Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Характеристика вимог до протоколу ведення хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Серозна стадія

6.1. Модель клінічного випадку: гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Серозна стадія.

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Серозна стадія.
Код за МКХ-10: N10

6.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.
Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія.

6.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:
- пацієнти з гострим пієлонефритом;
- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

6.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики.

6.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору, а також огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеїнурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми) та наявність конкрементів.

6.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування: не проводиться, всі хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару (хірургічне відділення ЦРБ із залученням уролога, спеціалізовані урологічні відділення).

6.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики.

6.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики:
- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та оглядом його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;
- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);
- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;
- креатинін сироватки крові;
- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми) та наявність конкрементів;
- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;
- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирки. На екскреторних урограмах може спостерігатися деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії функція нирки відсутня;
- цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший – діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

6.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

6.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги.
Лікування гострого серозного пієлонефриту, у більшості випадків, консервативне. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.
Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III покоління або амінопеніцилінами). Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі дещо обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. Доказана ефективність оральної терапії у випадках неускладненого гострого пієлонефриту. Більш важкі хворі з гострим неускладненим пієлонефритом, які не можуть приймати антибіотик орально, отримують парентерально фторхінолони, цефалоспорини, амінопеніциліни або аміноглікозиди. Після отримання результатів антибіотикограми терапію коригують згідно її результатів.
При покращенні загального стану хворий може бути переведений на оральний прийом одного з вищенаведених препаратів для завершення 2-3-тижневого курсу терапії.
Із фторхінолонів ефективні норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу або ципрофлоксацин пролонгованої дії 1,0 г 1 раз на добу, левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу.
Високоактивним антибіотиком щодо більшості збудників пієлонефриту є фурамаг (0,05 г 3 рази на добу перорально), який призначається як другий антибактеріальний препарат у гострому періоді захворювання, або у вигляді монотерапії після вщухання гострих проявів пієлонефрита згідно даних антибіотикограми сечі.
Широко використовують цефалоспорини: цефтриаксон 1,0 г 1-2 рази на добу, цефотаксим 1,0 г 2 рази на добу, цефтазідім 1,0 г 2 рази на добу та цефоперазон 1,0 г 2-3 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу або 1,0 г 2 рази на добу.
Необхідність застосування амінопеніцилінів та цефалоспоринів набуває актуальності у випадках резистентності мікробного чинника запалення до фторхінолонів та в ситуаціях, коли останні протипоказані (наприклад, вагітність, період лактації, пубертатний період).
ГП є показанням для призначення антибіотиків протягом щонайменше 2-3 тижнів. При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитись у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.
При обструктивному пієлонефриті відсутність протягом доби ефекту від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі являється показанням для термінового оперативного втручання (видалення каменів, нефростомія, пошук вогнищ нагноєння та їх дренування).
При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем, як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.
У деяких випадках (частіше у хворих на цукровий діабет або з обструкцією сечоводів) розвивається емфізематозний пієлонефрит. Газ, що утворився, інфільтрує сполучну тканину нирки, а потім, у результаті прориву через нирковий синус, газова інфільтрація розповсюджується на навколониркову клітковину. Процес буває переважно однобічним і характеризується важким перебігом з порушенням функції нирок та інтоксикацією.
Алгоритми діагностики та лікування емфізематозного пієлонефриту аналогічні вищенаведеним. Діагноз ставиться за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень, що вказують на наявність газу в ділянці нирки або навколониркової клітковини та суттєве збільшення нирки за рахунок потовщення паренхіми.
Методом вибору в лікуванні емфізематозного пієлонефриту повинна бути консервативна терапія. Застосовують моно- або комбіновану терапію високими дозами антибіотиків широкого спектра дії, з введенням їх переважно парентерально. При відсутності ефективності консервативного лікування виконують оперативне втручання з декапсуляцією нирки, дренуванням заочеревинного простору, при необхідності – нефростомією.
Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових розчинів, сечогінних препаратів (фурасемід), препаратів, збільшуючих нирковий кровоток (еуфілін, пентоксифілін, курантил).
Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію, ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез простагландинів.

6.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:
- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;
- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування екстраренальних інфекційно-запальних вогнищ;
- показане санаторно-курортне лікування;
- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі 1 раз на 6 місяців, УЗД нирок – за потребою, але не менше 1 разу на рік.

6.1.11. Вимоги з догляду за пацієнтом і допоміжні процедури.
Спеціальних вимог немає.

6.1.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.
Див. додаток № 1.

6.1.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
Додаткової інформації немає.

6.1.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:
- при переході серозної стадії ГП в гнійну формується нова діагностична концепція (за схемою гострого гнійного пієлонефриту);
- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим) захворюванням.

6.1.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

6.1.16. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования