Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Вимоги до протоколу ведення хворих з обструкцією шийки сечового міхура

1. Модель клінічного випадку.
У стандарт лікування можуть бути включені хворі з обструкцією шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій.
Обструкція шийки сечового міхура характеризується порушенням сечовипускання, що зумовлено рубцево-склеротичними змінами в слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура. У більшості випадків ця патологія протікає з дизуричною симптоматикою. Загальний стан пацієнтів залежить від глибини патологічного процесу в сечових шляхах та наявності ускладнень й супутніх захворювань. Основні скарги: полакіурія, странгурія, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, больові прояви внизу живота. Активізація сечової інфекції зумовлює інфекційно-запальні процеси з підвищенням температури тіла, лихоманкою, болісним сечовипусканням.

Об’єктивні методи дослідження визначають зниження максимального урофлоуметричного індексу (< 15 мл/хв), наявність залишкової сечі (> 20,0 мл), збільшення об’єму сечового міхура, можливо дивертикуло- камене- та пухлиноутворення в останньому, ектазія верхніх сечових шляхів не визначається. Лабораторні аналізи крові, як правило, без патологічних змін. Аналізи сечі можуть свідчити про транзиторну або постійну лейкоцитурію. Хворіють як чоловіки, так і жінки. Первинний характер захворювання відзначається частіше у дітей. У дорослому віці, як правило, зустрічається вторинна обструкція шийки сечового міхура, яка пов’язана із запальними процесами та есенціальними причинами, що зумовлюють рубцево-склеротичні зміни в шийці сечового міхура. Патогномонічних клінічних проявів обструкції шийки сечового міхура не існує.

Діагностика

Анамнестичні дані та фізикальні методи обстеження можуть спрямувати діагностичні пошуки лікаря на вивчення уродинаміки хворого. До основних методів діагностики слід віднести урофлуометричні ультразвукові та рентген-радіологічні методи дослідження. Результати лабораторних методів дослідження є допоміжними.

Вивчення уродинаміки нижніх сечових шляхів починають з урофлуометрії та визначення кількості залишкової сечі. Оцінка максимальної швидкості потоку сечі та об’єму залишкової сечі дозволяє визначити ступінь порушення сечовипускання.
Після урофлуометричних досліджень хворому виконується сонографія, яка передбачає вивчення анатомічних особливостей сечового міхура, передміхурової залози, верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вона дозволяє визначити фізіологічну ємність сечового міхура, його вміст, наявність вогнищевих змін у стінці (дивертикули, пухлини), розміри нирки, її порожнинної системи, товщину паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу артеріальної резистентності.
Рентгенологічне обстеження починають з висхідної та мікційної уретроцистографії з визначенням кількості сечі після сечовипускання. Патогномонічними симптомами обструкції шийки сечового міхура є:
• контрастована рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;
• не відзначається подовження простатичної частини уретри (у чоловіків);
• високе розташування шийки міхура відносно лонних кісток тазу;
• на висхідній уретроцистограмі – розширення сечівника дистальніше рівня обструкції;
• симптом «фонтанування»;
• на мікційній уретроцистограмі – проходження контрастованої рідини у вигляді тонкої цівки по всьому сечовипускному каналу, що зумовлене низьким статичним тиском у сечівнику під час мікції;
• спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки;
• наявність залишкової сечі > 50,0 мл.

Якщо за даними сонографії визначена ектазія верхніх сечових шляхів, при відсутності протипоказань рекомендована урографія, яка займає провідне місце в оцінці анатомо-функціонального стану сечових шляхів. Вона передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії. На знімках визначаються тіні, схожі на конкременти сечових шляхів, секреторна функція нирок, евакуаторна спроможність верхніх сечових шляхів, наявність чи відсутність їх ектазії.
Дані лабораторних методів обстеження, як правило, знаходяться в межах норми. В аналізах сечі можливо спостерігати транзиторну або постійну лейкоцитурію. Гематурія визначається пухлино- та каменеутворенням.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись у стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.
Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).
Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Обстеження:
- урофлуометрія;
- кількісна оцінка залишкової сечі;
- УЗД сечових шляхів;
- висхідна і мікційна уретроцистограма;
- оглядова урографія;
- екскреторна урографія (діурезна урографія);
- загальний аналіз сечі;
- аналіз сечі по Нечипоренко;
- загальний аналіз крові;
- рівень креатиніну плазми крові.

Лікування – оперативне. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечового міхура, верхніх сечових шляхів та наявності активного інфекційно-запального процесу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.
Обстеження:
- радіоізотопна ренографія;
- динамічна нефросцинтіграфія;
- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;
- комп’ютерна томографія малого тазу;
- цистоскопія.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.
Наявність дизуричних скарг, лейкоцитурії, хворим проводиться фізикальне обстеження, урофлуометрія, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, нирок, визначення кількості залишкової сечі, загально-клінічні лабораторні аналізи сечі та крові. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. У випадку непідтвердження діагнозу «Обструкція шийки сечового міхура» виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.
При встановленні діагнозу «Обструкція шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах» хворому рекомендується за згоди оперативне втручання з приводу основного захворювання, метою якого є відновлення сечовипускання (алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді (рис. 1)).

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності міхурово-сечівникового сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та при необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік та щорічно в подальшому.
Можливі ускладнення:
- рецидування інфравезикальної обструкції;
- інфікування сечових шляхів;
- нагноєння післяопераційної рани;
- сечова нориця;
- пневмонія;
- тромбоемболія легеневої артерії;
- порушення мозкового кровообігу;
- порушення коронарного кровообігу та інші.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.
Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування інфравезикальної обструкції або погіршення уродинаміки у верхніх сечових шляхах – пропонується проведення повторного оперативного лікування.
Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, сечових шляхів.
Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування обструкції шийки сечового міхура.
Відмінні – відсутність прогресування інфравезикальної обструкції, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.
Добрі – мінімальні дизуричні прояви, в сечі – транзиторна лейкоцитурія, яка коригується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. У динамічному спостереженні відзначається стабілізація патологічного процесу, покращення уродинамічних показників. Працездатність збережена.
Задовільні – періодично відзначаються дизуричні прояви, транзиторна лейкоцитурія, яка коригується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. При незворотних змінах у сечових шляхах, які спостерігались до оперативного лікування, негативної динаміки не спостерігається. Накопичувальна та сечовидільна функція нижніх сечових сечових шляхів збережена.
Незадовільні – дизуричні прояви, які значно погіршують якість життя хворого, прогресуюча активізація інфекційно-запального процесу в сечових шляхах, що не коригується консервативними методами лікування. Погіршення уродинаміки, що супроводжується зниженням секреторно-видільної функції сечових шляхів та паренхіми нирки. Працездатність знижена або втрачена.
Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці «незадовільні». Випадки невдалих повторних оперативних втручань або ускладнення, які призводять до втрати накопичувально-евакуаторної функції нижніх сечових шляхів, прогресування уретерогідронефрозу.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.
Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не відзначається.

9. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому.
У разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.
Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продуктів харчування та напоїв, які спричиняють венозний застій в органах малого тазу (терпени, прянощі, алкогольні напої та інші).

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.
Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м. Трускавець, м. Моршин) з подальшою оцінкою стану здоров’я.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги «Обструкція шийки сечового міхура»
Пацієнт______________________________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)
отримав роз’яснення з приводу діагностики, перебігу та лікування обструкції шийки сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення основного захворювання, мету проведення хірургічного лікування.
Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги «Обструкція шийки сечового міхура».
Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що невиконання ним рекомендацій лікаря може призвести до ускладнень.
Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.
Пацієнт мав нагоду поставити будь-які питання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги «Обструкція шийки сечового міхура», і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________(Прізвище, ім’я, по батькові)

«____»__________________ 20__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги «Обструкція шийки сечового міхура», про що підписався власноручно ______________________________________, що засвідчують присутні при бесіді
(підпис пацієнта)
__________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)
__________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

«____»__________________ 20__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.
1. Етіологія обструкції шийки сечового міхура – вроджене або набуте захворювання, зумовлене прогресуючим рубцево-склеротичним процесом у слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура, що викликає порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах. Причини цього захворювання не відомі, але дослідники вважають, що провідними чинниками можуть бути: елементи дизембріогенезу сечових шляхів, хронічні запальні процеси в шийці сечового міхура, передміхурової залози, травма міхурово-сечівникового сегменту та його гіпоксія.
2. Прогресування обструкції шийки сечового міхура призводить до поступового погіршення накопичувально-евакуаторної функції нижніх сечових шляхів, аж до повної її втрати; порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхів та функції нирки.
3. При встановленому діагнозі «Обструкція шийки сечового міхура» лікувальна тактика полягає у хірургічному відновленні акту сечовипускання.
4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: гостра затримка сечі, вторинні нейрогенні зміни в сечовому міхурі, прогресування ретенційних змін у верхніх сечових шляхах, ниркової недостатності, уросепсису.
5. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування та прогресування інфравезикальної обструкції, активізація гострих запальних процесів в органах сечостатевої системи, нагноєння післяопераційної рани, ретенційні зміни у верхніх сечових шляхах, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу.
Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації у фахових виданнях науково обґрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

15. Вартісні характеристики протоколу.
Вартісні характеристики визначаються згідно вимог нормативних документів.

Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования