Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Травматолог. Ортопед

Справочник травматолога

Повреждения Galeazzi (Галеацци)

Эпидемиология

Причина повреждения – обычно высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин и спортсменов. Повреждение Galeazzi (см. рис. 2.111) относительно редкое, составляет 3-6% от всех повреждений предплечья.

Механогенез повреждения

Особенностью повреждения костей предплечья является тот факт, что перелом одной из костей ведёт к её укорочению, с возможностью вывиха другой в проксимальном или дистальном радиоульнарном сочленении (Monteggia (Монтеджа), и Galeazzi (Галеацци). Локтевая кость имеет более прямую ось, вокруг которой осуществляет просупинационные движения более изогнутая лучевая кость. Локтевая и лучевая кость на всём протяжении соединены межкостной мембраной, которая в средней части предплечья достигает ширины до 3,5 см. Повреждение этой мембраны ведёт к ослаблению стабильности предплечья на 71%.
Повреждение Galeazzi характеризуется переломом диафиза лучевой кости в средней трети или нижней трети, с обязательным повреждением дистального радиоульнарного сочленения. Стабильность дистального радиоульнарного сочленения обеспечивает тыльная и ладонная раиоульнарная связки и триангулярный фиброзный комплекс.
Выделяют четыре деформирующие силы, приводящие к вторичному смещению отломков при консервативном лечении:
1. Собственный вес кисти – ведёт к формированию дорсального тыльного угла смещения перелома и подвывиху головки локтевой кости в дистальном радиоульнарном сочленении.
2. Действие квадратного пронатора – сокращение мышцы пронирует дистальный фрагмент вместе с проксимальным и способствует ладонному смещению дистального отломка лучевой кости.
3. Действие плечелучевой мышцы – сокращение мышцы приводит к смещению и укорочению лучевой кости.
4. Действие разгибателя и абдуктора первого пальца – расслабление и укорочение лучевой боковой связки, что способствует смещению в повязке, несмотря на иммобилизацию кисти и её локтевой девиации.
Повреждение Galeazzi может быть результатом прямой травмы лучезапястного сустава воздействующего, как правило, с тыльно-латеральной поверхности, а также падения на вытянутую кисть в положении пронации предплечья. Обратный Galeazzi является результатом падения на вытянутую кисть в положении супинации предплечья. Перелом диафиза лучевой кости может быть результатом прямого и непрямого механизма травмы, такого, как падение на вытянутую верхнюю конечность с упором на кисть. Для того, чтобы произошел перелом проксимальной трети лучевой кости, который хорошо прикрыт в этом отделе мышцами разгибателей, необходим повреждающий фактор большой интенсивности. Кроме того, анатомическое положение лучевой кости в функциональном плане более важно, по сравнению с локтевой костью.

Диагностика

Повреждение Галеацци может также сочетаться с переломом обеих костей предплечья. Это повреждение должно быть обязательно распознано, так как требует только открытой репозиции.

Клинические признаки

Боль, отёк, напряжение мягких тканей на стороне повреждения. Движения в локтевом суставе ограничены, болезненны, так же ограничена ротация предплечья. Это может указывать на вывих головки лучевой кости. При повреждении Galeazzi отмечается выраженный болевой синдром на уровне лучезапястного сустава или по срединной поверхности предплечья. Повреждения нервов очень редки.

Физикальное обследование
Оценка пульса на локтевой и лучевой артерии, оценка функции лучевого, локтевого и срединного нервов. Мучительная упорная нарастающая боль, усиление напряжения мягких тканей предплечья или боль, возникающая при вытяжении за пальцы кисти, указывает на развитие компартмент-синдрома (необходимо немедленно провести фасциотомию).
Обратный Galeazzi (Галеацци) – повреждение, характеризующееся переломом локтевой кости в нижней трети диафиза, с обязательным повреждением дистального радиоульнарного сочленения.

Рентгенологическое обследование
При повреждении предплечья проводится рентгенография в боковой и передне-задней проекциях, с обязательным захватом лучезапястного и локтевого суставов. При этом головка лучевой кости должна быть ориентирована по отношению к головчатому возвышению плечевой кости во всех проекциях. На профильных ренгенограммах линии, проведенные по касательной кпереди и кзади от головки лучевой кости, окружают головочку плечевой кости. При необходимости выполняется косая проекция, если имеются подозрения на вывих головки лучевой кости (рис. 2.75).
Рентгенологические признаки повреждения дистального радиоульнарного сочленения:
· перелом основания шиловидного отростка локтевой кости,
· расширение дистального радиоульнарного соединения на передне-задней проекции,
· подвывих локтевой кости на боковой проекции,
· укорочение лучевой кости более 5 мм.

Лечение

Консервативное лечение противопоказано.
Показана только открытая репозиция перелома лучевой кости.
Основные принципы: открытая репозиция перелома лучевой кости всегда ведёт к самопроизвольному устранению вывиха дистального отдела локтевой кости. Стабильность вправления головки локтевой кости оценивается мануально при выполнении ротационных движений предплечья. Анатомическое восстановление лучевой кости всегда ведёт к вправлению вывиха головки локтевой кости.

Доступ
Передний доступ Henry (рис. 2.109) проходит между сухожилием лучевого сгибателя кисти и сухожилием плечелучевой мышцы, традиционным образом выделяется место перелома, пластина устанавливается на плоскую волярную поверхность лучевой кости. Так как повреждение дистального радиоульнарного сочленения приводит к тыльной нестабильности, тыльная капсулотомия может быть использована как дополнительный доступ к радиоульнарному сочленению, если сохраняется остаточное смещение после стабилизации лучевой кости. При нестабильности радиоульнарного сочленения производится его фиксация спицами Киршнера. Если после вправления перелома лучевой кости сохраняется стабильность радиоульнарного сочленения, достаточно фиксации повязкой, при нестабильном вправлении головки локтевой кости, осуществляется фиксация обеих костей предплечья спицами Киршнера проксимальнее радиоульнарного сочленения, в положении достигаемого вправления. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией. Фиксация спицами осуществляется 3-6 недель, затем они могут быть удалены. Открытое вправление вывиха головки локтевой кости с восстановлением повреждённых связок проводится очень редко.
Доступ, в зависимости от локализации повреждения лучевой кости:
1. При повреждении средней трети лучевой кости используется ладонный или передний доступ Henry: при этом предплечье должно быть пронировано, что позволяет четко определить границу мышцы пронатора (рис. 2.100).
2. При повреждении в дистальном отделе лучевой кости: ладонный или передний доступ Henry (предплечье в положении пронации). Проходит по латеральной границе лучевой кости между длинным сгибателем большого пальца и квадратным пронатором. После этого предплечье опять супинируют
(рис. 2.109).
3. В проксимальном отделе – тыльно-боковой доступ Thompson’а (рис. 2.101). Начинается по передней поверхности латерального надмыщелка плеча, продолжается по вооброжаемой линии проекции шиловидного отростка лучевой кости. По мере продвижения вглубь, доступ идет между коротким лучевым разгибателем кисти, который отводится в локтевую сторону, и общим разгибателем пальцев, который отодвигается в локтевую сторону. Далее располагается проксимальный супинатор и длинная мышца, отводящая 1 палец кисти. Под супинатором располагается задний межмышечный нерв, который необходимо выделить и защитить. Предплечье должно быть полностью супинировано, чтобы защитить задний межмышечный нерв. Пластина располагается под супинатором.
4. Обязательно использовать отдельные доступы к лучевой и локтевой костям.

Выбор фиксатора
Динамическая компрессирующая пластина (3,5 мм). Этапы вмешательства: открытая репозиция перелома и внутренняя фиксация фрагментов.
Преимущества использования пластины:
- Позволяет восстановить длину лучевой кости и предотвратить вывих головки локтевой кости в лучезапястном суставе.
- Восстановление ротационных движений.
- Восстановление изгиба лучевой кости, что необходимо для осуществления ротационных движений предплечья.
Использование аппаратов внешней фиксации

Показания:
- открытые переломы, где после проведения дебридмента, осуществляется открытая репозиция и стабилизация,
- открытые переломы с первичными дефектами кожи и обширной контаминацией.
Жёсткий (ригидный) интрамедулярный блокирующий стержень – более стабильный, чем эластичный, и имеет определённые показания: сегментарный перелом (наличие значительного промежуточного фрагмента), патологический перелом. При отсутствии уверенности в стабильной фиксации, необходима фиксация спицами дистального и проксимального радиоульнарного сочленений и задняя гипсовая шина в раннем послеоперационном периоде.
Простые переломы должны быть фиксированы с использованием принципа абсолютной стабильности.

Осложнения
· Ложный сустав, развитие которого часто связано с инфекцией или нарушением техники хирургического лечения. Это редкое осложнение при стабильной фиксации, лечение предполагает использование АВФ.
· Консолидация фрагментов с неустраненным смещением – следствие неанатомической репозиции перелома лучевой кости с неадекватным восстановлением ротационных взаимоотношений, следствием чего является потеря супинационных и пронационных движений, причиняющих выраженную боль и ограничение функции кисти. Это требует обязательной повторной остеотомии или укорочения дистального отдела локтевой кости в случае, если укорочение лучевой кости проявляется клинически.
· Компартмент-синдром.
· Сосудисто-неврологические: часто отмечаются повреждения лучевого и/или срединного нервов, особенно при вправлении. Если нет восстановления функции повреждённого нерва в течение 3 месяцев, показано проведение невролиза. Сосудисто-неврологические осложнения, в подавляющем большинстве случаев, имеют ятрогенную природу. Повреждается поверхностная ветвь лучевого нерва, располагающегося под плечелучевой мышцей, особенно при использовании переднего лучевого доступа. Задний межкостный нерв повреждается при использовании проксимального лучевого доступа. Необходима ревизия нервов при отсутствии восстановления их функции в течение 3 месяцев.
· Радиоульнарный синостоз в 3-9,4% случаев. Риск развития: при переломе обеих костей предплечья на одном уровне, закрытом повреждении головки, позднем хирургическом лечении, спустя более 2 недель после травмы, использовании одного доступа к двум костям, пенетрации межкостной мембраны стрежнями, костным фрагментом или хирургическим инструментом, раздробленных повреждениях, инфекциях.
· Рецидивы вывихов локтевой кости являются результатом неправильной репозиции, что подчёркивает важность анатомического восстановления перелома лучевой кости, которое обеспечивает адекватное восстановление и биомеханическую функцию дистального радиоульнарного сочленения.

Реабилитация
1. При стабильном радиоульнарном сочленении рекомендуются ранние движения в пальцах кисти и локтевом суставе.
2. При признаках нестабильности в дистальном радиоульнарном сочленении показана фиксация его спицами Киршнера, в противном случае – использование длинной тыльной гипсовой шиной до 3-4 недель.

Прогноз при адекватном оперативном вмешательстве, выполненном в ранние сроки, благоприятен.

Лечение, согласно рекомендациям АО/ASIF
А 1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина, нейтральная пластина и промежуточный винт.
А 1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина.
А 1.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Монтеджа, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
А 2.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина и промежуточный винт.
А 2.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, компрессирующая пластина.
А 2.3 – использование АВФ, компрессирующие пластины при повреждении Галеацци, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
А 3 – наружная фиксация АВФ обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 1.1 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем с блокированием, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 1.2 – повязка, наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем, компрессирующая пластина.
В 1.3 – наружная фиксация, компрессирующая пластина.
В 2.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина, нейтральная пластина и промежуточный винт, мостовидная пластина.
В 2.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация гибким стержнем интрамедуллярным, жёстким стержнем, компрессирующая пластина, мостовидная пластина.
В 2.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем с блокированием, компрессирующая пластина.
В 3.1 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем с блокированием обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 3.2 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей с блокированием, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.
В 3.3 – наружная фиксация АВФ, внутренняя фиксация интрамедуллярным жёстким стержнем обеих костей, компрессирующая пластина, нейтрализующая пластина и промежуточный винт.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
International Trauma Life Support. Догоспитальная помощь при травмах
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования