Переломы лопатки

Эпидемиология

Это относительно редкое повреждение составляет от 3% до 5% среди переломов в области плечевого сустава и от 0,5% до 1% среди переломов всех локализаций.

Механогенез повреждения

Для перелома лопатки необходимо значительное по интенсивности травмирующее воздействие, поэтому среди причин повреждения дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля составляет около 50%, а с участием мотоцикла – от 11% до 25%.
Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы).
Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или при приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков).
Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины.
Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы.

Сопутствующие повреждения

Переломы лопатки в 35-98% случаев сопровождаются сопутствующими повреждениями:
· Ипсилатеральные переломы ребер, ключицы, грудины, области плечевого сустава.
· Пневмоторакс (сопровождает перелом лопатки в 11-55% случаев).
· Контузия легких (сопровождает перелом лопатки в 11-54% случаев).
· Повреждения сосудисто-нервных образований (плечевое сплетение, отрывные повреждения сосудов).
· Повреждения позвоночника (нижнешейный отдел – 20%, грудной отдел – 76%, поясничный отдел – 4%).
· Другие (переломы костей черепа, тупая травма живота, переломы таза и нижних конечностей).

Классификация

Наиболее распространена классификация, описывающая повреждение конкретной анатомической области лопатки (по Zdravkovic и Damholt, рис. 2.3.):
- перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение);
- перелом суставной впадины лопатки;
- перелом шейки лопатки;
- перелом акромиального отростка лопатки;
- перелом клювовидного отростка лопатки;
- сложный перелом (повреждено более 1 области).

Классификация переломов лопатки по Habermayer'у

Группа А. Переломы тела лопатки и ее отростков: переломы ости лопатки, отрывные переломы клювовидного и акромиального отростков.
Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки:
- анатомической шейки;
- хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидно-ключичной или клювовидно-акромиальной связок).
Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с:
a) переломом нижнего края впадины;
b) горизонтальным раскалыванием впадины;
c) формированием корако-гленоидального блока;
d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки.

Диагностика

Физикальное обследование
· Болезненное ограничение движений в плечевом суставе.
· Боль при пальпации и наличие деформации в зоне перелома.

Рентгенологическое обследование
Обязательно проводить рентгенографию в прямой (передне-задней) и тангенциальной (косая) проекциях.
Компьютерная томография. При переломах в области суставной впадины и шейки лопатки позволяет оценить направление линий перелома и их протяженность.
Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога.
NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки.

Лечение

В большинстве случаев, удается достичь хороших результатов консервативным лечением с применением временной иммобилизации.
Показаниями для оперативного лечения является:
· Переломы клювовидного и акромиального отростков с выраженным смещением, особенно при провоцировании импинджмент-синдрома в субакромиальном пространстве или разобщении между ключицей и акромионом.
· Перелом суставной впадины при повреждении более 25% артикулирующей поверхности.
· Перелом шейки лопатки со смещением более 40° или более 1 см медиально.
· Перелом через вырезку лопатки с повреждением подлопаточного нерва.
· Оскольчатый перелом ости лопатки.
· Флотирующее плечо.

Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение 3-4 дней на косыночной повязке или повязке Дезо с последующей ранней функциональной разработкой.

Оперативное лечение
Доступ
Вентральный доступ. Показан при повреждениях передних и нижних отделов суставной впадины, переломах клювовидного отростка.
Положение больного лежа на спине.
- Разрез кожи по Sulcus deltoideopectoralis, при этом V.cephalica отводится латерально.
- M.subscapularis прошивается у места прикрепления к Tuberculum minus, отступая от него на поперечник пальца (NB! В нижней четверти проходят N.axilaris и A.circumflexa). В случае если необходимо увеличить доступ, следует провести остеотомию клювовидного отростка (на менее 1,5 см по протяженности отростка) и отвести его медиально, с прикрепляющимися к нему мышцами.
- Вскрывается капсула сустава и оценивается повреждение. Проводится фиксация фрагментов при помощи минивинтов или винтами для малых фрагментов.
- Капсула ушивается узловыми швами (Vicryl 2.0). Ставится дренаж и рана закрывается.
Дорзальный доступ. Показан при переломах суставного отростка и шейки лопатки.
- Положение больного – лежа на животе. Разрез начинается на 2 см медиальнее акромиального отростка лопатки и продолжается в проекции ости лопатки.
- Рассекается фасция и мобилизируется Pars spinalis M.deltoideus.
- Между M.infraspinatus и M.teres minor осуществляется доступ к латеральному краю лопатки.
- По латеральному краю лопатки достигается гленоид лопатки.
- Открывается сустав и производится вправление. Осуществляется фиксация фрагментов винтами для малых фрагментов или реконструктивной пластиной 3,5 мм.
Доступ по Жюде (большой доступ для лечения комбинированных повреждений в области плечевого сустава).
- Разрез кожи от акромиона, продолжая вдоль ости лопатки до медиального края и нижнего угла лопатки.
- M.Infraspinatus отделяется от тела лопатки (NB! В данной области проходит N.subscapularis, выходящий из вырезки лопатки).

Послеоперационный период
Иммобилизация в течение 3-4 недель с последующей ранней функциональной нагрузкой.

Прогноз

Благоприятный прогноз при переломах тела лопатки или стабильных переломах шейки, длительный период восстановления при сложных переломах.