Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Медицинские справочники серии «Библиотека «Здоровье Украины» Контакт Карта сайта
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Уролог

Діючі протоколи надання медичної допомоги

Протокол надання медичної допомоги хворими на міхурово-вагінальну норицю

МКХ-10: N82.0

Вступ

Розробники протоколу:

О.Ф.Возіанов, Академік АН та  АМН України, доктор мед. наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)216-6731.

Е.О.Стаховський, доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ,вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)219-3976.

П.С.Вукалович, кандидат мед. наук,  старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

О.А.Войленко, кандидат мед. наук,  молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

В.А.Котов, кандидат мед. наук,  старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а. Тел: (044)213-8564.

Л.І.Немирович, кандидат біол. наук, керівник ГНМІ, літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9 а.

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень жінок, що страждають на міхурово-вагінальну норицю.

Завдання розробки і впровадження протоколу:
• Введення сучасної системи діагностики міхурово-вагінальної нориці з урахуванням її локалізації та ступеня порушення евакуаторної функції сечового міхура і нирок.
• Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору оперативного доступу, оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування.
• Підвищення якості життя хворих на міхурово-вагінальну норицю.
• Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-вагінальну норицю залежно від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-вагінальну норицю: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Міхурово-вагінальна нориця – вроджене або набуте захворювання (ускладнення), що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною.
Міхурово-вагінальна нориця буває двох видів: а) уроджена; б) набута, яка є ускладненням акушерських операцій чи патологічних пологів, гінекологічних втручань, травматичних ушкоджень, променевих уражень та ін.

Етіологія і патогенез

Причини виникнення міхурово-вагінальних нориць численні, але майже завжди пов’язані з недостатністю кровообігу тканин. Уроджені сечостатеві нориці спостерігаються дуже рідко. Найчастіше вони виникають внаслідок ускладнених пологів, акушерських операцій, абортів, операцій на органах тазу, статевих органах, а також у зв’язку з проростанням пухлин гінекологічних органів у сечовий міхур, радіаційним пошкодженням стінки сечового міхура при променевій терапії з приводу пухлин органів малого тазу тощо. Спричинити утворення сечостатевих нориць можуть і запальні процеси у сечовому міхурі, матці при прориванні абсцесів у сечовий міхур. Нориці можуть виникати при перфорації стінки сечового міхура при гангренозному циститі, тривалому перебуванні сторонніх тіл у піхві чи сечовому міхурі, великих конкрементів у сечовому міхурі.
Ускладнення у вигляді розвитку міхурово-вагінальних нориць виникають і через технічні недоліки при проведенні інструментальних досліджень, літотрипсії, внутрішньоміхуровій біопсії, а також внаслідок грубої катетеризації сечівника у жінок, комбінованих травм тазових кісток, сечових органів, кишок.

Міхурово-вагінальні нориці у 97% пов’язані з травмами під час пологів, акушерських та гінекологічних операцій. Згідно із статистикою, 85% сечостатевих нориць виникають після гінекологічних операцій, 11% – після пологів, 4% – після опромінення.
Появі нориць внаслідок акушерських операцій сприяють вторинна слабкість пологової діяльності, анатомічно та функціонально вузький таз. У таких випадках пологи без акушерського втручання тривають від 2 до 8 діб і більше. Нерідко вони відбуваються при ранньому відходженні вод і наповненому сечовому міхурі, що значною мірою сприяє утворенню нориць.

У патогенезі нориць, які розвиваються під час затяжних пологів, основну роль відіграють трофічні порушення, тривала ішемія стінки сечового міхура, зумовлена стисканням м’яких тканин між головкою плоду і лобковими кістками.
Міхурово-вагінальні нориці з однаковою частотою виявляються при перших і повторних пологах. При повторних пологах ризик утворення нориць підвищується при наявності запальної або рубцевої деформації тканин полового каналу і клітковини, що оточує сечові органи.
Нориці виникають не одразу після пологів, а через 1-3 тижні або пізніше. Це залежить від ступеня ішемії і розмірів пошкодженої ділянки сечового міхура та швидкості секвестрації некротизованої тканини.

При гінекологічних операціях міхурово-вагінальні нориці утворюються частіше, ніж при акушерських. Співвідношення між ними становить 9 до 1, причому у разі вагінальних втручань пошкодження сечового міхура спостерігається частіше, ніж при абдомінальних.
Висока частота пошкоджень сечового міхура під час хірургічних втручань на жіночих статевих органах пояснюється не лише анатомічними зв’язками піхви, шийки матки і сечового міхура, але й змінами у стінці сечового міхура при різних гінекологічних захворюваннях та змінами його розташування. Так, пухлини матки порушують відтік із сечового міхура, стискаючи його на рівні міжсечовідної зв’язки або вище. Хронічна затримка сечі може бути спричинена розвитком цистоцеле через виражену ретрофлексію матки, що має пухлинний вузол. У цих випадках стінка сечового міхура стає тонкою. Хронічний цистит, який часто супроводжує патологію матки та її придатків, зумовлює порушення відтоку сечі та склероз стінки сечового міхура.

Клінічна класифікація міхурово-вагінальної нориці до теперішнього часу не затверджена.

Клінічна картина та перебіг міхурово-вагінальної нориці

Основним симптомом сечостатевої нориці є мимовільне виділення сечі, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці.
Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах уся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі в певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу.
Має значення й локалізація нориці. У разі розташування її біля верхівки сечового міхура хворі утримують сечу у вертикальному положенні тіла, при локалізації її в шийці сечового міхура – в горизонтальному. При порушенні трофіки стінки сечового міхура нетримання сечі спостерігається пізніше. У період між первинною травмою і закінченням формування нориці у більшості випадків виявляються продромальні симптоми: часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія. Вони тривають доти, доки остаточно не сформується нориця і з піхви не почне мимовільно виділятися сеча. Лише при норицях, які виникають на тлі специфічного запалення сечових і статевих органів, ці симптоми можуть спостерігатися протягом кількох місяців. У таких хворих під час цистоскопії визначаються характерні для туберкульозу зміни слизової оболонки сечового міхура або виявляються виразки у ділянці дна сечового міхура з фіброзним та некротичним нальотом.

У хворих з великими норицями завжди бувають тяжкі запальні зміни сечового міхура, піхви, зовнішніх статевих органів. Внаслідок хронічного подразнення інфікованою сечею у багатьох жінок виявляються мацерація і навіть гнійне запалення внутрішніх поверхонь стегон.
У зоні нориць нерідко накопичуються солі і з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’язу, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно- або двосторонній уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках.

Діагностика

Діагноз, у більшості випадків, встановлюють під час піхвового дослідження й огляду піхви у дзеркалах. Проте лише комплексне дослідження, яке включає клініко-лабораторні та рентгенологічні методи, дозволяє отримати достовірні відомості щодо топографії нориці, локальних змін в її ділянці та стану сечостатевої системи, що потрібно для визначення оптимальної схеми лікування.
Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Форми їх різні: кругла, овальна, півмісяцева, зигзагоподібна тощо. Розмір варіює від найменшого до величезного, аж до руйнування сечівника та міхурово-піхвової перетинки з випинанням слизової оболонки сечового міхура. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання.
При бімануальному піхвовому дослідженні визначають рухомість, ригідність, болючість стінок піхви й сечового міхура. Якщо у піхві немає запального процесу і вона не склерозована, розпізнати міхурово-піхвові нориці нескладно. У більшості випадків вони локалізуються на передній стінці піхви або її кукси по середній лінії або поблизу неї. При масивних дефектах слизова оболонка сечового міхура випинається в піхву. Інколи по краю нориці виявляється один або два отвори сечоводів.
Після екстирпації матки нориці майже завжди містяться в куксі піхви, за лобковою дугою, і виявити їх під час піхвового дослідження не завжди вдається.
До найпростіших і найпоширеніших методів діагностики належить уведення в сечовий міхур забарвлених розчинів з подальшим спостереженням за їх надходженням через норицю у піхву.
Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву.
З метою виявлення точкової нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон, який у разі наявності нориці забарвлюється.
Для підтвердження діагнозу деякі автори рекомендують застосовувати анте- і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук.
Певну інформацію дають і ендоскопічні методи дослідження. При достатньому наповнені сечового міхура під час цистоскопії вдається визначити розміри нориці, її розташування, відношення до отворів сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, а також оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, виконати хромоцистоскопію. Проте виконання цього дослідження вимагає певного досвіду.
Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметру, застосовують різні способи тампонади піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). Цистоскопію вдається виконати навіть при норицях, які локалізуються в шийці сечового міхура, і повному руйнуванні сечівника. Певних труднощів завдає виявлення точкових нориць. Деформація і рубцеві зміни дна сечового міхура, близьке розташування нориці до отвору сечоводу, супутній цистит утруднюють виявлення отвору при цистоскопії. У таких випадках цистоскопію треба виконувати при одночасному наповненні піхви повітрям під тиском. Отвір нориці виявляється за бульбашками повітря, яке надходить у сечовий міхур.
Відомості щодо топографії нориць, а також стану і місткості сечового міхура, наявності міхурово-сечовідних рефлюксів і втягнення у процес прилеглих органів можна одержати за допомогою вагінографії. Цінність цього методу зростає при неможливості ендоскопічного дослідження (мікроцистис, непрохідність сечівника тощо). Дослідження здійснюють за допомогою двоканального катетера, влаштованого за принципом катетера-балона Фолея, але більшого розміру.
У піхву вводять гумовий балон і заповнюють його ізотонічним розчином натрію хлориду чи газом. Хвора набуває положення за Тренделенбургом, після чого за допомогою катетера вводять у сечовий міхур від 100 до 250 мл 20-30% рентгенконтрастного розчину, який проникає через норицю в органи, втягнуті у патологічний процес.
Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія.
Цистоскоп вводять у спеціальний отвір у катетері Померанцева-Фолея. Сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою розчином метиленового синього, і в піхву вводять цистоскоп у катетері Фолея. Ізотонічним розчином натрію хлориду чи повітрям наповнюють балон катетера, який щільно прилягає до стінок піхви і перешкоджає витіканню з неї рідини. При натискуванні над лобком під час вагіноскопії можна виявити у піхві забарвлену рідину, що свідчить про наявність нориці і дозволяє встановити її локалізацію.
Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна робити висновок за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження треба включити визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви і (при можливості) сечі з сечового міхура.
Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Дослідження розпочинають з реографії чи сканування та інфузійної урографії. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.
Екскреторна урографія і сцинтиграфія відіграють важливу роль не лише при визначенні тактики лікування, а й при обстеженні хворих у період реабілітації та диспансерного спостереження після операції.
Надзвичайно важливим та інформативним методом діагностики є динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія, яка дозволяє навіть в амбулаторних умовах виявити норицю, провести диференціальну діагностику міхурово- і сечовідно-піхвових нориць, а також одержати відомості щодо функціонального і морфологічного стану нирок і верхніх сечових шляхів.

Лікування

У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються самостійно. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5%. Тому основним методом лікування хворих є оперативний.
Для закриття сечостатевих нориць (фістулопластики) використовують три основних методи – черезміхуровий, черезпіхвовий, черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів.
Незалежно від того, який метод закриття нориці, передусім треба ліквідувати джерела запалення у сечостатевій системі. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі і визначити їх чутливість до антибіотиків; 2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві і зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 4-6 місяців. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації, рекомендовані строки можуть бути змінені.
При норицях, зумовлених впливом опромінення та хімічних речовин, операцію треба проводити не раніше як через 1 рік. Нориці, що утворюються при пухлинах, оперативній корекції не підлягають.
Основними етапами закриття сечостатевої нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки піхви від стінки сечового міхура).
Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і піхви не збігалися.
Для усунення нориць із втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія.
При наявності двох (або більше) міхурово-піхвових нориць, розташованих в одній площині та на одному рівні, містки між ними, які не перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, розтинають. Після поновлення чи розщеплення країв цих нориць утворюється ніби одна нориця, яку ушивають. Містки, які перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, зберігають. Після цього нориці ушивають, захоплюючи у шви й містки. У таких випадках доцільна інтерпозиція ділянки очеревини між розрізненими краями стінки міхура й піхви.
При фістулорафії, яка виконується будь-яким доступом, важко виділити стінку піхви від стінки сечового міхура у ділянці нориці. Ця маніпуляція тим складніша, чим більш виражений у зоні нориці рубцевий процес.
Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора набуває на операційному столі гінекологічного положення. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) чи бічну перинеотомію.
Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять овальний розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають. При накладанні швів вкол і викол голки роблять так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію його в сечовий міхур. Потім накладають другий ярус швів і рану передньої стінки піхви зашивають.
Закриття сечостатевої нориці позаочеревинним (черезміхуровим) доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім чи дугоподібним розрізом між контрольними (провізорними) лігатурами розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці.
В обидва сечоводи вводять індивідуально підібрані трубки – катетери. При глибоко розташованих норицях для наближення дна сечового міхура іноді вдаються до тампування піхви перед операцією. Можна мобілізувати краї нориці за допомогою кетгутових петель: один ряд петель (кількість їх залежить від розмірів нориці) накладають на піхвовий край нориці, другий – відступивши 1 см від нього, на стінку сечового міхура. При протягуванні за петлі край нориці зміщується вгору. Спеціальним скальпелем (зігнутим під кутом) відділяють стінку сечового міхура від піхви на глибину 1-1,5 см. За допомогою гумового катетера перший ряд петель, накладений на піхвовий край нориці та зібраний у пучок, виводять через піхву назовні й підтягують. При цьому стінка піхви у ділянці нориці утворює поперечну складку. На ранову поверхню піхви (з боку сечового міхура) накладають кетгутові шви.
Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренують постійним катетером. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб.
У складних випадках при рецидивних міхурово-вагінальних норицях, які не підлягають зашиванню з метою підвищення якості життя хворих, можливе проведення трансректальної деривації сечі.

Прогноз

При своєчасно і технічно правильно виконаній операції повністю одужують 80-97% хворих.
Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає у підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-вагінальною норицею та забезпеченні її доступності.

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Справочники Полезное Информация

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Сайт для врачей и медработников
Условия использования