· Коррекция гиповолемии:
- в 1-й час – введение до 1 л 0,9% р-ра натрия хлорида,
- затем – инфузия 0,45% или 0,9% р-ра натрия хлорида (в зависимости от концентрации Na+ в плазме – при содержании Na+ менее 145 ммоль/л вводят 0,9% р-р натрия хлорида, при уровне Na+ в пределах 145-165 ммоль/л – 0,45% р-р натрия хлорида, при уровне Na+ более 165 ммоль/л инфузия солевых растворов противопоказана, используют 2% р-р глюкозы).
· Инсулинотерапия:
- в начале регидратации инсулин не вводится;
- затем используют инсулин в малых дозах – 0,5-2,0 ЕД/ч.
· Коррекция электролитного дисбаланса – введение калия хлорида в большей дозе, чем при диабетическом кетоацидозе.
· При тромбозах и тромбоэмболии – прямые антикоагулянты: гепарин, надропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан).
Примечания
- Не рекомендуется быстрое снижение гликемии (более чем на 4 ммоль/л в час) и осмолярности плазмы (более чем на 3-5 мосмоль/л в час).
- Позднее начало терапии проявлений ГГНК сопровождается высокой летальностью (до 60%).
|
|