Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Реваскуляризация миокарда

Общая информация

Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧКВ на коронарных артериях. Наиболее известна и распространена баллонная ангиопластика, которую можно сочетать с другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером. Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует 2 цели: улучшение прогноза (профилактика ИМ и ВС, уменьшение или полную ликвидацию симптомов. Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, являются индивидуальный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов.
Коронарное шунтирование
Выделяют два показания к проведению КШ: улучшение прогноза (снижение смертности; снижение риска развития ИМ убедительно не доказана) и уменьшение симптомов. По влиянию на прогноз, операция КШ не выявила преимуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность – менее 1%). По данным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска, однако в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13,9%, а ежегодная смертность – 2,8%, что по современным стандартам является высоким.
При анализе исследований были установлены анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:
- значительный стеноз главного ствола левой коронарной артерии;
- значительный проксимальный стеноз 3 основных коронарных артерий;
- значительный стеноз 2 основных коронарных артерий, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.
Критерием значимого стеноза в этих исследованиях было сужение основных коронарных артерий ≥ 70% и главного ствола левой коронарной артерии ≥ 50%.
При дисфункции левого желудочка хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапией (European Coronary Artery, North American CASS).
Доказано, что хирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных СтСт. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза. Следует тщательно взвешивать риск и пользу оперативного вмешательства у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов.
Периоперационная летальность при КШ составляет, в среднем, 1-4%. В последние 20 лет стандартом стало шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии и использование подкожной вены для шунтирования других артерий. Вместе с тем, остается проблемой стенозирование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использование левой внутренней грудной артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает частоту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах на коронарных артериях. Накоплен опыт использования лучевой артерии. В этом случае, частота сохранения проходимости артерии превышает 90% в течение 3 лет.
У больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусственного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений. Однако в настоящее время завершены рандомизированные исследования, которые показали отсутствие разницы исходов малоинвазивных вмешательств и стандартных операций в течение первых 3-х лет. В другом рандомизированном исследовании с ангиографическим контролем через 3-6 месяцев было выявлено снижение частоты сохранения проходимости шунта после малоинвазивных операций (90 против 98%).
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
Коронарная ангиопластика со стентированием у больных СтСт и подходящей анатомией коронарных артерий позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском. Риск смерти после обычной ангиопластики составляет около 0,3-1%. При этом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, по сравнению с медикаментозной терапией, дилатация коронарных артерий не приводит к значительному улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией. Результаты клинических исследований показали, что ЧКВ имеет преимущество перед медикаментозной терапией по влиянию на качество жизни (переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные госпитализации и др.). Смертность и частота ИМ были сопоставимыми в 2 группах. Однако у больных с поражением 2-х сосудов не было выявлено улучшения симптомов, по сравнению с фармакотерапией (сходное улучшение толерантности к физической нагрузке и качества жизни в течение 6 месяцев после начала наблюдения). Согласно данным исследования AVERT, у больных СтСт, относящихся к группе низкого риска, гиполипидемическая терапия не уступает ЧКВ на коронарных артериях в профилактике ишемических исходов. Однако ЧКВ дают более выраженный клинический антиангинальный эффект. Согласно результатам исследования COURAGE, вероятность смерти и нефатального инфаркта миокарда при наблюдении в течение 4,6 лет ничем не отличалась в группах больных, которым изначально выполнили коронарную ангиопластику со стентированием, и затем получавшим агрессивную медикаментозную терапию.
Стентирование сосудов и использование стентов с лекарственным покрытием
При мета-анализе 29 исследований у 9918 больных не было выявлено различий в смертности или частоте ИМ после стентирования коронарных артерий и стандартной баллонной ангиопластики. Однако стентирование приводит к снижению частоты рестеноза и необходимости в повторных вмешательствах на коронарных артериях.
Согласно рандомизированным исследованиям (RAVEL), стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения и снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.
Показания к реваскуляризации
Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к коронарной ангиографии. Дополнительными показаниями являются следующие:
- медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;
- неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;
- высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;
- больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.
Нецелесообразно рекомендовать инвазивное лечение больным, у которых риск периоперационной смерти превышает расчетную ежегодную смертность.
Выбор метода реваскуляризации основывается на следующих факторах:
- риск развития осложнений и смерти после вмешательства;
- вероятность успеха, включая техническую возможность выполнения ангиопластики или КШ;
- риск рестеноза или окклюзии шунта;
- полнота реваскуляризации;
- наличие сахарного диабета;
- опыт лечебного учреждения;
- желание больного.
Противопоказания к реваскуляризации миокарда
- Больные со стенозированием одной или 2 коронарных артерий без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы и не проводилась адекватная медикаментозная терапия. В таких случаях инвазивное вмешательство нецелесообразно так же, как и при отсутствии признаков ишемии миокарда во время неинвазивных тестов или при наличии ограниченных участков ишемии жизнеспособного миокарда.
- Пограничный стеноз (50-70%) коронарных артерий (помимо главного ствола ЛКА) и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.
- Незначимый стеноз коронарных артерий (менее 50%).
- Высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность – более 10-15%), за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или качества жизни.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006)

Класс I:
- КШ при выраженном стенозе главного ствола ЛКА или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей коронарных артерий (А);
- КШ при выраженном проксимальном стенозе 3-х основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка или быстровозникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (А);
- КШ при стенозе одной или 2-х коронарных артерий, в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (А);
- КШ при выраженном стенозе коронарных артерий, в сочетании с нарушением функции левого желудочка и наличием жизнеспособного миокарда по данным неинвазивных тестов (В).
Класс II а:
- КШ при стенозе одной или 2-х коронарных артерий без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (В);
- КШ при выраженном стенозе 3-х коронарных артерий у больных сахарным диабетом, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С);
- чрескожное вмешательство или КШ у больных с признаками обратимой ишемии миокарда, выявленной с помощью функциональных проб или частыми эпизодами ишемии при повседневной активности (С).

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью уменьшения симптомов у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006)

Класс I:
- КШ при многососудистом поражении (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментзной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (А);
- чрескожное вмешательство при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментзной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А);
- чрескожное вмешательство при многососудистом поражении (если оно технически возможно и отсутствуют анатомические факторы риска) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А).
Класс II а:
- чрескожное вмешательство при стенозе одной коронарной артерии (если оно технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А);
- КШ при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с умеренно выраженными или выраженными симптомами, которые не удается контролировать с помощью медикаментозной терапии, если риск операции не превышает его возможную пользу (А);
- КШ при стенозе нескольких коронарных артерий (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает его возможную пользу (А);
- чрескожное вмешательство при стенозе нескольких коронарных артерий (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск вмешательства не превышает его возможную пользу (А).
Класс II b:
- КШ при стенозе одной коронарной артерии (если технически возможно) у больных с легкими или умеренно выраженными симптомами, которые для них неприемлемы, если риск операции не превышает расчетную ежегодную смертность (В).

Сексуальная активность
Половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадафил и варденафил), применяемые для лечения сексуальной дисфункции, не следует использовать в сочетании с пролонгированными нитратами.

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной стенокардии

Усиленная наружная контрапульсация
Усиленная наружная контрапульсация (УНКП) – вспомогательный метод лечения рефрактерной стенокардии, который заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического и коронарного перфузионного давления, усилению кровоснабжения миокарда. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Отсроченными эффектами процедур является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом – увеличение перфузионного коронарного давления и коллатерального кровотока, повышение выработки оксида азота, увеличение ангиогенеза и, в целом, – уменьшение стенокардии. К противопоказаниям метода относятся: декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД выше 180/110 мм рт.ст.), злокачественные аритмии, тяжелая патология периферических сосудов, тяжелая варикозная болезнь с наличием трофических язв, высокая легочная гипертония, аневризма и тромбозы различных отделов аорты.
В рандомизированном плацебоконтролируемом мультицентровом исследовании внешняя (наружная) контрапульсация снижала частоту приступов стенокардии, увеличивала время нагрузки до появления стенокардии. В исследовании принимали участие 142 больных с рефрактерной стенокардией и положительным нагрузочным тестом. Курс лечения – 35 сеансов, каждый продолжительностью по 1 часу. Группа активного лечения – 75 человек, давление в манжете – 300 мм рт.ст., 4-7 сеансов в неделю. Группа плацебо – 67 человек, давление в манжете – 75 мм рт.ст.
В международном исследовании у 978 больных с рефрактерной стенокардией III-IV ФК при использовании этой методики наблюдалось улучшение состояния на один ФК у 81% больных, качество жизни больных существенно улучшалось. Клинические эффекты курса процедур EECP включали: сокращение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение крово-снабжения ишемизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии миокарда с таллием. В последнее время накапливаются данные о положительном влиянии УНКП на улучшение эндотелиальной функции сосудов и снижение агрессии атеросклероза.
Ударно-волновая терапия сердца (УВТ)
УВТ является новой технологией, позволяющей неинвазивным образом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров. Принцип УВТ основан на механическом воздействии на ишемизированный миокард энергией акустической волны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу. Однако эффективность УВТ продемонстрирована лишь в пилотных исследованиях, поэтому выраженная положительная динамика клинических проявлений стенокардии и объективных показателей перфузии миокарда требует подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР)
Одним из новых методов хирургического лечения тяжелой стенокардии является трансмиокардиальная лазеротерапия. Этот метод официально применяется в США с 1998 года. В России ряд ведущих кардиологических клиник за последние 3-4 года также стали активно использовать трансмиокардиальную лазеротерапию. Эффективность метода связана с улучшением кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные 20-40 каналов диаметром 1 мм.
Ряд исследований (BELTEF, PACIFIC) свидетельствует о значительных положительных эффектах данной методики (рост толерантности к нагрузкам, уменьшение класса стенокардии). ТМЛР проводится при торакотомии как одновременно с КШ, так и в качестве самостоятельной процедуры. Метод ТМЛР достаточно эффективен, он снижает ФК стенокардии, улучшает перфузию, функцию и метаболизм миокарда ЛЖ. Улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией показали, что у 20% после ТМЛР с использованием высокоэнергетического СО2-лазера стенокардия полностью исчезает, а приблизительно у 90% больных ИБС функциональное состояние уменьшается на один класс, согласно Канадской классификации. Однако связанная с операцией смертность составляет 5-10%, а дополнительная смертность в течение 1 года – еще 10%.

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования