Синдром и болезнь Иценко-Кушинга

МКБ-10: Е24

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга – симптомокомплекс, обусловленный гиперпродукцией кортикостероидов или длительным их введением извне (ятрогенные формы заболевания).
Эпидемиология
Встречаются у 1 из 400 больных АГ или в 0,1% случаев в общей популяции.
Этиология
Причинами синдрома Иценко-Кушинга являются опухоль (аденома, карцинома) или гиперплазия коры надпочечников, либо эктопическая гиперпродукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), которая, чаще всего, наблюдается при злокачественных опухолях бронхов, легких, поджелудочной и щитовидной желез, при опухолях желудочно-кишечного тракта, а также избыточное экзогенное поступление кортикостероидов. Болезнь Иценко-Кушинга вызывается базофильной аденомой гипофиза.
Патогенез
Развитию АГ при синдроме или болезни Иценко-Кушинга способствуют высокий уровень глюкокортикостероида кортизола и усиленная секреция минералокортикоида дезоксикортикостерона, в меньшей степени – альдостерона. Кортизол активирует РАС путем усиления синтеза ангиотензиногена в печени, повышает чувствительность сосудов к прессорным воздействиям, подавляет экстранейрональный захват и распад норадреналина и активность вазодепрессорных систем – калликреин-кининовой, депрессорных простагландинов и оксида азота. Наблюдается перемещение натрия из клеток во внеклеточное пространство с отеком тканей, увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Минералокортикоиды приводят к повышенной реабсорбции натрия и воды в почках с усилением гиперволемии и повышением ОПСС за счет спазма сосудов и отека их стенки.

Классификация

Различают АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый типы гиперкортицизма. К первому типу относятся: гипофизарный (болезнь Иценко-Кушинга), эктопический и
эктопический кортикотропиносвобождающий фактор тип. Второй тип включает аденому надпочечника, карциному надпочечника, микронодулярную гиперплазию надпочечника и макронодулярную гиперплазию надпочечника.

Диагностика

Жалобы
Характерны жалобы на высокое АД и связанные с ним симптомы (головные боли и др.), сочетающиеся с жалобами на ожирение, изменение внешнего вида, нарушение менструального цикла и снижение потенции, мышечную слабость.
Анамнез
Чаще болеют женщины. Заболевание, как правило, манифестирует в детском или молодом возрасте (20-40 лет): у девочек – в период полового созревания, у молодых женщин – часто после родов или абортов.
Данные физикального обследования
- Кушингоидный габитус: диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица («лунообразное лицо»), шеи («бычий загривок») и живота; руки и ноги при этом становятся худыми, ягодицы – сглаженными; покраснение лица (плетора), багрово-красные стрии на коже живота, внутренней поверхности бедер, плеч, молочных желез; атрофия мышц, гипертрихоз на лице, груди, конечностях;
- синдром АГ. АГ носит систоло-диастолический характер, протекает без кризов;
- поражение сердца – электролитно-стероидная кардиопатия;
- нарушение углеводного обмена в виде стероидного диабета или снижения толерантности к глюкозе;
- синдром эмоционально-психических расстройств;
- синдром нарушения функции гонад: нарушение менструального цикла, снижение либидо и потенции;
- системный стероидный остеопороз;
- атрофия мышц (вследствие повышенного катаболизма белков под влиянием глюкокортикоидов);
- синдром вторичного стероидного иммунодефицита (характерны гнойничковые и грибковые поражения кожи и ногтевых пластинок, септические состояния);
- гиперлипидемия;
- гипокалиемия.
Обязательные лабораторные исследования
- Определение содержания кортизола в плазме крови;
- «ночной» тест с 1 мг дексаметазона (отсутствие снижения содержания кортизола в крови);
- определение содержания кортизола в суточной моче (уровень кортизола в суточной моче > 100 мкг);
- низкодозовый (2 мг в сутки) дексаметазоновый тест с определением содержания в суточной моче кортизола (> 100 мкг) и 17-гидрокортикостерона (> 2,5 мг в сутки);
- определение содержания АКТГ в крови радиоиммунным методом (пониженное содержание АКТГ свидетельствует о первичном поражении надпочечников, нормальное или повышенное – о поражении гипофиза или эктопическом образовании АКТГ);
- проба с высокой дозой дексаметазона (8 мг в сутки в течение 2-х дней): снижение содержания кортизола в моче свидетельствует о поражении гипофиза, отсутствие снижения – об эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли;
- определение содержания АКТГ в крови из нижних каменистых синусов: если концентрация АКТГ в крови из каменистых синусов в 3 и более раз выше его концентрации в периферической крови, то это свидетельствует об аденоме гипофиза.
Обязательные инструментальные исследования
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочечников;
- магнитно-резонансная томография гипофиза с гадолиниевым контрастом;
- магнитно-резонансная или компьютерная томография грудной и брюшной полостей – для обнаружения эктопических АКТГ-продуцирующих опухолей (при очень малых размерах этих опухолей сначала проводят селективное последовательное взятие крови, оттекающей от внутренних органов, с определением в ней содержания АКТГ, а затем уже – целевую ангиографию или томографию).
Дифференциальная диагностика
При наличии характерного внешнего вида больного заподозрить синдром или болезнь Иценко-Кушинга не представляет труда. Основная проблема состоит в установлении локализации патологического процесса (надпочечник, гипофиз, эктопическая опухоль).
Консультации специалистов
После установления диагноза показана консультация хирурга-эндокринолога для определения дальнейшей тактики ведения больного (хирургическое лечение, применение лучевой терапии, медикаментозная терапия при неоперабельности больного).

Лечение

Цель лечения – нормализация гормонального статуса с коррекцией белкового, углеводного, электролитного обменов и АГ, возможность полного выздоровления (при доброкачественной аденоме), предупреждение ранней инвалидности и смерти (обычно – при карциноме).
Медикаментозное лечение
Обязательно включает коррекцию АГ: применяются все основные классы антигипертензивных средств, однако препаратами выбора являются диуретики (воздействие на гиперволемию), спиронолактон (для устранения минералокортикоидных эффектов и ликвидации электролитных нарушений), а также ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов А ІІ (для торможения активности РАС). Кроме антигипертензивной терапии, проводят лечение стероидного диабета и коррекцию белкового обмена.
Хирургическое лечение
Является основным методом лечения данной патологии. Операции выбора – трассфеноидальная аденомэктомия гипофиза, одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей длительной (часто – пожизненной) заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами, удаление эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли. В 15-30% случаев в отдаленном периоде отмечается рецидив аденомы гипофиза, в связи с чем необходимо мониторировать уровень кортизола в крови и моче (1 раз в год).
Другие методы лечения
Применяют лучевую терапию: протонное облучение, дистанционную g-терапию. При неоперабельности больного или при эктопической опухоли, локализацию которой не удалось установить, используют препараты, подавляющие синтез кортизола, – октреотид, кетоконазол (низорал), аминоглютетемид (ориметен), метирапон, трилостан. При карциноме надпочечников применяют митотан.
Прогноз
Зависит от характера опухоли, своевременности радикального лечения, адекватности последующей заместительной терапии. При доброкачественной аденоме, в случае ее удаления, возможно полное выздоровление. Прогноз при карциноме неблагоприятный.

Профилактика

Состоит в раннем выявлении больных с симптомами гиперкортицизма, тщательном их обследовании с использованием всего объема современных методов обнаружения локализации опухоли и своевременном радикальном ее лечении.