Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Иммунолог

Пособие по клинической иммунологии для практических врачей

Критерии диагностики наследственных иммунодефицитных болезней

Диагноз наследственного иммунодефицитного заболевания правомочен в случае наличия следующих критериев.
1. Верификация наследственного характера патологии по данным родословной, молекулярно-генетических исследований или биохимического анализа.
При анализе генеалогического древа устанавливают случаи иммунодефицитных заболеваний в семье в нескольких ближайших поколениях. В основном, иммунодефицитные заболевания наследуются по менделевским законам, что делает родословную весьма информативным методом диагностики. Наличие патологии в каждом поколении указывает на доминантный характер наследования имеющейся болезни (наследственный ангионевротический отёк и др.), через одно или два поколения – на рецессивный тип передачи заболевания (синдром Чеддиака-Хигаси, синдром Луи-Барр и др.). Поражение почти исключительно лиц мужского пола свидетельствует о Х-сцепленном типе наследования (болезнь Брутона и др.). Однако некоторые формы наследственных болезней способны по-разному передаваться из поколения в поколение, поэтому важен сам факт наличия подобных симптомов у родственников. Например, селективный дефицит иммуноглобулина класса А может иметь как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования, а т.н. гипер-IgM-синдром передаётся и по аутосомно-рецессивному, и по сцепленному с Х-хромосомой типу.
Молекулярно-генетические исследования являются более совершенным способом установления наследственной природы имеющейся болезни. При этом определяют наличие в геноме пациента тех или иных патологических генов, используя метод секвенирования ДНК (исследование нуклеотидного состава гена) и другие лабораторные методы анализа генетической информации. Например, при хронической гранулематозной болезни можно выявить мутации в локусах 1q25, 7q11.23, 16q24, Xp21.1, а при синдроме Луи-Барр дефектен ген ATP в регионе q22-23 11-й хромосомы. Однако следует помнить, что наличие патологического гена – недостаточное условие для развития заболевания, так как существуют механизмы «генной цензуры» (например, т.н. РНК-интерференция), т.е. контроля над экспрессией нежелательных генов. Поэтому данные молекулярно-генетического анализа без определения иммунологического субстрата (дефект или дефицит конкретных молекул или клеток, задействованных в иммунном ответе) и характерной клинической картины не позволяют поставить диагноз болезни.
При недоступности дорогостоящих и трудоёмких методов молекулярно-генетического анализа для верификации диагноза наследственной ИДЗ целесообразно проведение биохимических исследований для выявления специфических аномалий ферментов, сопряжённых с той или иной наследственной болезнью. Например, дефект тирозинкиназы В-лимфоцитов является маркером болезни Брутона – так можно отличить это заболевание от аутосомно-рецессивной формы болезни, а также – тяжёлой транзиторной гипоиммуноглобулинемии новорождённых и случаев постинфекционной гипоиммуноглобулинемии (т.е. приобретенных форм иммунодефицита). Дефицит аденозиндезаминазы Т-клеток определяется у некоторых больных с проявлениями синдрома тяжёлого комбинированного иммунодефицита. Такие биохимические анализы предоставляют не только диагностическую информацию, но и могут стать отправной точкой для назначения рациональной заместительной терапии. Например, лечение препаратом аденозиндезаминазы продлевает жизнь пациентов, предоставляет время для подбора донора и подготовки больного к трансплантации костного мозга. Введение рекомбинантного С1-ингибитора быстро купирует даже тяжёлые симптомы ангионевротического отёка.
2. Наличие характерной клинической картины, специфичной для каждого конкретного наследственного заболевания.
Речь идёт о сочетании классических признаков иммунодефицита (инфекционный, аутоиммунный, аллергический синдром и др.) с некоторыми дополнительными симптомами, указывающими на ту или иную нозологию. Например, клиническая триада «атаксия-телеангиэктазия-иммунодефицит» характерна для синдрома Луи-Барр, а «тромбоцитопения-экзема-иммунодефицит» – для синдрома Вискотта-Олдрича.
3. Развитие клинических симптомов с самого рождения или с раннего детства.
Этот принцип справедлив для многих наследственных ИДЗ, однако не абсолютен. Так, тяжёлый комбинированный иммунодефицит проявляется уже с первого дня жизни, и больной ребёнок без трансплантации костного мозга обычно не доживает до 2-х летнего возраста. В то же время, дефекты гуморального звена адаптивного иммунитета проявляются не ранее второго полугодия постнатального онтогенеза ввиду наличия пассивного гуморального иммунитета, полученного от матери. Некоторые «минорные» наследственные иммунодефициты (например, дефицит лизоцима, маннозо-связывающего белка и др.) длительное время протекают у многих больных бессимптомно, а проявляются клинически только в условиях дополнительной иммуносупресии (например, после тяжёлой инфекционной болезни, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков и др.), поэтому потенциально могут манифестировать в любой период онтогенеза.
Кроме того, некоторые наследственные болезни предрасполагают к инфекциям, вызванным узким видовым спектром возбудителей, поэтому имеющаяся патология может не проявляться до тех пор, пока человек не проконтактирует с конкретными микробами. Например, синдром Дункана характеризуется селективным иммунодефицитом к вирусу Эпштейна-Барр, который вызывает у таких пациентов тяжёлые, а порой – летальные поражения. До момента контакта с этим возбудителем пациент абсолютно здоров. Дефект терминальных компонентов комплемента обусловливает повышенную чувствительность к нейссериальным агентам и практически не проявляется клинически до момента взаимодействия с указанными патогенами.
4. Высокая степень тяжести имеющихся поражений, неуклонное прогрессирование симптомов и быстрая динамика патологических процессов.
Действительно, при тяжёлом комбинированном иммунодефиците от момента формирования первичного аффекта до развития летального сепсиса может пройти не более 1 суток. Хотя этот критерий справедлив для многих наследственных болезней, отдельные иммунодефицитные заболевания протекают не столь драматично из-за реализации компенсаторных механизмов. Например, установлено, что если ребёнок с синдромом Ди Джорджи дожил до пятилетнего возраста, то клеточный дефект иммунитета в значительной мере компенсируется, поскольку функцию тимуса частично перебирают на себя периферические органы иммунитета. Известно также, что хроническая гранулематозная болезнь протекает мягче после достижения ребёнком десятилетнего возраста, что, по-видимому, обусловлено естественной иммунизацией к наиболее распространённым микроорганизмам среды обитания, т.е. формированием протективных титров специфических антител. Клинические проявления селективного дефицита IgG2 в конце первого десятилетия жизни могут существенно ослабляться, так как другой субкласс антител IgG1 приобретает способность к распознаванию полисахаридных антигенов бактерий.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования