Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 1)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Нозокомиальная пневмония

МКБ–10: J13 – J18

Общая информация

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в лёгких через 48 часов и больше после госпитализации, в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное выделение из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, находившихся в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Эпидемиология
Распространённость НП отличается не только в разных странах или регионах, но и в лечебных учреждениях и даже в отдельных отделениях. В связи с этим, очень важно контролировать эпидемическую ситуацию в конкретном стационаре и соответствующим образом корректировать лечение больных с НП. Особенно актуальная проблема – НП у пациентов ОРИТ, хирургических и ожоговых отделений.

Классификация

В настоящее время в большинстве стран мира пользуются классификацией НП, критерием которой является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития. Согласно этой классификации, выделяют такие виды НП:
- ранняя НП – возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации;
- поздняя НП – развивается не раньше 6 дня госпитализации.
В связи с тяжестью течения заболевания, серьёзностью прогноза и особенностей ведения реанимационных больных, выделяют особую форму пневмонии – так называемую вентиляторассоциированную пневмонию. Это пневмония, которая возникла через 48 часов от начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Этот вид пневмонии также подразделяют на:
- раннюю – развивается в первые 5 дней пребывания на ИВЛ;
- позднюю – развивается после 5 дней пребывания на ИВЛ.
Этиология
Ранняя НП обусловлена возбудителями, которые были у больного ещё до поступления в стационар – S. pneumoniae, H. influenzae, метициллиночувствительный
S. аureus и др. представители нормальной микрофлоры полости рта. Чаще всего, эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, традиционно используемым, а пневмония имеет более благоприятный прогноз.
Поздняя НП вызвана собственно госпитальными возбудителями с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных микроорганизмов, таких как Р. аеrogenoza, Аcinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метициллинорезистентный S. аureus. Такая НП, в большинстве случаев, имеет полимикробную этиологию и характеризуется менее благоприятным прогнозом.
Патогенез
Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1).
Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние отделы дыхательных путей и лёгочную ткань:
- аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
- аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
- ингаляция микробного аэрозоля;
- гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
- непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.
Аспирация микроорганизмов из ротоглотки, а также секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей.
К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ.
Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеапьной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП.
Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако их роль в возникновении НП является противоречивой.
Факторы риска развития
В связи со сложностью патогенеза НП, выделяют значительное количество разнообразных факторов риска её развития. Условно их можно разделить на:
- факторы, связанные с состоянием макроорганизма (возраст, тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующей патологии и т.д.);
- факторы, повышающие риск колонизации ротоглотки и желудка возбудителями НП (пребывание в ОРИТ, прием антибиотиков, антацидов, неадекватная техника выполнения лечебных и диагностических манипуляций, неадекватная обработка рук персонала и дыхательной аппаратуры и т.д.);
- факторы, способствующие рефлюксу и аспирации (проведение ИВЛ, трахеостомия, использование назогастрального зонда, постоянное положение больного на спине);
- факторы, которые препятствуют нормальному отхождению мокроты (интубация, применение морфиноподобных препаратов, иммобилизация).
Для контроля и профилактики НП наибольшее практическое значение имеет определение эндогенных (связанных с пациентом) и экзогенных (связанных с пребыванием больного в стационаре) факторов риска развития НП. Среди последних наибольшую роль играют длительность госпитализации, проведение лечебных и диагностических манипуляций (эндотрахеальная интубация, фибробронхоскопия, трахеостомия, назогастральное зондирование, ИВЛ), длительность и сложность оперативного вмешательства, медикаментозная терапия.

Клиническая картина

Для клинической картины НП характерно появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с двумя (как минимум) клиническими признаками:
- температура тела выше 39,3 °С;
- бронхиальная гиперсекреция;
- РаO2/FiO2 меньше 240 (РаO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.; FiO2 – фракция кислорода в выдыхаемом воздухе, %);
- кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание;
- количество лейкоцитов в крови – меньше 4,0х9/л или больше 12,0х9/л, палочкоядерный сдвиг – больше 10%:
- гнойная мокрота/бронхиальный секрет (больше 25 полиморфноядерных лейкоцитов и меньше 10 эпителиальных клеток в поле зрения при микроскопии с малым увеличением, х100).
Однако на практике приведенные клинические признаки не всегда являются безусловными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Скудность симптоматики НП имеет место у лиц в послеоперационном периоде. Основными клиническими проявлениями нередко бывают лихорадка, не связанная с местным процессом в послеоперационной ране, общая интоксикация, одышка, тахикардия.

Диагностика

Всем пациентам с подозрением на НП необходима рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (передне-задней и боковой). Ценность этого обследования заключается не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления, но и в возможности проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Степень выраженности рентгенологических изменений (распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полостей распада) соответствует степени тяжести течения заболевания и может служить критерием при выборе антибактериальной терапии.
Проведение дополнительных рентгенологических исследований (рентгенотомографии, компьютерной томографии) целесообразно для дифференциальной диагностики при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов, средостения, при уменьшении объёма доли лёгкого, в случае возможного абсцедирования, а также при неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.
Данные клинического анализа крови не позволяют определить потенциального возбудителя пневмонии. Однако лейкоцитоз выше 10-12х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов больше 10%), свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 4х9/л или лейкоцитоз выше 25х9/л являются неблагоприятными прогностическими признаками НП.
Биохимические анализы крови не дают специфической информации, однако при наличии отклонений от нормальных величин свидетельствуют о поражении ряда органов/систем, которые имеют определённое клиническое и прогностическое значение.
У больных с признаками дыхательной недостаточности, обусловленной распространённой пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронического обструктивного заболевания лёгких, необходимо определять насыщение крови кислородом или газы артериальной крови. Гипоксемия SаO2 – меньше 90% или РаO2 – ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о необходимости лечения больного в условиях ОРИТ. Распространённая практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, недостаточную воспроизводимость и часто не соответствует изменениям газов артериальной крови.
При наличии на латерограмме плеврального выпота (с толщиной слоя жидкости больше 1 см, который свободно смещается) следует проводить диагностический торакоцентез с целью исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, рН, содержание белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы. Также необходима окраска мазков по Грамму и на кислотоустойчивые бактерии, проведение посевов на аэробы, анаэробы и М.tuberculosis.
Серологические исследования крови имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются, поскольку имеют больше эпидемиологическое значение.
Микробиологическую диагностику НП необходимо проводить как можно быстрее после установления клинического диагноза. Материал для исследования желательно забирать до начала антибактериальной терапии.
Микробиологическому исследованию обязательно подлежат кровь больного (для получения гемокультуры), а также патологический материал, полученный из очага инфекции, т.е. из дистальных отделов бронхиального дерева и альвеол. Диагностическая ценность материала для микробиологического исследования зависит от способа его получения. Наименьшую диагностическую значимость имеют результаты исследования транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, через трахеостому. Далее, в порядке возрастания диагностической ценности, следует мокрота, полученная при глубоком откашливании, жидкость бронхоальвеолярного лаважа и содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием «защищенных» щеток.

Лечение

Фармакотерапия
Диагноз НП – безусловное показание к применению антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. При выборе и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие моменты:
- чем тяжелее течение НП, тем более широкий и труднопрогнозируемый спектр патогенов;
- чем продолжительнее период пребывания больного в стационаре, и особенно в ОРИТ, тем чаще встречается полимикробная инфекция и тем больше вероятность наличия мультирезистентных штаммов патогенов.
В настоящее время, при проведении антибиотикотерапии больных НП, пользуются двумя основными принципами – эскалации и деэскалации.
Принцип эскалации («увеличение») предусматривает выбор для начальной терапии антибактериальных препаратов с узким спектром действия, с последующим расширением спектра охвата микрофлоры в случае неэффективности проводимой терапии. Режим эскалации, очевидно, эффективный при инфекциях, которые не угрожают жизни больного, когда можно дождаться результатов посева мокроты и проводить «целенаправленную» терапию.
Принцип деэскалации («уменьшения») применяют при наличии инфекции, угрожающей жизни больного, когда начинают лечение («стартовая терапия») с одного или нескольких антибиотиков широкого спектра, а после идентификации возбудителя и определения его чувствительности решают вопрос о возможной замене антибиотика на препарат с более узким спектром действия.
Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных с НП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии («ранняя», «поздняя») и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов (таблицы 1-2).
Антибактериальные препараты для лечения больных с НП установленной этиологии представлены в таблице 3.
Выбор пути введения антибиотиков определяется тяжестью состояния пациентов, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов.
В начале лечения большинству пациентов с НП необходимо назначать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим эффектом терапии и без нарушений функции пищеварительного тракта возможно пероральное использование препаратов, которые имеют хорошую биодоступность.
Традиционная продолжительность антибиотикотерапии больных с НП составляет, как правило, 14-21 день.
Необходимость в коррекции эмпирической антибиотикотерапии может возникнуть после получения результатов микробиологического исследования образцов крови или секрета дыхательных путей. Терапию изменяют только в случае выделения резистентного возбудителя и/или отсутствия клинического улучшения. Кроме того, при смене терапии могут быть назначены антибиотики с более узким спектром действия в случае отсутствия возбудителей, против которых была направлена терапия (например, Р. аеruginosa, Асinetobacter, Leg. sрр.), или выделения возбудителя, чувствительного к препаратам с более узким спектром активности.

Профилактика

Профилактика НП должна состоять из комплекса взаимозависимых мероприятий организационного, технического и медицинского характера, которые уменьшают вероятность контаминации и инфицирования, а также повышают антиинфекционную защиту пациента.
Наиболее высокую степень обоснованности имеют следующие направления профилактики НП:
- обучение персонала;
- прерывание путей передачи инфекции;
- предупреждение переноса возбудителей медицинским персоналом;
- ограничение использования лекарственных средств, повышающих риск эндогенного инфицирования;
- селективная деконтаминация ротоглотки и пищеварительного тракта.


Лекарственные средства

Amoxicillin potentiated by clavulanate (Амоксициллин и ингибитор фермента), Ciprofloxacin (Ципрофлоксацин), Clarithromycin (Кларитромицин), Roxitromycin (Рокситромицин)

Клинический опыт

Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования