Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Переломы и повреждения мягких тканей. Классификация

Концепция

Первая редакция классификации переломов длинных трубчатых костей Мюллера была опубликована в 1987 г. В ней специалисту для установления ТИПА, ГРУППЫ и ПОДГРУППЫ перелома было необходимо в определенной последовательности ответить на ряд вопросов, выбирая один из трех возможных ответов в отношении каждого из сегментов кости. Впоследствии автор разработал бинарную концепцию, в которой каждому вопросу соответствовало два альтернативных ответа. Таким образом, при сохраняющейся, основанной на триаде, концепции, стало возможным точно подойти к одному из двух заключений: правильному диагнозу или пониманию необходимости дополнительной информации.
Концепция классификации Мюллера выходит за пределы простого буквенно-цифрового кодирования диагноза перелома. Ее ценность состоит также в возможности использования для сбора, хранения и воспроизведения данных. Отличием системы Мюллера является то, что перед специалистом стоит задача распознать, идентифицировать и описать повреждение кости.

Система буквенно-цифровых обозначений является руководством как для определения степени тяжести повреждения, так и для дельнейшего документирования его наблюдений. Кроме этого, система служит для описания перелома с точки зрения хирурга, что необходимо для принятия правильного тактического решения в свете структурированных данных, требуемых классификационным протоколом.

Принцип классификации

Переломы каждого сегмента кости, в соответствии с их морфологическими характеристиками, подразделяются на ТИПЫ, ГРУППЫ и ПОДГРУППЫ.

Какой тип?.. Какая группа?.. Какая подгруппа?..

Эти три вопроса и три (два в бинарной системе) возможных ответа на каждый из них являются ключевым моментом классификации.
Классификация переломов организована в порядке увеличения тяжести, согласно морфологической сложности, трудности лечения и прогноза. Зеленый, оранжевый и красный цвета, а также затемнение стрелок, показывают увеличивающуюся тяжесть повреждения. А1 означает самый простой перелом с наилучшим прогнозом и С3 наиболее сложный перелом с наихудшим прогнозом. Когда перелом отнесен к одной из групп, можно установить его тяжесть и, таким образом, определить тактику лечения. Подгруппы представляют три характерные разновидности перелома в пределах группы.

Кодирование диагноза

Чтобы определить код перелома, необходимо знать его локализацию и морфологию.

Локализация: обозначается двумя цифрами, обозначающими кость (первая цифра) и сегмент (вторая цифра)

Каждая кость или группа костей обозначается цифрой от 1 до 8: плечо (1), лучевая/локтевая кости (2), бедренная кость (3), большеберцовая/малоберцовая кости (4), позвоночник (5), таз (6), кисть (7), стопа (8).

Все остальные кости классифицируются под цифрой 9: надколенник (91.1), ключица (91.2), лопатка (91.3), нижняя челюсть (92), кости лица и черепа (93).

Какая кость?
1 – плечевая.
2 – лучевая/локтевая.
3 – бедренная.
4 – больше-/малоберцовая.

Какой сегмент?
1 – проксимальный.
2 – диафизарный.
3 – дистальный.
4 – маллеолярный.

Проксимальный и дистальный сегменты длинных трубчатых костей определяются квадратом, стороны которого имеют длину равную наиболее широкой части эпифиза.
Исключение: переломы проксимального сегмента плечевой кости (11), проксимального сегмента бедренной кости (31) и переломы лодыжек (44).
Перед отнесением перелома к определенному сегменту следует сначала определить его центр. В случае простого перелома, центр его очевиден. При клиновидных переломах центром является наиболее широкая часть клина. При сложных переломах центр может быть определен только после репозиции.
Любой перелом, сопровождающийся смещением суставного компонента, является внутрисуставным переломом. Если перелом сопровождается только распространением линии перелома до сустава без смещения, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от того, где расположен его центр.
Буквенно-цифровой формат кодирования был адаптирован для использования с вычислительной техникой. Ключом для расшифровки классификации переломов служит точное их описание. Каждая кость пронумерована, в свою очередь, все длинные трубчатые кости подразделяются на три сегмента каждая.

Три типа обозначены буквами А, В и С. Каждый тип подразделяется на
3 группы: А1, А2, А3/В1, В2, В3/С1, С2, С3. Таким образом, получается 9 групп.
Каждая группа, в свою очередь, подразделяется на 3 подгруппы, обозначенные номерами .1, .2, .3. Таким образом, для каждого сегмента существует 27 подгрупп.

Морфология

Все переломы делятся на простые и оскольчатые (мультифрагментарные).
Простые: термин используется для характеристики простого кругового нарушения целостности диафиза/метафиза кости или нарушения целостности суставной поверхности. Простые переломы диафиза или метафиза бывают спиралевидные (винтообразные), косые или поперечные.
Оскольчатые: термин используется для характеристики любого перелома с одним или более полностью изолированными промежуточными фрагментами. В диафизарных и метафизарных сегментах выделяют клиновидный и сложный переломы.

Термины клиновидный и сложный используются только для диафизарных и метафизарных переломов.
- Клиновидный: перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции сохраняется контакт между основными отломками.
Спиралевидный или сгибательный клин может быть интактным или фрагментированным.
- Сложный: перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между основными проксимальным и дистальным отломками. Сложные переломы бывают спиралевидными, сегментированными или неправильными.

Термин «раздробленный» является неточным и не должен использоваться.
- Вколоченный: стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором один из отломков внедряется в другой.

Специальные определения для проксимального и дистального сегментов:
Переломы проксимального и дистального сегментов подразделяются на внесуставные и внутрисуставныe.
Внесуставные переломы: не вовлекают суставную поверхность, несмотря на то, что могут быть интракапсулярными. Они включают апофизарные и метафизарные переломы. Внутриуставные переломы вовлекают суставную поверхность. Они делятся на частичные и полные.
Частичный внутрисуставной перелом: вовлекает только часть суставной поверхности, тогда как оставшаяся часть поверхности остается связанной с диафизом.

Типы частичных суставных переломов:
- чистое расщепление – перелом в результате действия срезающей силы, при котором направление линии перелома обычно продольное;
- чистое вдавление – суставной перелом, при котором возникает вдавление суставной поверхности без расщепления. Вдавление может быть центральным или периферическим;
- расщепление-вдавление – сочетание расщепления и вдавления, при котором фрагменты сустава обычно разделяются;
- оскольчатое вдавление – перелом, при котором часть сустава вдавливается, и фрагменты полностью отделены друг от друга;
- полный внутрисуставной перелом – суставная поверхность полностью отделяется от диафиза. Тяжесть этих переломов зависит от того, являются ли суставной и метафизарный компоненты простыми или оскольчатыми.

Система кодирования

Буквенно-цифровой код диагноза

Формулировки подписей в иллюстрациях следует читать в порядке буквенно-цифрового кода.

Пример: 32-В2.1

3- бедренная кость

2 - диафиз

В - клиновидный

2 - сгибательный

1 - подвертельный перелом

Сущность

Мюллер придает особое значение пониманию сущности перелома. Это тот атрибут, который определяет особое значение перелома и позволяет отнести его только к одному определенному типу. После этого наступает процесс выражения в словесной форме того, что хирург понимает под основными характеристиками перелома, какие задачи перелом ставит перед ним, какую тактику следует избрать и какой исход следует ожидать при соответствующем лечении. Врач ортопед-травматолог должен выразить словами то, что он видит на рентгенограммах. Это является отправным пунктом на пути к верифицированию диагноза.
Подробные классификации переломов сегментов плеча, предплечья, бедра, голени смотри в приложении.

Общие положения лечения диафизарных переломов

· На уровне диафиза длинных костей анатомичное вправление всех фрагментов перелома НЕ является обязательным для восстановления нормальных функциональных характеристик поврежденного сегмента.
Исключение: диафизы лучевой и локтевой костей. Являясь составляющими сложного суставного комплекса, включающего проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы, переломы на этих уровнях требуют анатомичного вправления для восстановления функции.
· Результатом репозиции и лечения должны быть нормальные осевые взаимоотношения смежных суставов, т.к. это является одной из основных предпосылок восстановления функции.
· Тип перелома и выраженность смещения фрагментов являются надежными прогностическими факторами, характеризующими тяжесть повреждения мягких тканей.
· Компартмент-синдром должен приравниваться по тяжести к повреждению магистрального сосуда.
· Наличие повреждения магистральных сосудов является главным фактором при выработке плана лечения.
· Рентгенограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях, должны включать смежные суставы.
· Анализ механизма повреждения позволяет охарактеризовать количество энергии, поглощенной в момент травмы.
· Состояние мягких тканей в зоне перелома определяет тактику лечения, а структурно-функциональное состояние костной ткани, в значительной степени, определяет технику фиксации.
· Наличие двух и более диафизарных переломов на разных сегментах одной конечности следует считать показанием для выполенния остеосинтеза всех этих переломов.

· Абсолютные показания к оперативному лечению переломов:
- спасение жизни пострадавшего (предпочтительна стабилизация фрагментов аппаратами внеочаговой фиксации),
- спасение жизнеспособности поврежденной конечности.

· Относительные показания к оперативному лечению переломов:
- невозможность добиться вправления или удержать фрагменты перелома во вправленном положении консервативными методами лечения.

· Консервативное лечение закрытых переломов:
- практически исключает развитие гнойных осложнений;
- требует минимального количества оборудования;
- подразумевает постоянный динамический контроль;
- характеризуется более высоким риском сращения с остаточной деформацией и укорочением сегмента.

· Оперативное лечение:
- предоперационное планирование имеет ключевое значение;
- не следует начинать операцию до тех пор, пока не будет в наличии всего необходимого оборудования и персонала;
- при открытых переломах, требующих выполнения в последующем кожной пластики, аппарат внеочаговой фиксации необходимо располагать так, чтобы он не препятствовал расположению лоскута;
- срок выполнения оперативного вмешательства определяется состоянием мягких тканей, необходимостью транспортировки и активизации больного, наличием всего необходимого оборудования;
- главным фактором, определяющим сроки мобилизации пациента и поврежденного сегмента, а так же величину функциональной нагрузки, является оценка хирургом стабильности выполненного остеосинтеза; тип перелома и техника фиксации должны рассматриваться взаимосвязано;
- реабилитация, имеющая целью и восстановление функции мышц, должна начинаться как можно раньше, а продолжаться до полного восстановления функции поврежденной конечности;
- движения в суставах следует начинать, как только позволит послеоперационный болевой синдром, при этом длительные пассивные движения необходимо обязательно сочетать с активными;
- функциональное нагружение оперированного сегмента с дозированной нагрузкой на зону перелома является наилучшим стимулом репаративного остеогенеза;

Общие положения лечения внутрисуставных переломов

Шатцкер (Schatzker) в 1987 году сформулировал постулаты, которые до сих пор являются актуальными при лечении внутрисуставных переломов:
- Иммобилизация сустава при интраартикулярных переломах приводит его к тугоподвижности.
- Иммобилизапция сустава при интраартикулярных переломах, в лечении которых применена открытая репозиция и погружная фиксация, приводит к еще большей тугоподвижности.
- Вдавленные суставные фрагменты, которые не вправляются при выполнении манипуляции или тракции, являются импактированными и их репозиция закрытым путем невозможна.
- Дефекты суставной поверхности, обусловленные вдавлением фрагментов, приводят к развитию нестабильности; самопроизвольное заполнение дефектов и восстановление стабильности с течением времени невозможно.
- Для восстановления конгруэнтности сустава обязательны анатомичное вправление и создание абсолютной стабильности внутрисуставных фрагментов, что является лучшей профилактикой посттравматических артрозов.
- Для профилактики вторичного смещения необходимо произвести заполнение костным трансплантатом метафизарных дефектов.
- Для профилактики тугоподвижности/контрактуры сустава, создания оптимальных условий для заживления суставной поверхности сустава и восстановления его функции критически важны ранние движения. Это требует стабильной внутренней фиксации.

На современном этапе развития ортопедии и травматологии в лечении внутрисуставных повреждений необходимо учитывать следующие параметры:
- Механизм повреждения:
    - непрямой «сгибательный» механизм травмы обычно приводит к частично внутрисуставному перелому;
    - прямой механизм травмы, при котором на сустав действуют прямые осевые нагрузки, приводит к возникновению раздавливания или «взрывного» повреждения компонентов сустава, обусловливая полностью внутрисуставной перелом;
    - знание механизма травмы помогает предвидеть тяжесть повреждения мягкотканных структур.
- Сопутствующие повреждения сосудисто-нервных образований часто отмечаются при переломовывихах.
- При наличии значительной фрагментации и/или деформации в зоне перелома более информативными будут снимки, сделанные при незначительной тракции по оси поврежденной конечности, что может потребовать присутствия доктора.
- Вдавленные внутрисуставные фрагменты требуют вправления оперативным путем.
- Невосстановленные осевые взаимоотношения в суставе значительно ускоряют развитие дегенеративных изменений в суставе.
- Репарация суставного хряща у взрослых пострадавших зависит от правильности реконструкции, жесткости фиксации и наличия ранних движений в суставе.
- Перед выполнением оперативного вмешательства должен быть выработан план лечения и детальный план самого вмешательства, что служит средством как образования, так и контроля качества.
- Время выполнения любого оперативного вмешательства определяется состоянием мягких тканей в зоне перелома и предполагаемого операционного доступа; быстрому спаданию отека может способствовать временное мостовидное шинирование поврежденной зоны аппаратом внеочаговой фиксации на базе стержней, при этом чрескостные фиксаторы проводятся вдали от зоны переломы и операционного доступа.
- Все вдавленные костнохрящевые фрагменты должны быть подняты из метафизарной кости и фиксированы во вправленном положении.
- Костные дефекты, которые образуются после вправления костнохрящевых фрагментов, должны быть заполнены губчатым или кортикально-губчатым аутотранплантатом (возможно также использовать различные заменители костной ткани), как для создания ранней опоры суставной поверхности или стимуляции структурного восстановления поврежденного метафиза.
- Восстановление суставной поверхности обязательно проконтролировать во время операции через артротомию или артроскопически, а стояние костных фрагментов – используя интраоперационный рентгенконтроль.
- На уровне метафиза воссоздание правильной анатомической оси важнее, чем анатомичное вправление костных фрагментов.
- Фиксация метадиафизарной зоны опорной конструкцией может быть осуществлено пластиной или аппаратом внеочаговой фиксации (например, гибридной конструкции).
- Внутрисуставные переломы в области коленного сустава в 20-30% случаев сопровождаются повреждениями связок. Восстановление повреждений собственно крестовидных связок допустимо отложить ввиду риска развития контрактуры сустава при их первичном восстановлении. Повреждение медиальной коллатеральной связки зачастую не требует восстановления, но предполагает использование шины и ранние движения. Отрывные повреждения зон прикрепления коллатеральных или крестовидных связок нуждаются в фиксации при выполнении операции по поводу самого внутрисуставного перелома. Существует мнение, что если восстановление связок не приведет к значительному улучшению стабильности сустава и, следовательно, не будет способствовать ранней послеоперационной мобилизации, то такое восстановление может быть отложено.
- При ушивании операционной раны и натяжение кожи недопустимо, т.к. оно способствует развитию кожного некроза и расхождению краев раны.

Послеоперационный период:
    - несмотря на важность ранних движений для восстановления хряща и связок, если хирургу не удалось добиться адекватной стабильности фиксации фрагментов, послеоперационную иммобилизацию следует продолжать до появления первых признаков консолидации на рентгенограммах;
    - частый рентгенконтроль дает возможность раннего выявления потери коррекции и расшатывания фиксатора, что позволяет внести своевременную коррекцию в лечение;
    - изометрические напряжения мышц начинаются на следующий день после операции;
    - ограниченная осевая нагрузка (до 10-15 кг) обычно хорошо переносима.

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных костей каплана-марковой
Римские цифры означают размеры раны: I – рана размером до 1,5 см; II – от 2 до 9 см; III от 10 см и более. Буквы означают вид – тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А – ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах, возникающих от разрыва или лопания; Б – повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего, это ушибленные или рваные раны; В – тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования