Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Перелом шейки бедренной кости

Эпидемиология

Эти повреждения относятся к внутрисуставным переломам и, в основном, встречаются у лиц пожилого и старческого возраста.
Средний возраст пострадавших с переломами шейки бедренной кости составляет 77 лет у женщин и 72 года у мужчин.
В 80% случаев страдают женщины, причём по истечению каждых 5-6 лет после 30-летнего возраста количество переломов шейки бедренной кости возрастает вдвое.
Случаи переломов шейки бедренной кости у молодых людей крайне редки и являются следствием высокоэнергетической травмы.
Факторы риска включают в себя женский пол, пожилой возраст, наличие остеопороза различной этиологии, ослабленное здоровье, табакокурение и злоупотребление алкоголем.
Суставная часть проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счёт сосудов вертельной области. Это обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения.
Сращение отломков происходит только за счёт эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в зоне перелома.

Механогенез повреждения

Низкоэнергетическая травма, характерна для лиц пожилого и старческого возраста:
- прямая – падение на зону большого вертела бедренной кости или форсированная наружная ротация нижней конечности, при которой происходит контакт остеопоротичной шейки с задним краем вертлужной впадины;
- непрямая – напряжение мышц, действующих через тазобедренный сустав, приводящее к перелому ослабленной остеопорозом шейки бедренной кости.
Высокоэнергетическая травма – дорожно-транспортное происшествие либо падение со значительной высоты, встречается как у молодых, так и у пожилых пациентов.
Стрессовые переломы в результате циклических нагрузок – такие переломы иногда встречаются у профессиональных атлетов, военнослужащих и артистов балета; в группе риска подобных повреждений находятся также пациенты с остеопорозом или остеопенией.

Клиническая картина

При переломе бедренной кости со смещением фрагментов опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется положительный симптом «прилипшей пятки» – больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах. При несвежем переломе, когда в результате действия мышц наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности.
При вколоченных переломах шейки бедренной кости больные жалуются на боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе и осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе могут быть сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком при вколоченном переломе шейки бедренной кости является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой на область колена).
У пожилых пациентов особое внимание следует уделять сбору информации и обследованию: была ли потеря сознания при падении, имелись ли ранее синкопальные эпизоды, боль в грудной клетке после падения, медицинский анамнез больного, наличие болей в области тазобедренного сустава до травмы (патологический перелом?), соматический статус пациента до и после травмы. Всё это имеет большое значение для определения оптимального способа дальнейшего лечения.
Необходимо исключить переломы нижней трети костей предплечья и проксимального отдела плечевой кости, так как они сопровождают переломы шейки бедренной кости в 10% случаев.

Рентгенологическое обследование

Диагностика проводится с использованием рентгенографии в двух проекциях – классической переднезадней и боковой. В связи с тем, что болевой синдром не позволяет уложить больного на бок для получения латеральной рентгенограммы, исследование пораженного тазобедренного сустава производится в положении пациента на спине, с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Рентгеновский луч направляется параллельно полу и перпендикулярно шейке бедренной кости (не диафизу), рис. 5.2.
Переднезадняя рентгенограмма в положении внутренней ротации может оказаться полезной для уточнения линии перелома шейки бедренной кости.
Для уточнения диагноза можно использовать также магнитный резонанс и сцинтиграфию.

Классификация

Принято выделять вальгусные (или абдукционные) переломы шейки бедренной кости, которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков.
В соответствии с анатомической локализацией:
- субкапитальные;
- трансцервикальные;
- базицервикальные.
Классификация Pauwels (рис. 5.3)
Базируется на определении угла между линией перелома шейки бедренной кости и горизонталью.
Тип I: 30°.
Тип II: 50°.
Тип III: 70°.
По мере увеличения угла, увеличивается срезывающее действие сил мышц, действующих через тазобедренный сустав, что ведет к большей нестабильности перелома.

Классификация Garden
Основана на степени вальгусного смещения отломков.
Тип I: неполный/вальгусный вколоченный.
Тип II: полный, без смещения (согласно переднезадней и боковой рентгенограммам).
Тип III: полный, с частичным смещением; линия излома проксимального фрагмента не совпадает с ориентацией вертлужной впадины.
Тип IV: с полным смещением отломков; линия излома проксимального фрагмента ориентирована параллельно вертлужной впадине.

Рисунок 5.4. Классификация Garden’а переломов шейки бедренной кости.

Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы шейки бедренной кости типа В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с небольшим смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с аддукцией (В2.2) и срезывающие переломы (В2.3). К переломам В3 относят субкапитальные переломы со смещением, имеющие наихудший прогноз.
31-В1 – субкапитальный абдукционный:
В1.1 – с выраженным вальгусным смещением более 15°;
В1.2 – с легким вальгусом менее 15°;
В1.3 – без вколачивания.
31-В2 – трансцервикальные аддукционные переломы:
В2.1 – у основания шейки (базицервикальный);
В2.2 – по середине шейки (чрезшеечный);
В2.3 – чрезшеечный, со сдвигом.
31-В3 – субкапитальные переломы со смещением:
В3.1 – лёгкий варус и наружная ротация;
В3.2 – умеренное смещение по длине и наружная ротация;
В3.3 – с выраженным смещением.

Лечение

Целью лечения является быстрая мобилизация больного и восстановление функции тазобедренного сустава, что достигается путём анатомического вправления фрагментов и стабильной внутренней фиксацией либо эндопротезированием тазобедренного сустава.
Консервативное лечение показано только больным, которые имеют очень высокий риск проведения операции, либо в случае минимально выраженных болей в тазобедренном суставе.
Длительное нахождение в положении лёжа у пожилых больных приводит к развитию осложнений в виде пролежней, застойных пневмоний, сердечно-лёгочной недостаточности.
Стрессовые переломы шейки бедренной кости
«Растягивающие» переломы (обнаруживаются по передней поверхности шейки при переднезадней рентгенографии в положении внутренней ротации) – имеется высокий риск смещения фрагментов, поэтому рекомендуется фиксация in situ с помощью спонгиозных стягивающих шурупов.
«Сдавливающие» переломы (проявляются в виде уплотнения костной ткани по внутреннему контуру шейки бедренной кости) – без дополнительной травмы риск смещения фрагментов минимальный, рекомендуется разгрузка с помощью костылей до исчезновения симптоматики.
Переломы шейки бедренной кости без смещения и вколоченные переломы
От 8% до 33% случаев таких переломов сопровождаются вторичным смещением отломков при отсутствии внутренней стабилизации.
Возникновение асептического некроза головки бедренной кости наблюдается в менее чем 10% случаев.
Показана фиксация in situ с помощью двух или трёх спонгиозных стягивающих шурупов, за исключением патологических переломов, наличия тяжёлого остеоартроза или ревматоидного артрита, болезни Педжета и других метаболических дисфункций, что требует эндопротезирования тазобедренного сустава.
Переломы шейки бедренной кости со смещением
Молодые пациенты с высокоэнергетическими повреждениями и нормальной костной тканью – ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией и капсулотомией.
Пожилые больные:
- с высокими функциональными требованиями и хорошей костной плотностью – ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава;
- низкая плотность костной ткани, сопутствующие хронические заболевания, сниженная функциональная активность – выбор между однополюсным и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава;
- низкие функциональные требования и плохое качество костной ткани – гемиартропластика с использованием однополюсного эндопротеза;
- тяжёлая сопутствующая патология, деменция, лежачие больные – безоперативное лечение с формированием ложного сустава на уровне перелома шейки бедренной кости.
Принципы оперативного лечения
Вправление перелома шейки бедренной кости должно быть произведено своевременно. Риск остеонекроза снижается с уменьшением времени проведения оперативного вмешательства, в то же время качество (анатомичность) вправления перелома является наиболее важным фактором для предупреждения несостоятельности внутренней фиксации и сращения перелома.
Техника вправления перелома шейки бедренной кости: сгибание, наружная ротация в тазобедренном суставе и аккуратная тяга по длине бедра для разобщения фрагментов, затем – медленное разгибание и внутренняя ротация для достижения вправления. Вправление фрагментов должно быть подтверждено рентгенологически с использованием двух проекций.
Рентгенологическое критерии адекватности вправления фрагментов шейки бедренной кости – вальгус или нормальный шеечно-диафизарный угол (фас), наличие антеторсии шейки бедренной кости без какого-либо заднего смещения по линии перелома (профиль).
Внутренняя фиксация
Наиболее общепринятой является фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами, которые должны обеспечивать компрессию на уровне перелома.
Обычно используется три параллельно проведенных шурупа. Большее число шурупов не обеспечивает дополнительной стабильности, но увеличивает риск пенетрации сустава. Шурупы должны быть проведены в виде треугольника, причём по одному шурупу необходимо провести в переднем и заднем отделах шейки бедренной кости.
Необходимо избегать проведения шурупов ниже большого вертела бедренной кости, так как это в дальнейшем повышает риск подвертельного перелома.
Также имеется возможность стабилизации переломов шейки бедренной кости при помощи угловой пластины 130°, однако эта методика является спорной.
Возможно использование динамического бедренного винта (DHS). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа.
При наличии остеопороза показано использование конструкции PFNA (интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом), которая в меньшей степени травмирует костную ткань в процессе фиксации фрагментов шейки бедренной кости, по сравнению с DHS.
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава:
- преимущества, в сравнении с открытым вправлением и внутренней фиксацией: позволяет быстрее начать нагрузку, исключает возможность несращения, остеонекроза, вторичного смещения отломков (от 20% до 30% процентов случаев внутренней фиксации требуют повторной операции, в связи с её несостоятельностью);
- недостатки – возникновение болей спустя 3-5 лет после имплантации вследствие дегенерации хрящевого покрова вертлужной впадины и риск протрузии вертлужной впадины у активных пациентов.
Показания для однополюсного эндопротезирования:
- переломы шейки бедренной кости со смещением у лиц старше 75 лет;
- патологические переломы шейки бедренной кости;
- выраженная сопутствующая патология;
- неврологический статус, включающий в себя деменцию, атаксию, гемиплегию, паркинсонизм.
Противопоказания:
- активный сепсис;
- молодые активные пациенты;
- предшествующие перелому шейки бедренной кости заболевания тазобедренного сустава (остеоартроз, ревматоидный полиартрит).
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в сравнении с однополюсным:
- преимущества – лучший функциональный результат со значительно большими сроками «выживания» эндопротезов, возможность использования при наличии патологических изменений вертлужной впадины;
- недостатками являются больший объём оперативного вмешательства с большей потерей крови, более дорогостоящие имплантаты, выше риск вывиха эндопротеза в послеоперационном периоде.

Осложнения

Развитие ложных суставов сопровождает 5% переломов шейки бедренной кости без смещения и 25% переломов шейки со смещением. Проявляется болью, ограничением движения в тазобедренном суставе, укорочением нижней конечности. Людям пожилого возраста в таких случаях показано эндопротезирование тазобедренного сустава; в молодом возрасте возможно использование костной пластики, корригирующих остеотомий бедренной кости.
Остеонекроз осложняет течение более 10% переломов шейки бедренной кости без смещения и более 27% переломов шейки со смещением фрагментов. В ранних стадиях у молодых пациентов показаны декомпрессирующие оперативные вмешательства с костной пластикой зоны асептического некроза, разгрузка с помощью костылей. У пожилых людей и при наличии деформации головки бедренной кости с вторичными артрозными изменениями у больных молодого возраста, показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Несостоятельность внутренней фиксации обычно происходит в результате остеопорозных изменений костной ткани либо проблем технического характера (недостаточная репозиция фрагментов, неадекватная установка имплантатов). Возможна попытка повторного открытого вправления и внутренней фиксации отломков либо эндопротезирование тазобедренного сустава.
Пенетрация тазобедренного сустава имплантатами в связи с коллапсом фрагментов шейки бедренной кости – удаление металлоконструкции и эндопротезирование тазобедренного сустава.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования